Hp医学基础知识和治疗

1、Hp医学基础知识和治疗一 Hp概述 Hp流行病学 Hp医学基础 Hp诊断 Hp根除治疗Hp概述 Hp由1982 澳大利亚学者沃伦(Robin Warren)和马歇尔(Barry Marshall)首次发现。发现其与胃炎和胃溃疡等疾病有密切联系。 马歇尔（Marshall）沃伦（Warren）Hp发现历程表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌通过发现Hp，使胃溃疡从原先的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病 2005年诺贝尔生理学或医学奖获得者Hp发现历程 幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的

2、细菌。革兰氏染色阴性, 为微需氧菌。Hp生理学及生物学特征 Hp生理学及生物学特征 根据Hp是否表达细胞毒素相关抗原A (CagA)和空泡毒素A(VacA)， 把Hp 分为型菌株(CagA+，VacA+)和II型菌株(CagA-，VacA-)。氨云炎症Hp生理学及生物学特征 幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。 1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 (WHO/IARC) 将幽门螺杆菌定为类致癌原 Hp生理学及生物学特征 Hp 的流行病学 Hp 的流行病学 Hp发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供

3、应有较密切的关系 全球约有近半数人口感染Hp 。 我国自然人群的Hp感染率为40%90% (平均59%),最低为广东(42%),最高为西藏(90%) 。全球幽门螺旋杆菌感染的发生率西 欧30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非 洲70-90%澳大利亚 20% 发达国家Hp感染率低 不发达国家Hp感染率高HP的传播途径 “口-口”传播“粪-口”传播 “胃-口”传播 医源性传染传播 讲究个人卫生 常洗手 勤刷牙 勿食被污染的食品 实行分餐制等等如何预防Hp Hp的基础研究 Hp致病机理Hp感染的病理学过程 Hp 通过与胃上皮细胞表面的特异性糖脂受体

4、结合而粘附于胃粘膜表面，释放CagA和VacA等毒素损伤胃黏膜 另外Hp粘附引起机体的免疫反应，产生强烈的炎症反应，最终导致上皮细胞损伤萎缩和化生，引起胃肠道相关疾病。Hp与病变部位关系Hp 主要分布于幽门窦部、胃粘膜粘液层下及胃小凹或浅层腺管内Hp与酸相关性疾病Hp与酸相关性疾病 所有的Hp感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的Hp感染者会发展成消化性溃疡 Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.Hp与酸相关性疾病Hp与胃炎关系

5、概述 慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变 Hp感染后引起胃黏膜的炎症反应，导致胃黏膜充血、水肿，甚至出血、糜烂。 慢性胃炎在我国发病率达60%，95%以上慢性胃炎患者都有Hp感染Hp与胃炎关系机制 Hp通过某种途径进入胃后，与上皮细胞的特异性受体结合, 促进其粘附 另外Hp 可分泌趋化因子, 引起白细胞侵润，导致胃粘膜构成损害 Hp 在胃粘膜可促进多种炎症介质的产生或增多,加剧炎症反应 某些Hp 菌株具有空泡毒素,可导致上皮细胞的空泡损害,促进胃粘膜炎症形成Hp与消化性溃疡关系 发病率为10.3-32.5%，南方北方，农村城市。其中十二指肠溃疡多发生于青年人,胃溃疡多发于老年人,

6、两者发病率为4-5:1.一般认为十二指肠溃疡不会癌变，而胃溃疡则可能癌变（癌变率为618）。 临床症状主要表现为局限性、缓慢性和节律性腹部疼痛，多局限于上腹部。 80-90%的胃溃疡患者和90-100%的十二指肠患者有Hp感染 Hp阳性者，溃疡一年复发率58%，Hp阴性者仅为2.6%Hp与消化性溃疡关系 幽门螺旋杆菌对胃黏膜主要靶点： 黏膜的上皮细胞 固有膜的血管内皮细胞 蛋白酶裂解胃黏膜糖蛋白 磷酸脂酶 破坏上皮细胞脂质膜 Hp 白细胞三烯利于胃酸直接接触胃粘膜 血小板激活因子毛细血管血栓形成 趋化炎细胞的因子加重炎症损伤利于胃酸进入 尿素酶趋化游离氨生成 趋化中性粒细胞 释放髓过氧化物酶次

7、氯酸 分泌损伤胃黏膜Hp与胃溃疡形成关系一氯化氨Hp与消化性溃疡关系 漏屋假说 胃泌素联系学说Hp与GERD关系GERD主要是食管下端括约肌(LES) 不适当迟缓或经常处于松弛状态，并有反流物引起食管粘膜损害，食管对反流物清除功能削弱等因素所致GERD在我国的发病率为%，低于欧美14-15%的发病率。在我国有25%的GERD患者有HP感染目前就Hp感染在GERD中作用一直存在争议 ，有学者认为Hp在GERD中其保护因素，也有学者认为幽门螺旋杆菌与GERD无相关性 Hp与胃MALT淋巴瘤 胃MALT(Mucosa-associated lymphoid tissue)淋巴瘤是以Hp相关慢性胃淋巴

8、组织增生为背景发生的肿瘤。 胃MALT淋巴瘤中Hp感染率达85100% 有大量的动物实验以及体外实验，证实了Hp可以导致胃MALT淋巴瘤的发生。Hp与胃癌关系 我国胃癌患者每年死亡约36万人 , 占癌症死亡率的25%58.99% 的胃癌患者有Hp感染，但是只有1%的Hp感染者最后发展为胃癌Hp感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌Hp与胃癌关系 正常轻度中度重度单个核细胞萎缩化生Hp与其他疾病的研究 Hp与血液系统、呼吸系统、心脑血管系统和自身免疫系统等疾病都有直接或间接联系 白杨,王继德,张亚力等. 幽门螺杆菌感染与胃肠外疾病的关系. 广东省消化年会, 2008 Hp感染的诊断 Hp

9、的诊断侵入性检测方法 非侵入性检测方法 快速尿素酶试验(RUT) 13C或14C尿素呼气试验(UBT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 15尿氨排泄试验 胃黏膜组织切片染色镜检 粪便Hp抗原检测 细菌培养 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因检测方法 基因芯片和蛋白芯片检测 免疫检测尿素酶 Hp的诊断诊断方法的优缺点 Hp感染诊断标准细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者Hp感染根除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4

10、周后进行：13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者Hp根除的治疗 Hp根除的适应症Hp的治疗药物 制酸药类 抑酸药类 胃粘膜保护类 抗菌药 Hp疫苗制酸类 此类药物主要是以中和体内胃酸为手段，减少胃酸为目的。 碳酸氢钠片、铝镁加混悬液等。 体内胃酸过多，容易伤害胃粘膜。因此，可以通过中和过多胃酸，达到保护胃粘膜目的，从而起到治疗胃病的作用。 胃粘膜保护类 此类药物主要是以药物附着在胃粘膜，将胃内液体与胃粘膜隔离，从而起到保护胃粘膜的作用，达到治疗胃病的目的。 主要药物：枸橼酸铋胶囊、胶体酒石酸铋胶囊等。胃粘膜保护类药物通过营

11、造适当环境，依靠患者胃体自身的修复功能治疗疾病。 抗菌药类 临床上主要使用的抗生素有克拉霉素、甲硝唑/替硝唑、阿莫西林、莫西沙星、四环素和呋喃唑酮通常抗生素在酸性环境（PH70%克拉霉素的耐药率20%阿莫西林的耐药率为2.7%2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果Hp疫苗 2009年4月获国家新药证书 第三军医大学邹全明教授研究团队 预防幽门螺杆菌感染的保护率大于72.1% Hp治疗疗程 3天：7天：10天：14天 ： Hp 根除率90% 疗程短 不良反应少 溃疡愈合快 依从性好 不易产生耐药性 价格低廉 理想的治疗方案我

12、国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示Hp根除治疗方案 鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率

13、高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案； 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程根除Hp方案 单一用药 Hp的根除率为0-20% 二联疗法 铋剂+抗生素或PPI+抗生素组合 Hp 平均根除率为50 %80 % PPI三联疗法（一线治疗） Hp根除率达68-100% ，由于克拉霉素和甲硝唑耐药，疗效不断下降。 应对措施： 使用新的抗生素：左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、利福布丁 延长疗程，由7天延长到10天或14天 采用序贯疗法当甲硝唑耐药率40% PPI（标准剂量.bid）+ 甲硝唑

14、（400mg. bid）+克拉霉素（500mg. bid）/阿莫西林（1000mg. bid） *7天/10天/14天当克拉霉素耐药率15-20% PPI（标准剂量.bid）+克拉霉素（500mg. bid）+甲硝唑（400mg. bid）/阿莫西林（1000mg. bid） *7天/10天/14天 对甲硝唑和克拉霉素耐药 PPI（标准剂量.bid）+呋喃唑酮（）+阿莫西林（） *7天 PPI（标准剂量.bid）+左氧氟沙星（200mg.bid 或）+阿莫西林（） *7天/10天 PPI三联疗法（一线治疗） 含铋剂三联疗法 RBC三联法 HP根除率为66-98%。 HP根除率相当于或优于传统P

15、PI三联。单独铋剂（枸橼酸铋或胶态铋）三联 Hp根除率为50 %-70 % 。耐药时根除率下降副作用发生频率高, 病人耐受性差 疗效稍逊于PPI三联疗法四联疗法 标准的铋三联基础上加上PPI Hp根除率为% 弊病： 服用药片数量大 给药频率高 不良反应发生率高 一线方案 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 克拉霉素（500mg. bid）+阿莫西林（） *7天/10天/14天 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 克拉霉素（500mg. bid）+甲硝唑（400mg. bid）/呋喃唑酮（） *7天/10天/14天。 二线方案 PPI（标准剂量.b

16、id）+ 铋剂(220mg.bid)+ 甲硝唑（400mg. bid）+四环素（）/四环素（） *7天/10天/14天。 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 呋喃唑酮（）+四环素（）/四环素（） *7天/10天/14天 PPI（标准剂量.bid）+ 铋剂(220mg.bid)+ 呋喃唑酮（）+阿莫西林（） *7天/10天/14天 四联疗法 序贯疗法 前5天：PPI+阿莫西林 后5天：PPI+克拉霉素+替硝唑 Hp根除率达93.74%，优于7天或10天标准三联法 序贯疗法传统三联疗法抗生素种类3种2种根除疗程10天7-10天Hp根除治疗方案初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程个体化治疗对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 Hp根除失败原因（1） Hp菌