2013年三级医院等级评审经验介绍会

1、2013 年潍坊市医院等级评审药事管理部分经验介绍三级医院评审即将开始。今日参加三级医院评审经验介绍会，卫生局副，人民医院潘宝安副院长分别致辞，刚刚通过三级医院评审的山东齐鲁医院药学部中国医院评审员)青岛医学院附属医院药学部等级评审国家级主任、第三医院药学部分别作了重要，并介绍了三级医院迎接评审中的宝贵经验，内容十分丰富令与会者受益匪浅，会议由潍坊市人民医院药学部策划药业、卫材中国提供支持。与会包括潍坊市各医院药学及部分护理。以下是各位的发言：一、青岛医学院附属医院药学部2013 年 4 月 26 日通过三级医院复审：经过 7 个月的精心准备。2012 年 10 月-2012 年 12 月，3

2、 个月的艰难准备，然后是 4 个月的实战阶段。主要步骤如下：1、复审准备 2012.10条款解读 2012.112、3、科室评审位置2012.12 各制度修订完成4、药事管理 2013.1 培训全面展开：全体职工背诵制度，上知下达、全知全会、按要求做；2013.2 开会、学习；2013.3模拟评审阶段，请按实际要求模拟检查，对不合格的科室、个人全院通报批评、医院督导整顿；随时问、交叉问：临床药学、；临床随时查；2013.4评审冲刺阶段，哪个条款，如何做、如何准备，问。5、注意事项药学部评审要点：1、制度修订2、培训3、质量与安全管理（围绕条款自查）4、督导临床科室药品管理情况（代管药三）5、检

3、查（完善院级体系）6、运用管理工具实行持续改进（评审员的话：基本都能通过，分数高低问题。）例如：发错药原因、人物、时间差错率下降7、整理支撑材料与自查台账，没条款都有迎评资料盒，每条款 A、B、C 三级有资料夹8、迎查自评到什么程度、如何改进、如何达标PDCA 循环理论Plando check actionplando check action .通过质量管理、计划、制度的制定及组织实现的过程，实现药物质量和安全的持续改进。计划：不要过高，可操作性、有人执行：将计划分解到每个人检查：总结执行情况的结果，有效行动：对总结结果的处理：成功经验、失败教训三级评审标准设置：第一第六章48 条条目CBA

4、CBA甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%结果判定：A 优秀B 良好C 及格D 不合格E 不适用A 有分析有改进B 有有结果C 有效执行 有机制D 只有制度重点检查项目：1、3.5 特殊药品的管理 提高安全2、4.15 药事和药物使用管理与持续改进3、4.11.3 中药房与中药煎药室管理要求4、不良反应5、药品制度6、抗菌药物（4、5、6 为条款，不允许出现 D 级；29 条条款：D 小于 3项，A 不小于 6 项；最条款 6 项：全面 C 级，A 不少于 2 项）现场评审检查方法：系统追踪：1 选择医院运行中高风险的流程与功能项目2 所涉及标准

5、条款与数据进行追踪检查举例说明：1 麻醉处方医师培训授予麻醉处方权限记录题目现场药房药库管理经销商资质、安剖回收、药物数量帐物相符检查2 选择特定评价住院出院全过程服务质量、诊疗规范、临床路径、费用、账物3 患者药房发药药师用药交待药事组：检查员对条款进行检查：信息点：肿瘤科：品管理普外科：肠外营养科：呼吸科：抗菌药物重症医学科：血液科：肾内科：透析药品代管检查文件：药学部、副、组成是否合理每年 4 次会议、工作制度、功能、责任、制度、条款、签到、议题特殊管理药品：抗菌药品、高危药品、易药品、血液药品、肿瘤药品、激素开会协调：1/3 制度流程、标识、使用以上药品采购、调剂2/3其临床合理应用举

6、例：10%氯化钾注射液用 5ml,剩余的 5ml 如何处理？访谈：医护（药事、突发事件、处理）；药学：问发药：停电、失火、冰箱如何处理评价要点：药库药物、冷藏、温湿度、温湿度计的校正、校验、摆放是否合理38处方点评：激素、抗肿瘤药、场内外营养液类药品目前无制度、无标准，摸索管理特殊药品管理：药学部门护理：管理目标、标识药品制度：积极、严重，内容：时间、药品、没吃完的药品的、层层：让有安全感处方点评与合理用药：访谈占 75%，应知应会的、药师、护师、问调剂：四查十对查临床药师：去问：临床药师、查房时间、对临床药师工作的评价优先使用基本药物的制度；基本药物目录要求医师知晓大的突发事件：医院与公司签

7、订协议，公司准备充足的药品随时供应，保证医院应对突发事件的药品供应药害事件分级据人数分为一、二、 三级，每级处理的程序临床药师的治疗团队：专职的、5 名全职的临床药师，至少从事四个专业药品管理、采购：不定期 30%，A、B 较多，A 条款必查制度：要求相关全部知晓制度修订：规章制度汇编成书，要求全部背过、做到位。修订工作表：临床药师手册、血药浓度登记、患者教育登记、临床药师会诊、患者入院会诊表药品调剂 10 项、临床科 5 项表格：药事管理、质量与安全、特殊药品检查、药品调剂、临床药学、支撑材料资料盒 100 多个、本 15 个制度修订：结构实际、反复修订访谈时知晓率高，制度可行、与实际工作相

8、符、易记表格：实用性：自查时表格支撑材料准备：按条款内容准备培训：院科两级强化培训：骨干进行重点培养，每天提前 30 分钟上班早会学习培训、闭卷，结果全院医院有内审员：奖金很高以资鼓励质控部门：班组、科级、医院共三级，多级检查汇总反馈。超说明书用药、我院没有的药品严格程序，满意度：医、护、患药事管理相关工作小组：7 个，组长：院长1 药事管理与药物治疗学小组2 抗菌药物管理小组3 基本药物管理与合理使用小组4 特殊管理药品小组5 不良反应监测小组6 处方点评小组7 临床药师培训工作小组抗菌药物管理：准备检查前半年资料，检查数据、发现问题、使用规范（一类切口）、加大信息力度（换系统时临床药师最好

9、靠上：DDD核算）、责任状、DDD 、使用率特殊药品管理：5 类：警示药学部与护理部联合，药品全院三：目录、顺序、位置回收、急救药品代管处方点评中门诊处方、医嘱的超说明书用药，重点药物的检测网A 级 严重不良反应，申请，中有B 级口头告知，病例中有青医附属医院：14 个科 51 种超说明使用的药品，都有申请。重点药物点评：品、医用毒性药品、抗肿瘤药、糖皮质激素、血液制品（白蛋白）、肠外营养液点评问题，基本药物不良反应：检测员，临床药师：培训、工作制度临床科室的药物监测内容：抗菌药物、基本药物、（处方登记）、抗肿瘤、激素的三级管理：医生也没有标准迎评登记盒、盒，全院，每一款分 A、B、C 三级，

10、共三个档案盒.山东大学齐鲁医院药学部 （医院等级评审 wen zhou）该院建于 1890 年，齐鲁医院；1917 年，更名省立二院，1957 年，山东医学院附属医院，1985 年，山东医学附属医院，2000 年 10月，更名山东大学齐鲁医院。床位 3200 张医院分级与评审开始,根据：医院规模、技术、管理服务质量水平。1989-1998 年，17708 所医院，评出三级医院 558 家、二级医院3100 家、一级医院 14050 家2007 年，出台标准细则，2008 年评价指导，2011 年标准，2012年底、细则总分 1000 分：部级6 名、15 级省级：听取汇报、查阅资料、访谈、现场

11、追踪、统计分析。执业管理 200、质量安全 600、（药事质量、质量与改进、安全、服务、绩效知情服务 100、效率与效益 100 分。追踪检查 以为个案、系统连贯性国际 JCI（jocommisernational）认证，多角度、度评价，系统追踪环环相扣，以为，准备 1-1.5 年材料院长做正确的事，把事情做正确！医院评审三级六等：一、二、三级，甲、已两等2012.12.4 青岛2013.1.4-2013.4.16 评审 6 所医院2012.12.27-2012.12.29 东营胜利油田现场模拟评审每次评审 7 个评审员、77 个学员，12 个评审员，综合管理 5 人，医院管理 5 人、护理管

12、理 2 人，每个医院 2.5 天药事管理：4.15 ，77 节，15 节，8 方面、6 条逐条仔细阅读对照自我评估法律：中民药品管理法：品和规章：抗菌药物：处方、特殊级抗菌药物、抗菌药物购用管理、不良反应（记在当中）突发事件、患者安全药品三级管理：药库、药房、病区（专人管理，上锁）查点：问护士，品，丢了怎么办？谁？怎么报？督导检查总结反馈高危药品、看似听似药品检查点：门诊药房：看你发药、交待、有无差错事故药房、药库、静配中心：检查药物配置、冷藏管理、消防 结果是：整体效应不佳、不规范，超说明用药、缺药规范管理，抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、生物制品临床应用分级管理，超说明用、非适应证用药、与

13、药物不符等普遍存在多西他赛铂培美曲塞二钠替康肿瘤、风湿、儿科存在安全隐患超说明用药基本标准：无替代药、患者利益非、规范的临床超说明书用药（包括超适应症、超给药途径、超剂量），医院有自己的超明书用药目录高危药品（ISSMP）、ABC 三级，浓电解质、胰岛素、肝素、细胞毒性等，药物遴选、调整、目录的正式文件遮光、避光管理注射品只给护士不给患者紧急预案的演练、分工、职责安全问题：高危药品目录（乙醇、蓖麻油、易燃易爆严禁烟火）、药品冷藏：温度计校验、冰箱体系，温度湿度要有校验制度及全院职工应知应会：合格药品的合理使用ADR/ADE不良事件：不利的临件，医疗药害事件药剂科质量安全指标是什么？患者明（包括

14、人）：、护照、驾照、护士工号发现问题：处方缺项，无人信息患者注射剂在医院管理中存在缺陷没有品登记医用毒性药品：三氧化二砷、注射用肉毒素目录、标识、管理执行力：高危药品、急救药品、麻精药品、保险箱不固定、品定义急救车名字不规范、制度不系统、药事管理制度医院医生护士改知晓药事管理制度几点思考：1 医用氧气的管理：氧气是药品，谁管？2 放射性药品的管理3 造影剂的管理4 血透患者药品管理（促红素、低分子肝素）5 自备药品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，标记，检查：外观、压力时间等检查变电箱该上锁，标记：有电、触摸注意事项：品1、处方上注明药品批号，回收时要求同批号2、回收电脑打印即可3、处方与处方药品相符，只查住院处方超说明书用药，可以的、普遍存在的门诊