精华精华-肺腺癌病理与影像

1、 肺腺癌的病理、影像与鉴别1 肺腺癌病理分类最新标准（2011）国际肺癌研究学会（IASLC）美国胸科学会（ATS）欧洲呼吸学会（ERS) 2011年在“胸部肿瘤学杂志”（J.Thorac Oncol）公布关于肺腺癌的国际多学科分类新标准。在新标准中不再使用 细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）和混合型肺腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的命名。 AIS = adenocarcinoma in situ MIA = microinfiltration in adenocarcinoma 2 肺腺癌病理新分类 浸润前病变

2、不典型腺瘤样增生（AAH） 癌前病变 原位腺癌（3cm, 原BAC） 非恶性 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液混合型 微浸润腺癌（MIA）（3cm, 鳞屑生长方式，浸润 5mm） 非黏液型 黏液型 黏液/非黏液混合型 浸润性腺癌（鳞屑生长方式，浸润 5mm，原非黏液型BAC） 腺泡样 乳头状 微乳头状 以实性生长方式为主，伴黏蛋白的产生 浸润性腺癌变异型 浸润性黏液型腺癌（原黏液型BAC） 胶样型 胎儿型 肠型腺癌3 临床 影像 病理 IHC 分类 CT PETAIS=BAC占肺癌20% 女1/262%不吸烟。黏液痰。孤立或多发SPN 大多数BAC低代谢 生常缓慢 ，单纯型不累及 非黏液型 TT

3、F-1 / CK7（+)由GGO渐有实变 少数病例可有升高 基质（stromal）继而可有 CK20(-);黏液型 TTF-1() 血管及胸膜受累 CK20,CKX-2（) 占肺癌30% ,60% 周围型结节可有 周围型结节及胸膜 伴有毛刺的界限明确的肿块 85% TTF-1/CK7（+) NSCLC多数不吸 增强，分叶，毛刺， 均有高代谢表现 可有胸膜皱缩，通常中央 CK20（-）腺癌 烟。症状依大小、 还可有胸膜及斜裂 有瘢痕，组织类型有腺泡 MUC-1（+） 位置而定。 牵拉。 乳头，混合型 后者可含 KRAS，EGFR，AJK （) 有BAC成分 TTF-1核染（+） 占肺癌20% ,

4、其中 中央型周围型均有。 周围空洞结节 灰褐色的实性肿块，中央有 TTF-1 / CK7 / CK20（-）鳞癌 30% NSCLC ， 1/3肺，纵隔有转移 有明显高代谢表现 坏死性空洞。组织学有清晰 CK5，6 （+） 大多数吸烟。 10%有厚壁空洞， 的细胞间桥和角化珠形成 CKAE1，3 （+） 症状与COPD相关 洞内壁可有癌结节 P63 （+） 大细 胞癌占肺癌5%，吸烟 周围型大肿块，边缘 周围巨大结节 巨大肿块，边缘光整，周围 TTF-1 （+）-50% 其中10% NSCLC， 光整，生长快，早转移，有明显高代谢表现 坏死，空洞少见。 Pan-cytokeratins （+）

5、包括症状咳嗽，体重 34Be12 ，神经内分泌m（-）小细 胞癌占肺癌20%，吸烟 小病灶大转移： 周围结节有 肿块常有坏死，纵隔周围 TTF-1（+）Ki-67 2/3发现时即有瘤旁 纵隔，肺门 明显高代谢表现 组织结构常可有转移，镜下 CK（Epithelial marker）+压迫症状：SVC S 包绕大血管，气管 小圆细胞 CD56（神经内分泌m）+类癌占肺癌2%，45-55 气管/支气管内病灶 病灶可有不同程度 典型类癌（TC）核分裂数 TTF-1（+）Ki-67低增殖率岁，多不吸烟， 可有明显增强 FDG的摄取 2个/sq mm 无坏死 CK（+）多无症状 不典型类癌（AC）核分裂

6、数 神经内分泌标记物CD56， 2-10个/sq mm 有坏死 NSE，Synaptophysin（+）转移瘤来自原发的乳腺， 单发或多发的边缘光滑 FDG摄取值取决于 转移瘤的组织学类型与原发 TTF-1 （-）甲状腺肿瘤除外结肠，肾，头颈部 的圆形病灶，GGO（) 原发恶性肿瘤 性肿瘤是一致的或类似的 。与原 性肿瘤一致或类似的 肿瘤，多为多发灶 也可沿淋巴系播散 如平滑肌肉瘤是 高代谢的4 肺原位腺癌（AIS）即 细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma， BAC）佔原发性肺癌的46.5% AIS常发生于4070岁，仅1/41/2病人吸烟50% AIS 偶

7、发现于无症状病人，或干咳、泡沫痰、胸痛、体重大多数AIS是单发结节(single nodule) 43%（7y生存率100%） 混合性结节(consolidation nodule) 30% （7y生存率 60% ） 多发性结节 (multiple nodule) 27% 在单发结节(single nodule)中有： Pure ground-glass nodule ( pGGN，纯磨玻璃结节）A I S Part - solid nodule （部分实性结节） Sub - solid nodule （亚实性结节） MIA Semi - solid nodule （半实性结节） focal

8、solid portion （实体性结节） I I A pGGN +focal-solid nodule=混合性结节 依据 Hansell DM et al. Fleischner society:glossary of terms for thoracic imaging. Radiology ,2008, 246(3):697-722 5 提高对AIS认识的重要性 1.目前教科书上对AIS的描述过于简单，而相关的专业书籍仅3本： 韩一平、李强 主编 第二军医大学出版社2009年出版的 “细支气管肺泡癌” 及 乔贵宾、曾伟生、钟文昭 主编 人民卫生出版社2009年出版的 “细支气管肺泡癌”及

9、广州1本。业务培训和会议又相对很少，使国内很多医生对此类疾病的认知能力和诊断水平较低。 2.目前很多医生对AIS的 临床-影像-病理等综合诊断的逻辑思维、诊断要点尚缺乏完整的认识。 3. 目前AIS在肺癌中的发生率逐年升高由上世纪80年代的5% 上升到现在的 24%。所以尽快提高临床医生的诊断水平至关重要。 4. AIS的诊断和治疗常常存在极大的差异，而诊断错误和治疗不当是造成患者预后不良的主要原因。 6 5. AIS的发生、发展是一个多基因参与、多步骤渐进的过程。从细支气管肺泡干细胞（bronchioalveolar stem cells， BASCs）到不典型腺瘤样增生（atypical

10、adenomatous hyperplasia，AAH），再到AIS 腺癌，这一系列过程 是在基因与微环境的调控下逐步启动的。 6. 细支气管肺泡干细胞（bronchioalveolar stem cells， BASCs）具有多分化能力，在体外BASCs可同时分化出 肺泡细胞I型和II型与细支气管细胞。在外环境诱导及某些特定基因突变（如K-ras突变）的内外因素作用下，也极易发生转化，进而成为肿瘤干细胞（cancer stem cells）7. 随着对AIS研究的不断深入，许多问题引人思考：为 何AIS会表现出多种多样的影像学及形态学改变？为何 表皮生长因子抑制剂（EGFR-TKI）对AIS

11、的疗效会好 于其它类型的肺癌？或许AIS将成为肺癌研究领域的钥匙，带领我们揭开肺癌发生及发展过程中的奥秘.7 BASCs AAH AIS Adenocarcinoma 由于在这个发生、发展过程中，不同阶段相互关联，相互交错，可导致BAC影像学与形态学的多样化。 非吸烟者、非黏液型AIS的高EGFR突变率解释了为什么EGFR-TKI （Tarceva，特罗凯，厄洛替尼）对AIS的临床疗效会好于其他类型肺癌。 而黏液型AIS无明显EGFR突变的结果也提示，临床中黏液型AIS对EGFR-TKI（Tarceva，特罗凯，厄洛替尼）的反应可能不佳。8 表皮生长因子受体（epidermal growth

12、factor receptor，EGFR ) 突变与 AIS EGFR是包含1186个氨基酸链的跨膜蛋白，属跨膜酪氨酸激酶（TK）受体erbB家族成员。EGFR基因位于7p12-14，由26个外显子组成。EGFR广泛分布于各种组织细胞中，以调节上皮细胞的生长和分化。EGFR高/过表达、扩增、突变活化可导致肺上皮细胞恶变。Ikeda报告26例CT上为GGO，3cm的多灶型术后患者,共48个AAH, AIS和腺癌病灶,其EGFR突变率分别是AAH 10%(1/10), AIS 57%(16/28), 腺癌 90%(9/10),总突变率为54%(26/48)。研究也发现女性、不吸烟、亚洲人群、非黏液

13、型AIS中有较高的EGFR突变率。因此用EGFR酪氨酸激酶抑制剂Gefitinib（吉非替尼即易瑞沙）和Erlotinib（厄洛替尼即特罗凯或Tarceva）治疗伴转移AIS-MIA患者，会有显著疗效。9 肺腺癌发展克隆演变过程 AIS MIA10 K-ras基因突变与 AIS-MIA K-ras基因12密码子突变与EGFR基因突变是周围性肺癌发生、发展过程中非常重要的异常分子事件，具有特异性。但是在AIS中K-ras基因突变与EGFR基因突变基本不会同时出现，各具有独立的始动因素。有 K-ras基因突变，而无明显EGFR突变者的黏液型AIS多为男性、吸烟的非东亚人群，EGFR-TKI疗效差。

14、有EGFR基因突变，而无明显K-ras突变者的非黏液型AIS-MIA多为女性、不吸烟的东亚人群， EGFR-TKI酪氨酸激酶抑制剂Gefitinib（吉非替尼即易瑞沙）和Erlotinib（厄洛替尼即特罗凯或Tarceva）治疗伴转移AIS-MIA患者，会有显著疗效。 EGFR拷贝数增加是独立于3种演变模式以外，是促进非侵袭性AIS向侵袭性AIS发展的晚期事件。11 细支气管肺泡干细胞（BASCs）与 BAC 细支气管肺泡干细胞 （bronchioalveolar stem cells ， BASCs）位于细支气管和肺泡交界处，具有抵制细支气管和肺泡损伤、上皮自我更新和分化能力，可传代分化出

15、I型（clara）和 II型肺泡细胞与细支气管细胞。在细支气管和肺泡损伤修复和内环境稳定中起重要作用。在外环境诱导及某些特定基因突变（如K-ras突变）的内外因素作用下，也极易发生转化、扩增或增殖成为肿瘤干细胞（cancer stem cells）进而发展成AAH、AIS和腺癌。这样的转化取决于导致肺癌细胞形成的基因或基因组的突变（如EGFR突变、8q和17p杂合性的丢失使p53抑癌基因突变、K-ras前癌基因、HER-2即C-erbB-2或neu原癌基因突变）。12 IIAAIS13 AIS-MIA病理、影像主要特征 AIS-MIA是呼吸系统肿瘤当中诊断难度最大、存在争议最多的恶性肿瘤。国内

16、外学者经过多年的研究，在发病原因和机制、病理分类、临床生物学特征及影像学诊断等诸多方面仍有很大的分歧。其主要特征包括（1）是唯一起源于肺泡上皮的与吸烟无很大相关性的肺腺癌；（2）临床生物学行为呈现发展缓慢的良性特征，临床表现可有可无；（3）病理学复杂多样，目前有多个亚型或特殊类型，但又是唯一不破坏肺泡结构的肿瘤；（4）影像学表现多种多样，可表现为磨玻璃影、大小结节、多发粟粒、囊腔空洞、肿块实变、肺炎样变或混合样变的病灶。 14 肺原位腺癌（AIS）即细支气管肺泡癌（ BAC）在WHO肺癌国际组织学分类（2004）中属于腺癌的第4型。第1型为混合型（mixed），第2型为腺泡型（acinar），

17、第3型为乳头型（papillary）这已保留在2004年的WHO分类中，其中混合型是最常见的肺腺癌亚型。而BAC作为腺癌的一种特殊类型，起源于细支气管上皮和肺泡上皮，病理组织学上再分成非黏液性（non-mucinous）、黏液性（mucinous）、混合性（mixed）/不定性（indeterminate）多数AIS为非黏液性，黏液性占25%，混合性罕见。所有的AIS都必须显示呈单纯沿肺泡壁呈伏壁式生长，癌细胞密集排列，形态多样，可呈柱立方状、钉状、圆顶状，而无间质、血管或胸膜的侵袭，稱AIS。根据这一严格的标准，大多数以前含有AIS成分的肺腺癌，如今都应划归为MIA即微浸润性或浸润性腺癌。因

18、此AIS-MIA的影像诊断分型也随此一全新的、更严格的病理标准分为：磨玻璃结节型、单灶型、混合型和多灶型（多发结节、实变、弥漫）4类15 Noguchi 2cm腺癌 病理组织学分类 1995 A型：原位腺癌（AIS）即 局限性肺泡癌（BAC） B型：AIS 伴有灶性肺泡结构塌陷 C型：AIS 伴有弹性纤维重度增生、网状结构断裂 D型：分化差的腺癌 ( MIA ) E型：管状腺癌 ( I I A ) F型：乳头状腺癌伴有侵袭性生长 ( I I A ） A，B，C 型 = AIS亚型 D，E，F型 = 腺癌亚型 Noguchi et al. Small adenocarcinoma of the

19、lung : histologic characteristics and prognosis. Cancer, 1995,75:2844-2852.16 肺腺癌的CT诊断分型一、GGN型 AIS (Noguchi A型)二、单灶型 AIS (Noguchi B型， C型) 非黏液型 三、混合型 MIA (Noguchi D型)四、多灶型 I IA （多发结节、实变、弥漫） 影像 与 病理的结合 ； 宏观 与 微观的统一影像学诊断应尽可能符合（靠拢）病理组织学分类肺内磨玻璃结节(ground-glass nodule，GGN) 依据Hansell DM et al. Fleischner so

20、ciety:glossary of terms for thoracic imaging. Radiology ,2008, 246(3):697-72217 肺腺癌的CT诊断分型一、GGN型AIS (Noguchi A型) 非黏液性AIS在CT影像上表现为在云雾状密度影中可见含气支气管和血管结构的、边缘光整的小结节，称为肺内磨玻璃结节(ground-glass nodule，GGN)。在病理上是癌细胞密集排列，全部的肿瘤细胞单纯地沿肺泡壁生长，而无间质、血管或胸膜的侵袭。凡磨玻璃影50%的,在病理上属于原位癌，57 年生存率为 98 100%18 磨玻璃影（ ground glass opa

21、city，GGO）是一种非特异性表现，可以有多种原因造成，如炎症性病变（包括一般非特异性、结核及霉菌性）、局灶性纤维化、不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）均可形成肺内局灶性磨玻璃密度结节(ground glass nodule， GGN)一、GGN型AIS19 純磨玻璃结节 (pure-GGN) 肿瘤细胞沿肺泡壁生长, 无肺泡塌陷者 混合性磨玻璃结节(mixed-GGN) 肿瘤细胞沿肺泡壁呈部分实体性生长, 有肺泡塌陷者磨玻璃影 (ground glass opacity,GGO) : 在云雾

22、状密度影中可见到 含气支气管和血管结构者 20 当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长而无肺泡塌陷时， CT 表现为 pGGN；当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、网状结构断裂时，则表现为部分实性即混合性 的mGGN；当肿瘤完全呈实体性生长时，则呈实性软组织密度的局灶性结节fGGN。这种实体性的病理成分是由浸润性生长的肿瘤、纤维组织及塌陷的肺泡组成 影像学的病理基础21 GGN型AIS即Noguchi A型22 GGN型AIS即Noguchi A型23 24 25 GGO可以见于很多不同的病理组织改变，包括肿瘤、感染、局部出血和局灶性间质纤维化，单纯根据CT上的表现通常难以对GGO

23、作出定性诊断，而密切随访并结合临床情况有助于病变的鉴别，局灶性纤维化的影像学也可以表现为持续存在的非结节型的GGO，其病理学基础为成纤维细胞增殖引起肺泡间隔的纤维化；GGO中的实性成分则与纤维化及肺泡塌陷有关。局灶性纤维化周围正常的肺组织受牵拉边缘凹陷而形成多角形有助于与AAH的边缘光滑的GGO园形灶相鉴别。真菌感染可以表现为结节伴有环形GGO（晕征），其病理学基础为与梗死相关的局灶性出血。单纯的局灶出血可表现为小斑片状GGO，病理学基础为肺泡细毛细血管小动脉瘤破裂引起血液在肺泡内聚集。短期复查这类出血导致的GGO均可吸收消失。肺的炎性病变及肺泡水肿的引起的GGO病理学基础为炎性细胞及水分进入

24、肺泡腔及肺泡间隔，通常此类疾病通过抗生素、激素类药物的使用及对应疾病的治疗，短期病灶即可吸收。 26 2005 2006 2007 20084年来逐渐增大的病灶表现为多边形，其边缘向病灶内凹陷，可与恶性病灶作鉴别27 在CT随访检查中如果GGO没有缩小、甚至增大应首先考虑到肿瘤性病变和癌前病变包括不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)，原位腺癌（A I S）和微浸润腺癌（M I A）这类病变具有替代性生长方式，病变细胞累及或侵犯肺泡壁的的柱状上皮细胞而没有侵犯间质。许多研究报告表明持续存在的GGO可能是早期腺癌或癌前病变的征象。Nakat

25、a等报道所有发现的持续存在的GGO均为肿瘤，其中AIS(原位癌=细支气管肺泡癌)占53.5%，MIA(微浸润性腺癌)占25.6，不典型腺瘤样增生20.9。如果在GGO内可见实性成分时，恶性病变占93。Kim等报道49例53个持续存在的NGGO中，75%为AIS(BAC)或微浸润性腺癌(MIA)，6%为AAH，仅有19%为非特异性纤维化或机化性肺炎。28 不典型腺瘤样增生( atypical adenomatous hyperplasia, AAH ) 在CT 上呈典型的磨玻璃密度结节 ( ground glass nodule, GGN ) 它是AIS的癌前病变，但达不到AIS的病理标准，通常

26、直径为 5mm，不伴间质炎症和纤维化。AAH 随访2、3年往往都可稳定不变。 29 AAH是指肺末梢组织的局灶性增生，不典型的立方形或柱状上皮细胞代替原来的正常肺上皮细胞，并沿着肺泡或呼吸末细支气管分布。最早，人们是在肺癌切除的肺中偶然发现AAH的，后来人们在行肺癌的早期筛查的普通人群中也观察到了它的存在。由于与早期肺癌的形态学特征及分子生物学检测结果具有某些相似性，AAH被认为是一种癌前病变或称浸润前病变。由于AAH病灶较小且密度低，以往的普通放射学检查并不易检出这种早期病变。 AAH镜下表现：沿着肺泡壁呈单层排列的肺泡上皮不典型增生细胞，排列不很紧密,无重叠,个别细胞有轻中度核异型性，核膜

27、光滑，个别病灶肺泡间隔略增厚,并伴有轻度的纤维化 直径5mm 。Miller也将这样的生长模式称为支气管肺泡腺瘤（BAA）一般认为直径5mm，有明显的核异型且排列紧密的BAA应纳入AIS 不典型腺瘤样增生30 M 56y F/U 3y no smoking正常细胞 不典型增生 原位癌 局限性癌肿 转移31 32 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 现行指南 ( existing guidelines ) 对一切拟有低度恶性可能,但又不能确定的结节 应每隔 3、6、9、12、18、24 个月作 CT 随访Tan BB.American College o

28、f Chest Physicians. Chest.2003,123(1):33 33 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 结节形态 倍增时间 普查中发现肺癌的% GGN 813 天 18 % 半实性 457 天 63 % 实 性 149 天 Aoki T et al AJR 2000，174：76334 2006.6 2009.12GGN型AIS 混合型 I I A 3.5年35 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 结节体积的变实与生长速度的加快提示为恶性征象 8 mm的结节 有 25% 的可能性出现恶性征象

29、，变为恶性肿瘤 吸烟患者的恶性结节生长速度明显较非吸烟患者为快 4 mm的结节 有 1% 的可能性出现恶性征象，变为恶性肿瘤肿瘤36 偶然发现的肺结节 Incidentally Detected Nodules 高危患者的混合性(部分实性)结节不应认为是陈旧感染或非特异性,需积极对待.结节的形态比大小更为重要.检出的非实性结节要仔细观察有无发展为实性成份的.由于非实性结节生长非常缓慢,应仔细读片.根据结节的 生长速度,要调整或延长随访间隔时间和总时间. Hasegawa M et al. BJR 2000,73:1252 Aoki T et al. AJR 2000,174:76337 肺穿刺

30、、活检、手术5mm 直径 10mm GGN 10mm 每半年CT随访1次 无动态改变继续每半年CT随访1次缩小或密度不增加 增大或密度增加 继续每1年CT随访1次在正规抗感染失败后活检 ( 细针抽吸,切割针,活检枪 ) 外科干预( open,VATS/B )暂忽略不顾38 肺癌的筛选及CT随访 在早期发现肺癌上，CT检查肯定优于胸片，但在应用低剂量CT作肺癌筛选时也存在4个问题：1. 在51的筛选病人中有一个或多个非钙化小结节被发现，但其中仅有1是恶性结节；2. 在用CT筛选肺癌中还有32的微小癌被误漏；3. 对小结节的生长率评价及正常测定比较困难(CAD有助)；4. 在小结节体积不变的情况下

31、，大多数需要有3个月、6个月或2年的随访。39 正常细胞局灶性间质纤维化AAH不典型腺瘤样增生 AIS原位癌 浸润性腺癌 转移40 肺泡/型上皮细胞 AAH =BAA (支气管肺泡腺瘤) AIS 核异型 5mm 5mm 核区平均值 50 m2 是区别AAH与早期AIS 的有效值GGN型AIS即Noguchi A型41 42 肺泡/型上皮细胞 AAH =BAA (支气管肺泡腺瘤) BAC 核异型 5mm 5mm 核区平均值 50 m2 是区别AAH与早期AIS的有效值GGN型AIS即Noguchi A型43 GGN型AIS（Noguchi A型）原位腺癌（AIS）即局限性细支气管肺泡癌（BAC）

32、 不伴有肺泡结构塌陷，在GGO周边可以出现“假性空洞征” (Pseudocavitation） 。其在MPR重组图像中显示 更为全面、完整44 GGN型AIS（Noguchi A型）原位腺癌（AIS）即 局限性细支气管肺泡癌（BAC） 不伴有肺泡结构塌陷，在GGO周边可以出现“假性空洞征”。有时可经过2年的动态随访观察可见空洞周围出现新的转移灶( Noguchi D型）45 “假性空洞征” (Pseudocavitation =bubble-like lucencies ) 46 “假性空洞征” (Pseudocavitation =bubble-like lucencies )47 “假性空

33、洞征”“假性空洞征”在MPR图像重组片中显示更完整、更清楚48 肺部空洞是具有完整的壁包绕的含气腔隙。一般将洞壁厚度等于或大于3mm者称为厚壁空洞，小于3mm者称为薄壁空洞。空洞壁的厚度大于15mm时，95%以上为恶性。肺癌空洞内壁形态多不规则，凹凸不平，可伴有壁结节。壁结节为癌细胞增殖活跃所致，以腺癌多见，约占92%。 假空洞的形成：1.肿瘤沿管壁浸润生长，使管腔成活瓣样阻塞，单向阀门效应使肺泡腔过度充气，形成气囊样薄壁的假性空洞；2.肿瘤发生在肺大泡、肺囊肿、支气管扩张等疾病的基础上形成；3.肿瘤坏死, 残留组织很薄，破坏支气管形成引流通路，空洞形成。肺癌空洞以单发空洞多见，约占92%，多

34、发空洞少见。结节内多发小空腔影（bubble-like lucencies）是侵袭性病变的有力证据 。 空腔不同于空洞，空腔是指肺内生理性腔隙的异常扩大，它没有病变坏死组织引流排空过程。在影像上，空腔的壁小于或等于1mm，此为与空洞鉴别的主要依据。 “假性空洞征” (Pseudocavitation =bubble-like lucencies ) 49 空泡征是指直径小于5mm的小灶性透光区，其病理基础是肿瘤内未被癌组织取代的含气肺组织、未闭空泡征是指结节内的细支气管、肺泡癌中的含气腺腔以及与肿瘤组织坏死脱水、体积缩小形成的真空状态有关。空气支气管征是指上下层面连续、长条或分支状，与支气管相

35、关或与血管伴行的小透亮影，其病理基础为肿瘤侵犯支气管后，导致管壁增厚僵硬，管腔狭窄、截断以及肿瘤的黏稠分泌物，导致支气管扩张 空泡征和空气支气管征50 表现为 GGN 的 AIS病理上是呈单纯沿肺泡壁呈伏壁式生长，癌细胞密集排列，形态多样，可呈柱立方状、钉状、圆顶状，而无间质、血管或胸膜的侵袭，可出现大量残存气腔,但无肺泡塌陷，稱单纯性AIS ( GGN型也即Noguchi A型）。当肿瘤细胞沿肺泡壁伏壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、网状结构断裂时，CT则表现大部分为缺乏支气管充气征、但并非全实性的mGGN ( 单灶型AIS也即Noguchi B/C型）微浸润型肺腺癌(Noguchi

36、D型)，有着不同程度的AIS、腺泡、乳头和实变。由于大多数微浸润/浸润性肺腺癌多具有侵袭性的倾向，而AIS的特点又是属于非浸润性的腺癌，因此，仅有小的活检标本（穿刺或纤支光镜）要作出一个非常准确的哪一型肺腺癌的诊断几乎是不可能的。51 二、单灶型 A I S (Noguchi B/C型)52 单灶型 A I S (Noguchi B型)53 Noguchi B型单灶型 A I S =Noguchi B型 当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维增生、网状结构断裂时，CT则表现大部分为缺乏支气管充气征、但并非全实性的mGGN；或可出现小棘状突起54 单灶型 BAC (Noguchi B型

37、) 55 56 57 58 59 60 61 单灶型 BAC (Noguchi B/ C型)单灶型 AIS (Noguchi B/C型)62 单灶型 (Noguchi B/C型)63 当肿瘤完全呈实体性生长呈实性软组织密度的局灶性结节伴有弹性纤维重度增生,网状结构断裂,出现小棘状突起 单灶型AIS =Noguchi C型( fGGN with active fibroblastic proliferation )64 单灶型 AIS (Noguchi B/C型) 混合型 BAC (Noguchi D型即微浸润性腺癌) 当肿瘤细胞沿肺泡壁附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生（alveolar

38、 collapse with active fibroblastic proliferation) 、网状结构 断裂时，CT则表现大部分为缺乏支气管充气征、但并非全实性的 或可出现小棘状突起 的mGGN( 单灶型=Noguchi B/C型）。逐再不断发展、转化，当有间质、血管、淋巴管或胸膜的侵袭时， 导致BAC影像学与形态学进入到混合型 (Noguchi D型即微浸润性腺癌)。1. Noguchi et al. Small adenocarcinoma of the lung : histologic characteristics and prognosis. Cancer, 1995,75

39、:2844-2852.2. Eun et al. Quantification of ground-glass opacity on HRCT of small peripheral adenocaci-noma of the lung. AJR,2001,177:1417-1422.。1. Noguchi et al. Small adenocarcinoma of the lung : histologic characteristics and prognosis. Cancer, 1995,75:2844-2852.2. Eun et al. Quantification of gro

40、und-glass opacity on HRCT of small peripheral adenocaci-noma of the lung. AJR,2001,177:1417-1422. 65 2003 2004 2005单灶型 (Noguchi B/C型) 微浸润性腺癌66 67 单灶型AIS即Noguchi B/C型 混合型MIA即Noguchi D型68 单灶型即Noguchi B/C型 D型单灶型AIS即Noguchi B/C型 D型69 三、混合型 MIA。 当肿瘤完全呈实体性生长并有间质、血管、淋巴管或胸膜的侵袭时，CT则完全呈实性软组织密度的局灶性结节fGGN。 （ No

41、guchi D型 即 微浸润性腺癌 )合70 2005 2006 2007 200871 72 周围型肺癌与支气管间关系分型 1型支气管在肿瘤边缘被截断（图1）2型 支气管在肿瘤内部锥状截断（图2）3型支气管在肿瘤边缘走行（图3）4型支气管在肿瘤内部穿过，僵直（图4）5型支气管在肿瘤内部毛糙、变窄（图5）73 周围型肺癌与肺动脉、肺静脉间关系 血管在肿瘤内部穿过、锥状截断或变窄 ； 在肿瘤边缘走行，僵直、牵拉74 75 76 肿瘤血管生成 与 CT肿瘤微血管征在混合型肺腺癌结节内的边缘部分可有异常的微小血管呈放射状排列，称“肿瘤微血管征”，属于肿瘤内部血管生成。当肿瘤2mm时开始形成自身的供血

42、系统，在肿瘤的边缘部分新生血管快速生成的密度超过肿瘤中心的密度，这不但促进肿瘤的血管化，也促进了肿瘤的侵袭和转移。77 当肿瘤完全呈实体性生长呈实性软组织密度的局灶性结节伴有弹性纤维重度增生,网状结构断裂,出现小棘状突起单灶型AIS=Noguchi C型 ( fGGN with active fibroblastic proliferation ) 混合型 MIA= Noguchi D型=微浸润性腺癌 78 79 当肿瘤完全呈实体性生长并有间质、血管、淋巴管或胸膜的侵袭时， 则呈实性软组织密度的局灶性结节fGGN。混合型MIA = Noguchi D型80 混合型MIA = Noguchi D

43、型当肿瘤完全呈实体性生长并有间质、血管、淋巴管或胸膜的侵袭时， 则呈实性软组织密度的局灶性结节fGGN81 82 83 结节体积的变实与生长速度的加快常提示为恶性征象 .在FGGON随访期间,一旦出现实性病灶,CT上属增强结节或兼有肿瘤微血管征这三 者时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治MIA或浸润性腺癌会不断增大，出现肿瘤微血管征及胸膜凹陷征，往往表现为直径10mm的分叶状的结节。84 85 86 三早： T1N0M0(a) 5年生存率70%87 2cm肺结节PET/CTSUV（标准摄取值）在0 即低/无代谢时,观察结节的CT形态比结节代谢指标更为重要!88 FDG-PET在

44、SPN中显像假阳性：肉芽肿病变结核 结节病组织胞浆菌病假阴性：病变7mmBAC高血糖89 FDG-PET显像的局限性 肿瘤分化越好，FDG摄取量越少低级别肿瘤：前列腺癌肾细胞癌肝癌黏液癌脑转移瘤细支气管肺泡癌（孤立性BAC 病灶1cm, 增殖活性低,生长缓慢,分化好，20% SUV2.5=假阴性）90 FDG-PET显像的局限性一项meta分析显示NSCLC在直径16mm的FDG-PET阴性的淋巴结中，有21的淋巴结转移 a 。 欧洲肺癌工作组 (ELCWP, European Lung Cancer Working Party) 综合了13项研究的meta分析显示，原发肿瘤SUV最大值的HR

45、为2.27（95%CI 1.70-3.02） b 。a. De Langen AJ, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(1):26-29.b. Berghmans T, J Thorac Oncol,2008,3(1):6-12.91 FDG-PET在肺结节/肿瘤中的适应证1.NSCLC 分期 、决定治疗方案2.通过SUV对肺癌进行预后分析3.手术、放疗、化疗的疗效评估4.疑为肺部转移时寻找原发病灶5.孤立性肺结节（SPN）的定性92 93 94 95 96 F 70y 2004-2F/U 2.5y 2006-997 6 mm GGOF/U 2y（2

46、004-2006）98 2003 2004 2007 8 mm GGO 99 黏液型腺癌与非黏液型腺癌相比，其病变范围更广泛，并且是多灶性的，即呈多发结节或肺炎样实变，常累及整个肺叶。也有更为特殊的病变是两肺表现为广泛弥漫播散的结节，可类似粟粒性肺结核、肺转移瘤或间质性肺炎的CT表现。这些均属于多 灶 型 IIA（多发结节、实变、弥漫）。黏液型肺腺癌患者TNM分期高，对采用EGFR靶向治疗药物不敏感，其预后、生存率也差。四、多 灶 型 I I A（多发结节、实变、弥漫） 肺腺癌CT诊断分型100 M 47y H smoker F/U 2y 2004.9-2006.10四、多灶 型 I I A（

47、多发结节、实变、弥漫） 101 102 四、多 灶 型 I I A（多发结节、实变、弥漫）103 四、多 灶 型 I I A（多发结节、实变、弥漫） 104 GGN型=Noguchi A型105 能谱CT的未来 Magnied view of a specimen of a normal mouse left lung, which was recorded with a high-resolution CCD camera.The X-ray energy was16.5 keV. The pixel size was 1.8m1.8m. LB indicates lobe bronchus

48、; SB, segmental bronchus; PA, pulmonary alveolus; Scale bars, 200um.16.5keV单光子成像 上海交通大学附属瑞金医院陈克敏教授提供106 肺腺癌影像学鉴别诊断1.结核性增殖结节(tuberculous tubercle)2.肺炎性结节(pneumonitis nodule)3.肺炎性假瘤(pneumonitis pseudotumor)4.肺错构瘤 (pulmonary hamartoma)5.肺吸虫病 (paragonimiasis)6.肺淋巴瘤(pulmonary lymphoma)107 108 2004.7. 200

49、7.3.109 110 Linlin F 49 右上肺GGO 2005-2010年随访 病灶无变化111 112 113 114 2.5时CT的 MPR 矢状、冠状面重建比横断面观察更为重要！115 116 2009.3.4.2009.6.11.117 2009.3.4. 2009.3.4.2009.6.11. 2009.6.11118 2009.3.4. 2009.6.11.119 120 121 122 123 2009.3. 左上微钙化点 1年后（2010.3.）所见 2010.3.钙化周围的小结节上5mm层面结节的延续124 125 2007.3.28. C- C+ 2007.5.28

50、. 抗炎治疗后2个月CT复查 126 127 SUV2.5为高代谢时,CT的MPR矢状/冠状面观察比横断面观察更为重要。PET/CT对病灶的延迟扫描有时也是必须的和更为重要的。 128 2005.3. 2005.7.129 2005.3 2005.7130 积极静脉点滴抗炎3周后肿块不缩小131 抗炎治疗2周2009-6-292009-7-15132 133 积极静脉点滴抗炎3周后肿块不缩小134 2010.4.9.-9.13. 共5个月中 肿节风 8# tid 治疗效果明显135 136 F/U 8y137 肺曲菌病同一病例CT示右下肺曲菌球周围伴有磨玻璃影即晕环征（halo sign）肺曲菌病X线胸片示右肺有圆球形病灶 肺部机遇性感染的病原除常见细菌外，低毒性细菌、病毒、真菌及卡氏囊虫也是免疫损害宿主肺部机遇性感染的病原。肺部机遇性感染的病原可以是一种，也可以是几种同时存在，其中以细菌、病毒和真菌较常见。138 误诊为肺真菌病的肺腺癌及炎性结节139 肺隐球菌感染两肺隐球菌感染。两肺见多个大小不一、伴有空洞的结节 边缘不规则团块状