感染性心内膜炎的护理

1、 感染性心内膜炎共四十三页一、疾病(jbng)概述 感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心瓣膜炎症(ynzhng)。 其特征是心瓣膜上形成赘生物。共四十三页瓣膜为最常受累部位，先天或后天性的病变(bngbin)处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.赘生物 血小板、 纤维素团块， 大量微生物、 少量(sholing)炎症细胞。共四十三页（一）发病情况约占住院病人的1青年患者占多数，且男性(nnxng)病人较多有基础心脏病者多亚急性较急性多，约占2/3共四十三页（二）分类(fn li)病因：细菌感染占绝大多数，真菌感染者近年来有所增加，偶见立克次体和衣原体感染者。链球

2、菌属和葡萄球菌属为主要致病菌，其他细菌较少见。病程：急性、亚急性累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)共四十三页临床常用(chn yn)分类及特点急性(jxng)心内膜炎亚急性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎静脉药瘾者的心内膜炎 共四十三页中毒症状病程进展(jnzhn)感染迁移主要病原体亚急性IE轻数周或数月少见(sho jin)草绿色链球菌明显进展迅速多见金黄色葡萄球菌急性IE共四十三页 自体瓣膜(bnm)心内膜炎共四十三页（一）病因与发病(f bng)机制主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25

3、%) ，急性IE中金葡菌超过50%混合感染：多见于人工瓣膜(bnm),近年自体瓣膜(bnm)也常见霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者其他病原微生物感染罕见1.病原学研究共四十三页2.发病(f bng)机理急性-不明主要累及正常瓣膜，约50%-60%，主动脉瓣常见(chn jin)大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动急性感染病灶，常发生于败血症病程中病原毒力强大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程共四十三页血流动力学因素非细菌性血栓性心内膜病变 短暂性菌血症 细菌(xjn)感染无菌性赘生物 亚急性相关(xinggun)因素 共四十三页（1）菌血症病原微生物侵入血流导致菌血症是必要(byo

4、)因素常是一过性，持续15-30分钟大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起; 其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查外科感染静脉药物成瘾者共四十三页（2）心血管疾病与其他易患因素主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流 动力学改变，是IE发生、发展的基础(jch)常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二 尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜共四十三页（3）病源微生物感染环节血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血 液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘 生物 ，病原微生物定居赘生物形成及细菌(xjn

5、)感染无菌性赘生物：与细菌(xjn)数 量及粘附力有关共四十三页3.发病(f bng)特点常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三 尖瓣及肺动脉瓣虽6%-24% IE有先心病基础,但房缺极少发生IE肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是IE 最常见的易患因素共四十三页发热：见于95%以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39 伴随(bn su)症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛症状(zhngzhung)共四十三页心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变周围(zhuwi)体征：动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织脾大：30%患者，与病程有

6、关贫血：为轻、中度体征共四十三页瘀点指（趾）甲下线状出血Osler结节(ji ji)Roth斑Janeway损害体征共四十三页Osler结节：亚急性常见，在指和趾垫出现(chxin)的豌豆大的红或紫色痛性结节； 指（趾）甲下线状出血(ch xi)共四十三页Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心(zhngxn)呈白色。 Jeneway损害：为手掌和足底直径14mm的出血性红斑，主要(zhyo)见于急性者。 共四十三页 心脏：心衰(首位(shu wi)死因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5% 转移性感染：急性者常见(金葡菌及念珠菌) 神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎

7、，脑出血，细菌性动 脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿并发症共四十三页（1）血培养：最重要的诊断方法 ，95阳性率未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次； 如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗血标本量要足，必要时行特殊培养 确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果 尿液：镜下血尿和轻度蛋白尿常见。血液：亚急性者正常色素细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高(shn o)。急性者白细胞计数升高(shn o)，明显核左移。血沉几乎均升高(shn o)。 辅助(fzh)检查共四十

8、三页（2）免疫学检查免疫球蛋白异常：IgG，IgM升高类风湿因子约50%呈阳性80%-90%免疫复合物阳性（3）超声心动图：诊断赘生物特异 经胸UCG准确率为50%-60%，而食道(shdo)超声则高达90%-100% 共四十三页诊断(zhndun)要点主要诊断标准(biozhn)-A次要诊断标准-BDuke诊断标准 2A1A+3B5B共四十三页主要诊断(zhndun)标准2次血培养阳性(yngxng)，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌；超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。共四十三页次要(cyo)诊断标准（1）基础心脏病或静脉滥用(lnyng)药物史；发热，体温38；血

9、管现象:主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，颅内出血，结膜出血等免疫反应阳性：肾小球肾炎，Osler结节，Roth点，类风湿因子阳性共四十三页次要(cyo)诊断标准（2）血培养(piyng)阳性，但不符合主要诊断标准；超声心动图发现符合感染性心内膜炎， 但不符合主要诊断标准。共四十三页治疗(zhlio)要点抗微生物药物治疗(zhlio)原则 早给有效药物选用杀菌药物：药敏试验剂量应足够静脉用药：静滴长疗程：至少68周 共四十三页IE的复发(f f)与再感染一般(ybn)发生于停药6周以内复发率约5%-10%，再感染率约2%-8% 共四十三页预 后国外：5年生存率约40%-90%，但有15%-2

10、5%并心衰或脑梗后遗症生活质量差预后(yhu)差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患 者，就诊前病程1月以上；或由葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、霉菌所致影响预后重要因素：心功能状态共四十三页瓣膜置换术后发生率约10%按发生在移植后60天为界分为早期人工瓣心内膜炎：60天，由菌血症所致最常累及主动脉瓣人工(rngng)瓣膜心内膜炎 共四十三页（1）诊断(zhndun)术后发热出现新杂音脾大或周围栓塞征血培养同一种细菌阳性结果(ji gu)至少2次 共四十三页抗菌素的应用：注意耐药性充分(chngfn)的抗菌素治疗后仍持续发热者且血培养阴性的心内膜炎：手术治疗 少量此类心内膜炎不需手术治疗（2）治疗(z

11、hlio)共四十三页外科(wik)治疗人工瓣膜置换术的适应证为： 严重瓣膜反流致心力衰竭； 真菌性心内膜炎； 虽经充分抗生素治疗，血培养持续阳性或反复复发； 超声证实(zhngsh)赘生物10mm，或赘生物活动度大、不稳定，易导致 大动脉栓塞； 心肌或瓣环脓肿； 有需要纠正的先天性心脏病。 共四十三页3.护理(hl)措施（1）一般护理：嘱咐患者绝对卧床休息，防止赘生物的脱落造成栓塞；应协助病人做好基础生活护理。尽量减少探视，以免影响病人休息， 预防院内感染。（2）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白、易消化。（3）症状护理：发热、栓塞，肺栓塞常见。（4）用药护理： 遵医嘱按时给药 ，正确、及时应

12、用抗生素。（5）心理(xnl)护理：情绪共四十三页观察(gunch)体温及皮肤粘膜变化正确采集血标本 共四十三页感染性心内膜炎血培养(piyng)标本的采集共四十三页血培养标本采集(cij)的意义 明确诊断是何种病原菌感染 减少抗菌药物的误用和滥用 大大地改善患者的预后 降低患者的病死率，减少医疗花费 血培养阳性(yngxng)是诊断本病最重要的依 据 共四十三页血培养(piyng)标本采集的时机1、尽可能在抗菌药物使用前。2、未经治疗亚急性患者(hunzh)，第一日间隔1h采血1次，共3次，如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗；急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗。3、已使用抗菌素

13、者，停药2-7天，无需在体温升高时采血，而不应在血液中抗菌药物浓度高峰时抽血，尤其不宜在输入有抗生素药物的液体时抽血，更不能从输液通道中拔除皮管插入注射器抽血。4、寒战和发热初起时采血可提高培养阳性率。共四十三页血培养(piyng)标本采集的注意事项1、感染性心内膜炎应在48-96小时内重复培养；2、确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果(ji gu)；3、静脉选择，应选择肘正中静脉；4、血标本量要足；5、每次采血成人的标本量为10-15ml；6、血液注入培养瓶后，轻轻混摇培养瓶使血液与培养瓶内的抗凝剂混匀，防止血液在瓶内凝固；7、血培养标本的运送要求在两小时内。共四十三页疾病相关知识指导生活指导防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。注意卫生，保持皮肤和口腔(kuqing)的清洁；防便秘，勿用力屏气病情自我监测指导体温监测、栓塞征象4.出院(ch yun)指导共四十三页谢谢(xi xie)！共四十三页内容摘要感染性心内膜炎。主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致。大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动。其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器