急危重症患者的护理管理课件

1、危重患者的护理管理危重患者：指病情严重随时可能发生生命危险的患者。 ICU患者的基础护理3 ICU的护理人员1 ICU患者的基础护理3 危重症患者的管路护理3危重症患者的基础护理2ICU病房的感染控制 5ICU的仪器配备管理6危重症患者的专科护理4 分层护士人员培训：培养护士的专科知识 、专科的监护技术、仪器设备的使用ICU护理人员1合理人员配置：按照重症护理人员要求比例为：1:2.5-31、丰富的护理专业知识2、高度的责任心与慎独精神3、良好的心理素质，思维敏捷、头脑清醒4、团队合作精神5、有效护患沟通6、有效的获取知识的能力高质量的护理人员 基础护理是临床护理工作的重要组成部分，优质的基础

2、护理质量不仅与患者康复息息相关，而且也体现医院的整体护理水平。制度化：明确基础护理质量标准。针对性：评估临床体征,采取个体化的基础护理措施。延续性：落实各项护理制度，保持高质量护理效果。持续质量改进：不断评估基础护理效果，纠正错误，制定预防措施等。危重症患者的基础护理皮肤护理1.做好入科皮肤评分2.压疮的预防和护理3.保持床单位及皮肤清洁明确交班程序，发生问题接班护士要及时处理，不允许不管不问导致情况恶化。建立皮肤交接班制度。使护士掌握不同皮肤损伤的处理方法。不断创新，改进护理方法，对疑难病例采取针对性的护理方法危重症患者的基础护理口腔护理1、每日口腔护理三次，选用合适的护理液，以防口腔炎的发

3、生。2、行经口气管插管者，可将牙垫取出，用开口器撑开一侧牙齿，进行口腔护理后改置于另一侧牙齿，口腔护理完毕后再放入牙垫固定好导管。清洗过程中，注意防止气管导管脱出。3、在进行口腔清洁时，要将气管导管套囊封闭，以防清洁液进入气管。4、观察口腔粘膜情况，异常时报告医生给予相应处理。 危重症患者的基础护理眼部的护理预防结膜、角膜炎。滴氯霉素4qh.经常清洁眼内分泌物眼睛不能闭合的病人，涂红霉素眼膏，用湿纱布盖住双眼，以保护角膜。 危重症患者的基础护理 高热护理 1.降低体温 物理降温、药物降温。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。（1）局部冷疗：冰袋、冰帽、化学致冷袋、置于体表大血管分布处。（2）全身

4、冷疗：擦浴全过程不宜超过20min。温水擦浴：水温3234；酒精擦浴：浓度25%30%，温度30；禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈、足心部位。 2.加强病情观察：每4h测量体温一次，行降温措施30min后测量并记录体温。 观察呼吸、脉搏和血压的变化。观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重的变化。3补充营养及水分：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。每日饮水量以3000ml为宜。危重症患者的基础护理危重症患者的管路护理一、气管插管的护理插管前护理：充分给氧，备好、插管器械和吸引装置。清醒患者解释，给予镇静剂，减少患者痛苦，防止躁动，减少物理损伤。正常位置：气管插管的尖端位于气管隆突上2

5、-3cm,相当于第3至4后肋水平。正常为具门齿22-24cm.可通过X线了解位置深度，如听诊发现一侧呼吸音消失，则提示过深，可适当回拨。 妥善固定：导管要固定牢靠，避免随呼吸运动使导管上、下滑动，以损伤气管粘膜。对经口气管插管患者，选用适当的牙垫，比导管略粗，避免病人将导管咬扁。每班记录刻度并做好交接班。防止漏气：人工辅助通气需给气囊充气，气囊压力适当过高气管黏膜易缺血、溃疡，甚至引起气管狭窄。每班监测气囊压力。 一、气管插管的护理5.保持通畅：按需吸痰，保持通畅。吸痰动作轻柔，时间15s,同时要清理口腔内分泌物。6.防止喉头水肿发生：对留置时间72h以上者，或小儿，应尽早气管切开。防止自行拔

6、管，引起重度喉头水肿或缺氧，拔管前推地塞米松5mg，拔管后行雾化吸入。7.心理护理：插管后患者当即失声，故应该做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者交流，了解患者需要。危重症患者的管路护理 二、气管套管的护理切口前准备：解释取得患者及家属同意，备气切护理包、负压吸引、无影灯、型号合适套管。体位：颈部伸展，保证气管套管在气管的居中位置。妥善固定：用寸带固定套管，要松紧适当，以能容纳一手指为度。导管与呼吸 机管道相连后适当支撑管道，不要把重力压于导管，以免压迫气管而造成坏死。预防感染：每天紫外线消毒2次，每次30分钟。气管切开皮肤周围用1%的碘伏消毒，每班更换无菌纱布。保持清洁干燥，经常检查创口及周围

7、皮 肤有无感染、湿疹。若使用金属带套管导管，其内套管每日取出消毒2次。危重症患者的管路护理 二、气管套管的护理5.及时吸痰：护士应进行肺部听诊和叩诊，以判断吸痰时机，有痰及时吸痰，吸痰前要加大氧浓度，时间15s。痰液粘稠根据医嘱雾化及使用湿滑液。6.保持气道湿化:目的是替代上呼吸道的加温、加湿功能，经湿化的气体相对湿度应达 100%，温度达到3537。危重症患者的管路护理 三、脑室引流管护理1.保持引流装置密闭无菌，连接管与引流袋连接处用无菌纱布包裹，不能在引流 管上任意穿刺，以造成脑脊液的渗漏及细菌感染。每天更换引流袋，更换时注意无菌，严谨拎起引流袋造成逆行感染。2.保持引流管通畅不可打折或

8、压在患者头下，若发现引流管不通畅，患者诉头痛或患者意识有变化，应及时报告医生。密切观察敷料情况，及时发现导管有无脱出，及时处理。3.防止脑脊液丢失过多，首次放脑脊液不宜过多，以免突然改变颅内压。引流袋置于患者床头，引流管的最高位置因高于脑室前角10-15cm，不能用负压吸引。脑脊液超过500ml,因报告医师及时处理。危重症患者的管路护理 四、胸腔引流管护理胸部闭式引流管包括心包、纵膈、胸膜腔三种常规护理1、保持胸腔引流装置的无菌和密闭，各衔接口衔接良好。接患者胸腔导管的长管应始终保持在水封瓶液面以下，防止空气进入胸腔。2.维持一定的负压胸腔内的负压是靠调节管浸入水面的长度来维持的。3.妥善固定

9、，定时检查和挤压，防止脱落、扭曲与堵塞。水封瓶放置要得当，低 于胸腔60100厘米。危重症患者的管路护理 四、胸腔引流管护理4.观察和记录引流液的量和颜色，按照病情需要，每天或每小时观察记录。引流液 为血性液体，大于200/h，连续3h以上，则考虑有活动性出血，因报告医生，做好开胸手术准备，密切观察生命体征情况及引流液的情况。5、保持引流管通畅 ，取半坐卧位，经常挤压引流管，鼓励患者咳嗽，注意水封瓶的波动情况。倾倒水封瓶内的血和液体时应先将引流管夹住，以免空气进入胸腔。引流瓶必须经过消毒才能使用。一般每天更换1次。6.拔管护理。引流量小于50ml/d，无渗血即可 拔管。对于脓胸患者，引脓量小于

10、15ml/d时在拔管，拔管嘱患者尽量深吸气后屏气，快速拔管，用油砂覆盖，24h内注意患者呼吸情况，观察局部有无渗血，渗液和漏气，及时处理。危重症患者的管路护理 五、胸腔引流管护理意外情况的处理1、若因连接处松脱、水封瓶玻璃管未插入液面以下、水封瓶倒翻或打破等原因，致使空气进入胸膜腔时，应重新连接或调整水封瓶引流装置。2、引流管阻塞。引流量逐渐减少或数小时内无变化，一般说明引流自然停止，但也有可能是引流管阻塞。可自上而下连续挤压导管，使阻塞物排入水封瓶内。如玻管内液面无波动，还须排除引流管弯曲受阻。3、胸腔引流管滑脱导管脱出可致大量气体进入胸腔，应立即用无菌凡士林纱布放于胸壁导管插入处，用手牢牢

11、压住，使其密闭，并通知医生重新置管。4、皮下气肿轻者切口周围肿胀，有压痛、捻发音；重者则从切口周围向外扩散，可波及颈部、面部、胸腹部。绝大多数是因引流管周缝合不严所致，应重新缝合管周组织。其次，要注意引流管的通畅，若胸内排气引流不畅而致压力升高气体外逸亦可形成皮下气肿。危重症患者的管路护理 六、胃管护理 ICU病人常用鼻饲法进食。鼻饲最严重最常见的并发症是误吸造成吸入性肺炎。其护理要注意以下几点：1、选择硅胶制成的小口径胃管，以减少刺激引起的反流。2、鼻饲管要插入一定的深度，如能通过幽门进入十二指肠就能明显减少误吸。3、每次插管后或鼻饲前须验证鼻饲管的位置，确认在胃内，方可喂饲。验证方法有：抽

12、吸有胃液；用空针注入1020ml空气，同时用听诊器在腹部听到气过水声；用X线透视或摄片检查。4、持续鼻饲的病人，每次鼻饲后或每隔8小时要用听诊法进一步明确鼻饲管的位置。并控制滴速，避免胃内充盈过度，以每小时100120ml为宜，每隔46小时用30ml温开水冲洗胃管，防止胃管被食物阻塞。5、鼻饲时病人宜取头部抬高45的半坐位，有助于防止误吸。6、对气管造口的病人，鼻饲时气管套管气囊应维持原来状态，不要作充气或放气，避免发生呛咳。危重症患者的管路护理 七、尿管护理ICU留置导尿管的病人很多，护理要注意预防感染和防止并发症。具体措施是： 1、根据需要选择不同种类的导尿管，选择不易引起组织反应的硅胶导

13、尿管。成人一般选用F18，囊内注水1015ml。2.严格执行无菌操作。注意导尿方法，尿道外口严密消毒，导尿管用润滑剂充分润滑，缓慢插入。每日会阴部护理2次。 3.观察和记录尿的量及颜色。4.预防泌尿系感染，尽量减少留置天数，导尿病人一旦发生泌尿系感染，应及时拔除导尿管。早期拔除导尿管是防止尿路感染的最有效方法，只要病情许可就应尽早拔管。长期留置尿管患者，每7天更换1次尿管，多鼓励患者饮水，已达到冲洗的作用，防止感染。 危重症患者的管路护理 八、静脉输液管护理危重病人一般要保留12条静脉通道，有条件可留置中心静脉导管，以便输液和给药，护理中特别要注意以下两点：1、凡静滴刺激性大的药物，如高渗性液

14、体、血管活性药物等，应由深静脉滴入，避免从下肢浅静脉内滴入。2、在输注缩血管药时，应严密观察有无药液外渗，如有可疑或已有外渗，应立即拔出输液针头，并用0.5%普鲁卡因20ml加酚妥拉明510mg于肿胀部位四周作浸润注射。 危重症患者的管路护理 九、呼吸机管道的管理1、呼吸机管道连接正确，使用前调试，保持通气回路密闭、无漏气。2、各接口固定良好，妥善固定管道，留有一定活动余地，避免因管道重力牵拉而导致脱管。3、定时检查湿化、温化装置是否处于良好的工作状态，及时填加湿化水。4、保持接水瓶位于管道最低位置，及时清倒冷凝水。5、保持呼吸机管道通畅，及时处理各种报警；病人翻身时，要特别警惕管道脱出。6、

15、定时消毒、更换呼吸机管道、接水瓶、湿化器及过滤器，使用后应彻底清洁、消毒备用。危重症患者的管路护理 十、血流动力学监测导管的护理1、严格无菌操作，推药时，衔接处要绝对无菌，消毒严格，尽量避免多次推注。每班检查导管置入深度，妥善固定，严防导管脱出。 2、确保压力传感器在0点，随体位变动及时校零。每小时记录监测结果，并注意波形变化。3、每次输注营养液、血制品、抽血标本及测压后注意冲管。4、保持导管通畅，定时用肝素液（100u/ml）冲洗抽吸导管。5、保持测压系统密闭，严防空气进入。6、定期更换穿刺口敷料，观察局部有无红肿痛及脓性分泌物。危重症患者的管路护理 十一、连续性血液净化管道的护理1、管道接

16、头连续紧密，防止松脱，不要用被褥遮盖，以利观察。2、严格无菌操作，防止污染。3、注意保持滤过器和管道通畅，防止折叠或血凝块堵塞。4、滤器内有凝血时，其内血液颜色变暗，有条纹花斑，应予更换滤器。5、穿刺部位保持无菌，并及时调整患者体位，保证通畅稳定的血流。6、及时处理各种报警，严防空气栓塞。7、密切观察患者情况，生命体征、CVP、滤过液量等，及早发现血流动力不稳定的情况。危重症患者的管路护理神经功能监测1.意识、瞳孔、体温、 血压和心率、呼吸、呕吐、局部症状2. GCS昏迷评分危重症患者的专科护理危重症患者的专科护理睁眼反应 语言反应 运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6呼唤睁眼 3

17、 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1 GCS昏迷评分心电监测危重病人往往需要监测心电图，作为判断病情的重要依据。主要监测指标：观察心率和心律;有无P波，及其形态、高度和宽度；观察P-R间期、Q-T间期，QRS波群是否正常，ST段及T波是否正常，是否有无异常波群出现。注意事项：1、操作过程中要注意病人的保暖，定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，超过72小时要更换电极片的位置。2、放置导连电极时，应避开电除颤和做常规心电图的位置。心电监测危重症患者的专科护理心电监测 动脉血压监测可反映心排血量和

18、外周血管阻力，其与血容量、血管壁弹性、血浆粘稠度等因素有关，是血流动力学监测的重要指标。 血压是估计心血管功能最常用的方法，准确和及时监测血压，对于了解病情、指导心血管病的治疗、保障患者的安全具有重要意义。 影响监测的因素：感染、远端缺血、血栓形成、局部出血、血肿、其他等。有创血压监测 危重症患者的专科护理心电监测中心静脉压是指胸腔内的上、下腔静脉与右心房交界处的压力，反映右心房前负荷的指标。用于评估血容量、右心功能，是危重患者抢救治疗的方法之一。正常值：512cmH2O中心静脉压监测 危重症患者的专科护理CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不

19、全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验体温监测危重症患者的专科护理 体温监测的标准是连续、准确、最小侵入、易于使用和便宜。长时间的高热和低温均可损害人的重要脏器而危及生命。高热容易损害中枢神经系统，低温导致循环障碍、缺氧，甚至发生室颤。因此对体温的监测及其重要。动态监护中心体温、皮肤温度及两者温差有重要的临床意义。呼吸功能监测危重症患者的专科护理1、神志 重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡、头痛、多汗，严重时可出现意识障碍。2、呼吸运动 呼吸频率、节律、幅度、胸腹式呼吸活动3、皮肤粘膜颜色的观察急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多汗

20、、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。肾脏功能监测危重症患者的专科护理通过肾脏功能监测了解心、肾功能，评估细胞外液的变化，及时发现某些疾病，如糖尿病、酮症酸中毒、急性溶血等。监测指标：1.尿量反映肾的滤过率少尿是急性肾功能衰竭十分重要的早期表现和诊断指标。尿比重2.尿肌酐和尿素氮反应肾小球滤过功能的常用指标。3.肌酐清除率：肾滤过功能。4.尿钠浓度和钠排泄分数测定：评价肾小管在吸收功能的主要方法。1、呼吸道感染 2、尿路感染 3、血行感染 4、各种引流管的逆行感染 ICU病房的感染控制 呼吸道感染 呼吸道感染约占医院内感染的1520%，下呼吸道感染可为上呼吸道感染的56倍。据统计，国内下呼吸道

21、感染率为26%，居医院感染的首位。ICU病人常因昏迷、麻醉、手术，咳嗽能力减弱，气管内分泌物增加；气管造口、气管插管损害了呼吸道的正常防卫机制；长期使用呼吸机，气管内吸引操作不当等，使呼吸道感染的机会大大增加。气管炎和肺炎95%以上由革兰阴性杆菌所致，以绿脓杆菌最多，霉菌则以念珠菌为最。ICU病房的感染控制 尿路感染作留置导尿者时间越长，感染机会就越多，往往导致上行性感染。无菌操作不严，操作粗暴所致刺激及擦伤，导管过粗所致粘膜受压甚至坏死，多为细菌侵袭繁殖提供条件。病菌以变形杆菌、大肠杆菌感染为主，多种细菌混合感染和耐药菌株所致的感染也很常见。ICU病房的感染控制 血行感染反复静脉内输液和给药

22、，特别是静脉内营养支持，需在深静脉内长期留置导管，这大大增加了血行感染的机会。在作循环系统监测时，需测定CVP、直接测定动脉压以及插入Swan-Ganz导管等，都可能通过导管、连接装置、换能器、三通活塞等将细菌带入血循环，造成严重感染。此外，在置入心内起搏导管，透析用动、静脉篓管时，也可能造成血行感染。 ICU病房的感染控制 各种引流管的逆行感染危重病人往往放置多种引流管道，如胸腔引流、腹腔引流、脑室引流等伴随着时间延长和操作护理次数增多，如翻身、检查等，也会因细菌内侵引起感染。ICU病房的感染控制 ICU病房的感染控制我们要的理想icu病房：1、空气消毒装置。2、良好的通风装置。3、占地面积1825M2/每床。 4、呼吸机废气排放设施；能排出至室外。5、每床有1个洗手池（新建），或全病房至少须有2个洗手池；应有非手触式的出水和干手装置。6、应设置中央护士站7、每一个护理单元应多为单床设置，但不应超过2张为宜，每间（每床）应有信息终端。8、备有隔离（应急）床位 。 9、应急供气、供电系统。ICU病房的感染控制我们可以做的：1.限制人员的出入 2.严格更衣、换鞋制度 3.养成洗手习惯