抗菌药物合理应用精选课件

1、 抗菌药物合理应用细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点出现了无药可用的细菌感染多重耐药菌流行我国住院病人抗菌药物 至少50%的使用不合理 预防使用不合理选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择： （2）给药剂量： （3）给药途径：（4）给药次数： （5）疗程： （6）抗菌药物的联合应用要有明确指征： 一、充分了解临床常见抗菌药物

2、青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁、头孢美唑 非典型 碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢是临床使用最广的、用量最大的抗菌药物碳青霉烯类抗生素品种：厄他培南、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南抗菌谱极广需氧G+菌：链球菌属、MSSA等肠杆菌科，对ESBL稳定性高 铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性）厌氧菌适应证多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者病原菌尚未

3、查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗第1类广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌 (如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)第2类广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌有效(如帕尼培南，亚胺培南和美罗培南)第3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类 (Doripenem)碳青霉烯类药物的分类* Shah PM & Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2019; 52:538-542-内酰胺抗生素与-内酰胺酶抑制剂复合制剂1、半衰期相似2、分布基本一致3、发挥协同作用chemical structures of beta-lactamase inhibi

4、tors used in clinicalpractice Introduction克拉维酸小棒链霉菌舒巴坦制药工业他唑巴坦制药工业其他研制开发1970197819802019三种-内酰胺酶抑制剂均与青霉素结构类似（右图：青霉素G钠）-内酰胺酶抑制剂抗菌活性一般来说，抑制物不灭活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不计，但是以下情况例外:Sulbactam：拟杆菌属、不动菌属、淋病奈瑟菌 (Binding to PBP2)Clavulanate：流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋体头孢哌酮/舒巴坦铜绿假单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮鲍曼不动杆菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麦

5、芽窄食单胞菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮伯克霍尔德菌属：主要抗菌作用成份头孢哌酮肠杆菌科细菌：主要抗菌作用成份头孢哌酮厌氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 阶段 品种 作用特点一代：60年代 萘啶酸 主要作用于G-菌，中枢系统毒 性大，已被淘汰二代：70年代 吡哌酸 对G-菌效力较强，主要用于泌 尿系统及胃肠道感染三代：80-90年代初 诺氟沙星 广谱，提高了G-菌的作用，对 环丙沙星 G+菌及非典型病原体有一定 氧氟沙星 作用 左氧氟沙星 四代：90年代后期 拜复乐 加替沙星喹诺酮类抗菌药物的发展阶段抗菌谱更广，对G+菌作用更强，对非典型病原体及厌氧菌也有强效抗真菌药物活性比较两性霉素伊曲康唑酮康唑

6、氟康唑卡泊芬净沃立康唑念株菌属白色 光滑 挪威 克柔葡萄牙近平滑 热带曲霉 毛霉+注解： ：无活性； ：偶有活性 ； ：有活性，但有耐药现象； ：活性好，偶有耐药Manual of Clinical Microbiology，8th，2019二、重视对细菌的认识细菌的分类分类：界、门、纲、目、科、属、种分类方法 生理学和生化学分类法： 形态、生理特征 遗传学分类法： 以细菌的核酸、蛋白质等的同源程度 (1) DNA G+Cmol% (2) 核酸同源值测定 (3)核蛋白体RNA碱基序列测定肠杆菌科初步分类苯丙氨酸葡萄糖酸钾埃希菌属 - -沙门菌属志贺菌属枸橼酸菌属爱德华菌属耶尔森菌属 肠杆菌属

7、- +克雷伯菌属沙雷菌属变形杆菌属 + -摩根菌属普罗威登菌铜绿假单胞菌46.90%不动杆菌属31.00%嗜麦芽窄食单胞菌9.20%黄杆菌属1.70%洋葱伯克霍尔德菌1.50%产碱杆菌属1.70%非发酵菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌细菌分类、命名及药敏报告革兰染色：丹麦Christain Gram(1884)细菌分类与命名林奈双命名法：属名+种名 Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌 Escherichia Coil 大肠埃希菌最基本分类单位：种 洋葱伯克霍尔德菌亚种、型、群 木糖产碱杆菌木糖氧化亚种 大肠埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、 A、B、C、G、D群

8、链球菌 超级细菌（ Superbugs ） PDRSuperbugs:are super-bacteria that are resistant to almost all antibiotics。MRSA、VRE、VRSA碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（KPC、 IMP、NDM-1)碳青霉烯耐药其它肠杆菌科细菌。（是指对其有效治疗药物几乎均耐药的细菌）主要超级细菌菌种：NDM-1- New Delhi metallo-lactamase 1造成包括碳青霉烯类抗生素在内的几乎所有抗菌药物耐药新的超级细菌（New Superbugs) Character

9、ization of a New Metallo-Lactamase Gene, blaNDM-1, and a Novel Erythromycin Esterase Gene Carried on a Unique Genetic Structure in Klebsiella pneumoniae Sequence Type 14 from India D Yong, M Toleman, C Giske, H Cho, K Sundman, K Lee, and T Walsh*Antimicrob. Agents Chemother. 2009 Dec, 53: 5046Walsh

10、T研究组宣布一瑞典病人从印度携带NDM-1金属酶-泛耐药-肺炎克雷伯菌的遗传特征一新的金属beta-内酰胺酶基因发现31名专家(英,印,巴,荷南,瑞典,澳)多国联合发表文章NDM-1株调查菌数-180印度南方， 44，为克隆株，质粒结合印度北方， 26，散发，不能质粒结合，英国，37，散发，质粒结合印度、巴、孟买 73，调查细菌大肠杆菌36，肺炎克雷伯菌克111，特点泛耐药， 有NDM-1金属酶英国的17人去过南亚，多为医疗旅行柳叶刀传染病, 11 August 2019Distribution of NDM-1-producing Enterobacteriaceae strains in

11、Bangladesh, Indian, Pakistan, and the UKThe Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 11 August 2019 NDM-1很有可能快速传播NDM-1为质粒介导型耐药，很容易地传播到其他细菌中,已经证实在多种及不相关的菌株中存在该基因 “医疗旅行”可加速耐药基因的传播, 人口流动也是加速传播的一个因素大肠埃希菌是社区尿路感染最常见的致病菌，而NDM-1就存在于大肠埃希菌中，这一特点也加速了NDM-1的传播卫生条件低下，人口过多湿热气候，抗菌药物的广泛非处方使用Antibiotic s

12、usceptibilities for NDM-1-positive Enterobacteriaceae isolated in the UK and north (Chennai) and south India (Haryana)The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 11 August 2019 NDM-1的出现也引起了多个国家的回应英国：发布医疗旅行警告印度：政府抗议新加坡：联合早报 “我们迫切需要，首先在未来几个月内设立国际追踪系统，第二对所有入院病人进行检测美国：为防超级细菌，停用猪类抗生素日本：46名住

13、院者感染“超级细菌” 27人死亡（不动杆菌）；发现首例感染者后，启动全国调查中国香港：文汇报“超级细菌”NDM-1有蔓延全球的趋势，美国3个州和加拿大也出现感染个案；医学界表示，细菌正在蔓延，但未知蔓延速度有多快，呼吁各国设立监控系统，检测入院人士，合力追踪病菌蔓延情况，并呼吁民众注意个人卫生，不要滥用抗生素中国广州：将研发中药抗超级细菌，首期研究投资5000万中国台湾：发现首例NDM-1定植者细菌耐药机制L. Silvia Munoz-Price & Robert A. Weinstein. N Engl J Med. 2019;358:1271-81. 是指所有能明显水解亚胺培南、美罗培南

14、等碳青霉烯类抗生素的内酰胺酶碳青霉烯酶（Carbapenemases）Queenan AM, Bush K. Clin Microbiol Rev. 2019 Jul;20(3):440-58碳青霉烯酶分类丝氨酸酶A类,D类(其活性位点为丝氨酸残基)A类: NMC-A,SME1-3,IMI1-2,KPC-1-4,GES-2,4-6D类: OXA家族:OXA-23,OXA-24,OXA-51,OXA-58,OXA-55, OXA-48,OXA-50,OXA-60,OXA-62等9个亚家族 B类即金属-内酰胺酶(活性部位为金属二价阳离子，常为Zn2)BC ,CcrA,CphA,L1IMP1,3,4

15、,8等VIM1,2,4,5,8等GIM-1SIM-1NDM-1-lactamases碳青霉烯酶 ESBL B类金属酶A类酶丝氨酸D类GIMVIM*KHM AmpC超广谱-内酰胺酶OXAKPCIMIGESNMCSMEB类金属酶A类酶丝氨酸IMPVIMSPMNDM-1SIMAIMDIMDiscovery of acquired MBLsEnzymeStrain Discovery inIMPS.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni, EnterobacteriaceaeJapan1994VIMP.aeruginosa,A.baumanni, Enterobacter

16、iaceaeVerona, Italy2019SPM-1P.aeruginosaBrazil2019GIM-1P.aeruginosaGermany2019SIM-1A.baumanniKorea2019AIM-1P.aeruginosaAustrailia2019KHM-1Citrobacter freundiiJapan2019NDM-1K.pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacaeIndia,UK2009DIM-1Pseudomonas stutzeriDutch2019IMP-7IMP-18IMP-11MP-6IMP-16IMP-1IMP-1IM

17、P-4IMP-9IMP-1 IMP-6IMP-2 IMP-10IMP-3 IMP-11IMP-1IMP-7IMP-4IMP-1 IMP-2 IMP-5IMP-12 IMP-13IMP8Epidemiology of IMP-type MBLsVIM-7VIM-2VIM-8VIM-11aVIM-6VIM-3VIM-1 VIM-2 VIM-4VIM-1VIM-5VIM-9 VIM-10 VIM-11bEpidemiology of VIM-type MBLsMost popularNDM-1已有报道的国家英国United KingdomE. coli, K. pneumoniae美国United

18、StatesE. coli, K. pneumoniae, E.cloacae印度India, New DelhiE. coli, K. pneumoniae, A. baumannii巴基斯坦PakistanE. coli, K. pneumoniae孟加拉国BangladeshE. coli, K. pneumoniae加拿大CanadaE. coli瑞典Sweden奥地利Austria比利时Belgium法国FranceK. pneumoniae荷兰Netherlands德国Germany日本Japan阿曼Oman肯尼亚KenyaK. pneumoniae澳大利亚AustraliaE.

19、coliEuropeIndiaPakistanJapanAustraliaKenyaOmanUnited Kingdom, Sweden, Austria, Belgium, France, Netherlands, GermanyCanadaUSATaibei（carrier） 英国的感染人数已达70人以上，印度和巴基斯坦则有超过170人受感染 UK (37): K pneumoniae (21) , E coli (7), Enterobacter spp(5), Citrobacter freundii (2), Morganella morganii (1),Providencia s

20、pp (1).Chennai (44) : E coli (19),K pneumoniae (14) , Enterobacter cloacae (7), Proteus spp(2), Citrobacter freundii (1), and Klebsiella oxytoca (1)Haryana (26): all were K pneumoniaeNDM-1 positive: (isolate number)PFGE profiles:UK: All the E coli isolates and Klebsiella isolates had different PFGE

21、profilesChennai : “ With none similar to each other ”Haryana : The 26 NDM-positive K pneumoniae isolates belonged to a single PFGE profile suggesting clonal spread“ We could not prove statistically significant strainrelatedness between the Indian and UK isolates ”呼 吁！NDM-1及其它泛耐菌是世界公共卫生问题 开展合作和国际监测重视

22、抗菌药物合理应用重视医院感染控制三、重视发热病人的诊断病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫GG疗效好疗效不好停药或降阶梯调 整根据耐药状况经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素病例杨某某，00539152，男，警察，47岁因“发热半月余”于2019.3.26入院。简要病史患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于2019.3.21赴当地医院治疗。

23、入院前五天入当地某医院就诊血常规示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PLT 1110E9/L，ESR 55mm/h。肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L；CRP 19.34mg/L骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象治疗：泰能，来可信（万古霉素）及氟康唑抗炎，甲强龙针40mg QD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40，转入我科。入院查体：T：37.4 R：20次/min P：108次/min BP：114/65mmHg,神志清，精

24、神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（），胆囊区压痛（），移动性浊音（），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（）。入院第一周体温（2019.3.26-2019.4.1）入院第二周（2019.4.2-2019.4.8）入院第三周（2019.4.9-2019.4.15）入院第四周（2019.4.16-2019.4.22）诊疗情况3.26-4.2：泰能抗炎。4.3改头孢美唑抗炎。2019.4.11再次出现发热，伴

25、畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。2019.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。2019.4.15行颈部淋巴结活检2019.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。辅助检查：日期 WBC, N%, PLT, CRP, NAP2019.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分2019.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2019.4.7 3.7 77.8 131 2.172019.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2019.4.14 4.0 83.

26、2 41 26.6 200分2019.4.18 1.9 46.1 96 8.692019.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分辅助检查3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及TCR/IgH重排、活检，淋巴瘤待排。浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm；腹部B超：脂肪肝首先考虑 脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能辅助检查4.2复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网状细胞比例稍增高，NAP积分88分，考虑噬血细胞增多症。4.11骨髓活检：造血组织增生伴肉芽肿反

27、应。辅助检查2019.4.12浅表肿块B超：后枕部淋巴结肿大4.18骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例稍增高，NAP积分3分辅助检查4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤。手术后发热术后感染引起发热 SSISSI约占全部医院感染的15%SSI占外科患者医院感染的35%40% 肺部感染 泌尿系感染 血流感染（包括导管相关感染、败血症等）其它原因引起的发热中华医学会外科学分会。中华外科杂志。2019年44卷23期 -1594-

28、1596页宫颈癌术后病人病人，30岁，宫颈癌术后10余天术后诊断宫颈癌早期每天体温39度以上外周血白细胞2.310E9/L，CRP：65mg/L没有手术部位积液没有置管诊断及治疗方案？四、经验性用药如何选?是否感染？Yes感染部位？那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产? 革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？ 确定给药方案如何区分细菌还是病毒感染?血常规及中性分类CRPNAPPCT?病毒感染是否并发细菌感

29、染?(甲流) 确定给药方案临床病情的判定 发热（38C）或低温（36C） 寒战 白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核 左移” 未成熟的或杆状核的白细胞） 粒细胞减少（成熟的多核白细胞MICs 60%以上MIC（8ug/ml)MIC32ug/ml如果是腹腔,胆道,泌尿道感染时:经验性治疗首先要覆盖:大肠埃希菌肺炎克雷伯菌China : 7-Centre survey% resistance(community)All(1651)E. coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter, Serratia (175)ESBL +ve?1

30、617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9Ling et al AAC 2019, 50, 374 Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2019-2007 Rates of ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae from

31、Community-onset (Data from SMART 48 h in China) 48hours2019 2019 2019201920192019E.coli6566656012197E.coli w ESBL3191673335Precentage5%29%25%12%27%36%K.pneumoniae253117244046K.pneumoniae w ESBL455277Precentage16%16%29%8%18%15%大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌可能产ESBLs的危险因素 反复使用抗菌药物 结石梗阻和结构异常等患者，女，48岁，2009年8月1日入院主诉：外耳道及鼻流

32、液1周余，头痛发热5天。现病史：患者1周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。5天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，站立时较明显，伴有发热，最高体温达39.2C，伴有恶心，感乏力，无呕吐，无意识不清，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋势。为求进一步诊治收住入院。自病以来，神清精神稍软，胃纳较差，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。

33、既往史：鼻咽癌放疗后31年，恶性淋巴瘤手术及化疗后14年，左耳长期流液10余年 股骨头置换术后8年，髋骨外伤骨折半年.查体：颈抵抗（+），克氏征及布氏征（-），余无明显异常。腰椎穿刺检查（2009.8.1） ：脑脊液压力220mmH2O，白细胞1570/ul，N%62%， 蛋白1573.3mg/L，葡萄糖42mg/dl， 氯化物112.45mmol/l。头颅CT(2009.8.1)： 颅脑CT平扫颅内未见异常。诊断：化脓性脑膜炎8-18-78-128-228-108-23头孢曲松美罗培南莫西沙星左氧氟沙星万古霉素利奈唑胺8-209-1氢化可的松强的松治疗过程入院第一周头孢曲松 2g q12h美

34、洛培南 2g q8h入院第二周万古霉素 1.0g q12h 莫西沙星0.4g qd入院第三周氢化可的松 100mg qd1301300入院第四周利奈唑胺 0.6g q12h入院第五周脑脊液WBCN%潘氏试验蛋白 mg/l葡萄糖mg/dl氯化物 mmol/l抗生素8.1157062%+157342112头孢曲松 8-18.688065+113948113美罗培南 8-78.10430075+140841100万古霉素 8-108.1713032+1442471128.19130065+178934103利奈唑胺 8-238.2512062+676521208.314044+585122989.8

35、4028+502641169.143820-42559114五、尽可能明确病原体是正确治疗的关键是合理用药的基础病例介绍患者江某某，男，62岁，农民反复皮肤肿痛1月余，发热1周 患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血WBC 11.8109/L，N 81.0尿常规WBC+ 患者出现尿痛，伴低热CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 头孢西丁，左氧头孢西丁双下肢红肿好转，无发热2019.6.22出院 出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显2019.6.27再次入住当地医院 一周前，停用地塞米松患者出现高热，39.5左右伴畏寒，体温高时伴头痛 来立信

36、地塞米松 舒普深左克患者仍反复发热，39.5左右2019.7.9入住我院 过去史 半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID，目前已减量为15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊体格检查 精神差，T38.9，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点颈抵抗可疑，病理征未引出左侧阴囊肿胀，有触痛 入院诊断1.发热待查：败血症？2.自身免疫性溶血性贫血诊断依据患者，老年男性因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染

37、的危险因素本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛血象明显升高，CRP升高 首先需考虑败血症泰能0.5 q8h磷霉素4.0 q8h入院检查血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白补体肿瘤标志物胸片，心电图，腹部B超腰穿检验结果（7.9）血常规：WBC 13.6109/L，N 89.3CRP：6.02mg/LESR：29mm/h腰穿结果（7.10）压力230mmH2O治疗更改停泰能磷霉素美平0.5 q8h稳可信0.5 q12h加用20甘露醇125ml q8h继续强的松早15mg、中10mg2019.7.10入院第1周体温变化腰穿结果（7.

38、14）压力30mmH2O，压颈试验阴性怎么办？更改药物（7.14）：停美平、稳可信、强的松拜复乐0.4 qd 或可乐必妥0.5 qd 磷霉素4.0 bid罗氏芬2.0 bid甲强龙40mg qd呼吸科会诊：两肺弥漫性玻璃样病变，ANA1：160阳性，排查风湿性疾病肺部表现风湿科会诊：患者目前血沉、CRP不高，且目前溶贫控制，风湿病处于未活动期，发热仍考虑化脑入院第2周体温变化腰穿结果（7.18）压力150mmH2O再次更改抗菌药物停罗氏芬和呼吸喹诺酮继续磷霉素加用美平0.6 q6h入院第2-3周体温变化患者体温再度上升，WHY?腰穿结果（7.23）压力120mmH2O四次腰穿脑脊液白细胞变化泰

39、磷美万拜罗磷美磷住院期间体温变化及抗菌药物应用情况头颅MRI（7.25） 颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排 追问病史：患者家中养狗脑弓形虫病？脑囊虫病？脑吸虫病？脑包虫病？加用阿齐霉素0.5 qd静滴7.27颅内出血：头颅CT示左侧脑出血伴大面积脑梗塞，自动出院7.28峰回路转23日脑脊液培养阳性抗酸染色弱阳性治疗脓肿直径25 cm应立即抽出脓液，如逐渐加重或治疗无反应则需行颅骨切开术大多数患者需要全身治疗和局部治疗结合，多种抗生素联合应用以提高治愈率赵某某病例姓 名:赵某某年 龄:36 岁 性 别:女 职业：个体入院时间:2019-11-23 科室:呼吸内科病房(2-14)

40、病 区:呼吸内科病房(2-14) 床号:09 住院号:00524478 病史主 诉：咳嗽10月，咯血8月，寒战20余天患者于10月前无明显诱因下出现晨起及夜间阵发性咳嗽，初无痰，后为少许白痰。无畏寒发热，无体重减轻，无食欲不振，无消瘦，无胸闷胸痛。反复多种抗生素治疗无好转。8月前患者出现咯血，为痰中带血及整口血痰。病史就诊当地医院，2019年3月22日3月31日住院，肺部CT:右肺中叶肺不张，建议纤支镜检查。气管镜：右中叶支气管入口处新生物阻塞，总气道及各段支气管管腔通畅。病理：粘膜慢性炎伴间质纤维组织增生。术后患者自觉咳嗽渐消失，无咯血及其他不适。术前气管镜检查右中叶支气管入口处新生物阻塞，

41、总气道及各段支气管管腔通畅。术前肺部CT右肺中叶肺不张，建议纤支镜检查。予剖胸右肺中叶切除术，病理：右肺中叶炎性包块，肺叶支气管旁淋巴结反应性增生。术前气管镜检查光镜 HE染色病理：粘膜慢性炎伴间质纤维组织增生。术前气管镜检查光镜 HE染色纤支镜毛刷未见异型细胞。病史5月前（2019.6）患者行左乳皮脂腺囊肿切除术，术后手术切口不愈合。2月前（2019.9） ，患者右侧手术切口突然出现鸡蛋大小隆起，后皮肤破溃，流出脓疡液体，外科处理后手术切口愈合。患者出现头痛，无恶心呕吐。至胸外科会诊考虑结核，于2019年10月28日11月15日口服异烟肼，利福平，乙胺丁醇。期间出现寒战，无明显规律，有发热，

42、体温未测。病史患者携右肺中叶及右皮肤皮下组织病理切片至本院及上海胸科医院病理科阅片：考虑真菌所至肉芽肿性炎。一周前停用抗结核药物，口服伊曲康唑，4天前自觉寒战缓解。为求进一步诊治，收住本科。 右肺中叶及右皮肤皮下组织病理糖原（PAS）染色六铵银染色粘液卡红染色考虑真菌所至肉芽肿性炎皮下结节直径约3cm，质地韧、活动度可，无压痛，中间有红斑辅 检日期WBC(*10e9/L）N%CRP(mg/L)ESR(mm/L)ANA全套抗O(IU/ml)类风湿因子(IU/ml)07.8.179.467%7.815ND9.57.707.10.2310.8791323阴性NDND术后肺部CT右肺中叶术后改变，左肺

43、尖后段和右肺下叶内基底段小结节灶，考虑炎性结节。 头颅MRI07.11. 27:左侧颞叶及局部脑膜异常强化，结合病史，提示脑炎可能 脑脊液墨汁染色隐球菌（正在出芽） 病原体明确的病人抗菌药物如何选择?根据细菌耐药机制(有一定规律)病情评估新的药物使用 抗菌活性(与成熟的比较) 组织浓度 安全性 现有使用经验ESBL prevalence in China% Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2019, 51, 201-208, NPRS data CMS data, 10 hospitals in China；SEANIR, 15 ho

44、spitals in China. yearPrevalence of ESBLsCHINET surveillance, China, 2019-2019抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性抗菌药物对产ESBLs菌抗菌活性ESBL-associated bacteraemia ：risk factor for increased moralitybroad-spectrum cephalosporinBloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia

45、 coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2019, 48,(12),p. 45744581ESBL-associated bacteraemia: clinical outcome of empirical treatment with different antibioticClinical Infectious Diseases 2019; 39:317carbap

46、enemESBL-associated bacteraemia: clinical outcome of empirical treatment with different antibioticUse of carbapenemas empirical antibiotic may be reasonable.Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality a

47、nd Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2019, 48,(12),p. 45744581Survival probabilityDifferent treatment: Thirty-day mortality ratescarbapenem 12.9% (8 of 62)Ciprofloxacin10.3% (3 of 29）cephalosporin26.9% (7 of 26)aminoglycosides26.9% (7 of 26)产ESBLs菌株感染: 抗菌药物的选择Ext

48、ended-Spectrum -Lactamases: a Clinical UpdateCLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2019, p. 657686根据病人的疾病及病情选择抗菌药物国内ESBLs菌株感染治疗1. 严重感染的病人：碳青霉烯类；2. 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或 特治星），应用时剂量应适当加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类；3. 头霉素也可应用，但耐药比国外严重；4. 环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。六、正确对待培养结果区分作为病原菌的可能性?多份标本阳性?多种细菌培养阳性?疗效不佳时?更加注意诊断的问题!SSI：

49、根据手术部位可能病原菌及耐药性选药65岁，糖尿病，胆石症患者反复出现败血症（大肠埃希菌ESBLs）腹腔镜术后发热CRP：35MG/L，胆囊窝积液血培养：溶血葡萄球菌亚胺培能 替考拉宁 亚胺培能手术后继发尿路感染选药导管相关感染 以尿液白细胞和脓细胞为主要诊断依据 正确看待尿培养结果肠杆菌科细菌为主真菌、革兰阳性菌均有可能尽量拔管根据可能病原菌选药手术后继发血流感染选药导管相关感染继发败血症两者病原体有差异处理有差异诊断方法有差异主要炎症指标一致（血常规、CRP、PCT）评价指标停药指标类似导管相关血流感染拔除导管诊断的确立 血培养可能的病原菌 凝固酶阴性葡萄球菌 念珠菌继发败血症根据可能的来源

50、部位判定病原菌确立诊断及时进行有效治疗七、及时给予有效治疗Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial (%)Each hour of delay carries 7.6% reduction in survivalKumar et al. Crit Care Med 2019; 34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9% got effective antimicrobial therapy迅速的

51、合理的治疗重要吗？ 产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症21天病死率Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2019定义：首次血培养阳性， 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。八、出现多重耐药菌株感染时要充分发挥智慧 根据最新研究进展 根据临床经验RNo SHow to treat infections caused by MDR A. baumanniiSulbactam combinationsColistintigecycline2009年11家医院1900株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)细菌的耐药率（%）(CHINET数据）被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布CRAB治疗-含舒巴坦制剂对不动杆菌