泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治课件

1、泌尿外科腹腔镜手术并发症及其防治The prevention and treatment of complications of retroperitoneoscopic technique in urology泌尿外科腔镜的发展史 对于腔内疾病的诊断，恐怕没有哪种方法比直视下更能够提供更加可靠的诊断依据，因此医生们不断探索窥视人体腹腔来诊断和治疗疾病。从微创技术的发展史来看，膀胱镜的发展，应该是腔镜技术的基础，其发展推动了外科诊断治疗的微创化进程。 最初的腔镜技术是从膀胱镜开的,1806年，Philip Bozzini 用蜡烛照明，通过导管观看膀胱尿道内的情况。由于光线较暗，难以达到预期目的

2、后来经过Segalas P.S等人，利用自然光或人工光对照明做了不少改进，特别Desormeaux等采用中央带孔的的反射镜技术，较蜡烛照明有了很大的改进。1876年Max Nitze将铂丝装在内镜前端，通电后使之发光，达到将光源移到内镜内的愿望，但是，光源发热的问题，限制了使用。从而扩大视野，制成了第一台间接内镜，Nitze-Josef镜，1879年也因此载入史册。1879年，Josef leiter 在Nitze技术的基础上，于晶体接物镜前加上直角三棱镜，使视线通过棱镜发生折射， 1901年德国外科医生Kelling用穿刺针穿入狗的腹腔，用过滤过的空气建立气腹，运用Nitze-Josef镜观

3、察了狗的腹腔，开创了真正意义上的腹腔镜技术。 1960年德国著名妇科专家Kurt Semm发明了自动气腹机。 70年代初，CO2气腹机应用到临床，大大的推动了腹腔镜的应用。 1974年Hasson在介绍了经脐周小切口安全置入腹腔镜套管的方法，减少了穿刺损伤的危险性。 1976年，Cortesi 报道了一例运用腹腔镜技术诊断腹腔隐睾。 1979年，Wickham 报道了一例经腹膜后入路腹腔镜输尿管切开取石。 1991年，华盛顿大学Clayman 报道了第一例经腹途径腹腔镜肾脏切除术。 1992年，Gagner 等报道了经腹途径肾上腺切除术。 1992年，印度孟买Guarde等提出了建立腹膜后人工

4、腔隙的技术，并于1993年进行首例腹膜后入路肾脏切除术。随后，腹膜后入路腹腔镜技术在泌尿外科领域得到广泛应用。 与传统手术相比，腹腔镜手术的微优势已无可争议。但泌尿外科腹腔镜手术亦存在不容忽视的并发症，国外一项多中心大样本病例研究报道其发生率为4.419.0。 泌尿外科腹腔镜并发症分类穿刺并发症 腹壁出血 胸膜损伤 腹部大血管损伤 内脏损伤 各种类型的气肿 在上述的各种并发症中，腹部大血管损伤最为严重，包括腹主动脉、下腔静脉以及其主要分支血管。 防治措施： 主动脉，下腔静脉等重要血管破损，施行破损血管修补术。 术后严密的监护：血压，脉搏，血氧饱和度，心率等。 病例：范*，男，16岁，双侧精索静

5、脉曲张，行腹腔镜精索静脉高位结扎术，腹腔穿刺后，血压急剧下降，置入腹腔镜见腹腔大量出血，现场迅速开腹探查，术中予以腹主动脉修补术。腹腔镜穿刺注意事项术前留置胃管和导尿管以防胃和膀胱过度充盈，减少损伤的机会。在脐部，穿刺时将trocar向骨盆方向倾斜45o 并注意不要偏离中线是避免血管损伤的要点。放置第一支腹腔镜套管时不做盲目穿刺，而是做一个小切口，植入套管，其他套管应在腹腔镜直视下植入。放置第一根套管针前适当升高气腹压（用气腹针）以增加腹壁对抗，避免肠管等内脏损伤。实施穿刺时需缓慢控制用力。用带钝头弹簧针芯的套管针穿刺。但应注意它对固定脏器无明显保护作用，如腹膜后血管。气腹并发症一、高碳酸血症

6、二、腹腔间隔综合征三、肿瘤种植和转移四、气胸和纵隔气肿一、高碳酸血症CO2吸收血CO2分压升高 高压气腹 膈肌抬高肺顺应性下降 肺通气/血流比值失调 高碳酸血症 交感神经兴奋儿茶酚胺释放 迷走神经兴奋血钾增高 心肌抑制房室传导阻滞异位心律心律增快自律性增加 心脏意外高碳酸血症的防治1、围手术期对患者进行心电监测，及时发现 各种心律失常和血液动力学变化，以便及 时处理。2、控制呼吸频率和潮气量使PaCO2维持在 50mmHg以下。3、尽量的缩短手术时间。4、治疗可给予高浓度氧气吸入、过度换气、 静脉给予5%NaHCO3。二、腹腔间隔综合征 (Abdominal Compartment Syndr

7、ome，ACS)定义：ACS是由于各种原因引起腹内压(Intra abdominal pressure，IAP) 持续升高所导致的多器官进行性功能障碍。 当腹内压10mmHg时就可以出现呼吸参数的改变和尿量减少，当腹内压 25mmHg时，则可发生缺氧、心输出量减少、少尿或无尿以及酸中毒等表现。 手术时应注意维持低压气腹状态，手术结束前彻底释放气腹并放置引流管排出腹内气体，以尽量减少腹内压升高对患者产生的不良影响。三、肿瘤的种植和转移CO2气腹 腹膜巨噬细胞一氧化氮合酶合成减少 吞噬功能下降 气腹正压环境 脱落瘤细胞通过创面进入循环 形成活的瘤栓 肿瘤细胞 器械、纱布标本取出等途径 种植切口、肿

8、瘤周围 肿瘤种植转移 目前，对于腹腔镜手术CO2气腹对机体免疫功能的影响以及肿瘤转移的情况，观点不一。目前认为穿刺针道转移（PSM）是肿瘤复发转移的主要途径之一。穿刺针道转移的腹腔镜相关因素包括，气腹压力、CO2气体流速、气腹介质、烟囱效应、肿瘤细胞气雾化等。病例：李*，男，47岁，输尿管下段肿瘤，行腹腔镜肾脏输尿管全切术，术后病理为：低分化移行细胞癌。术后3个月，1cm的套管针切口有肿瘤生长，行穿刺道肿瘤切除，术后病理证实为肿瘤切口转移。另外，我们曾进行CO2气腹对肿瘤机体免疫功能影响的相关研究，研究表明， CO2气腹手术组术后1-3天，机体免疫力明显低于，开放手术组，但术后第6天，免疫功能

9、的下降程度明显的低于开放手术组，腹腔镜手术后可较好的保留机体的免疫功能，降低肿瘤的转移率和复发率。CO2手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d6d1d3d术后第1、3天计数明显低于术前，术后第6天接近术前水平（400）开放手术组手术前后CD3T细胞的数量变化0d1d6d3d术后第1、3天计数明显低于术前，术后第6天也明显低于术前水平（400）肿瘤种植转移的预防措施术中操作，减少对肿瘤的压迫。尽量减少肿瘤表面或肿瘤所在器官出血，可以有效的降低肿瘤的种植复发率。注意防止尿液渗出，降低肿瘤细胞种植的可能性。单纯肿瘤切除或器官部分切出时，要将肿瘤完整的切除，避免肿瘤破裂。肿瘤后应放在拾物袋中取出，减

10、少瘤体和创面或穿刺道接触。术中对创面无无菌注射用水冲洗。四、气胸和纵隔气肿及其防治 气腹引起的气胸和纵隔气肿并不多见，但却是一种严重的并发症。 防治措施如下： 1、气腹压低于14-16mmHg，腹膜后入路应低于12-14mmHg。 2、出现皮下气肿时，应注意病人的呼吸情况，明确有无气胸。 3、若发现气胸但肺被少量压缩，可尽快完成腹腔镜手术，解除气腹后，密切观察。4、术中一旦发现出现纵隔气肿和张力性气胸，应立即解除气腹，行胸腔穿刺或闭式引流术，排除腔内气体。气体纵隔血管损伤 血管损伤是泌尿外科腹腔镜手术最常见的严重并发症，其发生率约为1.7。 难以控制的大出血多出现在肾及肾上腺切除、根治性前列腺

11、切除、盆腔淋巴结清扫等较困难的手术过程中，可损及肾及肾上腺动静脉、性腺血管、腔静脉、髂血管以及肠系膜血管等。 1、术中由于腔镜方向的改变，对血管辨认不清： 如将下腔血管混淆误认为肾静脉、将血管误 认为是纤维条带等。2、血管变异：如2-3支肾脏动静。3、器官管供应血管遗漏：如肾上腺由上中下三 条动脉供血。4、病变局部粘连、解剖结构不清：如恶性肿瘤 肿瘤、长期肾脏积水的病人，肾蒂血管粘连、 质脆，容易血管撕脱。5、电凝止血效果不好、钛夹脱落等。6、选择的手术过于复杂，腹腔镜手术难度大。血管损伤预防和处理 穿刺所引起的预防措施，在前面已经提过，下面介绍一下腹腔镜操作出血的处理原则。1、大血管损伤往往

12、会引起失血性休克，甚至死亡，一 旦发生，应立即转开放手术。2、对于腹腔镜下难以控制的出血也应积极的转为开放 手术，因出血情况下，腹腔镜视野不清，盲目止 血，会增加腹腔脏器损伤的危险。3、某些静脉出血，在气腹环境下仅为轻微出血，而腹 压降低后出血明显，因此，将气腹压降低后应全面 检查手术部位。4、对于血管损伤不是很严重的出血，可使用明胶海绵 填塞或增加气腹压力，后腹膜气腹压力至2.0 2.7KPa，出血会明显减少，用器械压迫破裂血 管，同时用吸引器吸除血凝块，识别损伤的部位。5、术后延迟出血，经输血、补液、凝血药物处理后， 未见明显好转，也应及时果断的转为开放手术。脏器损伤 脏器损伤是腹腔镜手术

13、的另一严重并发症，发生率约为1.1%。包括空腹脏器损伤(胃、肠、输尿管、膀胱)和实质脏器损伤(肝、脾、胰腺、肾脏、膈肌)。引起器官损伤的原因较多，其中器械直接损伤和内镜电凝损伤(热损伤) 是其主要原因。 腹腔镜手术内脏损伤的预防和处理1、术前准备 留置胃管和尿管。2、所有操作均在直视下进行，避免盲目操作。3、如置入腹腔镜后发现肠管、网膜粘连，应仔 细检查有无肠道的损伤。腹膜后入路，如腹 膜破损，应仔细检查有无内脏损伤。4、掌握正确的器械使用方法，忌用暴力。5、术前检查器械的绝缘性。6、术毕，腹压降低后，检查有无出血或肠内容 物，常规留置引流管。7、膀胱穿刺上一般可予导尿、抗炎等保守处理。8、在分离输尿管附近组织时应避免使用电凝器，以免 烧伤。轻度的烧伤可留置双J管，重者应行输尿管 吻合或输尿管膀胱再植术。9、肠道损伤术中一般不易被发现，术后3-7天，若出 现高热、腹痛、腹肌紧张等腹膜炎表现，应积极手 术治疗。10、轻度的实质脏器损伤，多可自愈。重者应在腹腔 镜下或开放手术处理。11、膈肌损伤应注意有无气胸或纵隔气肿，应手术修补。术后并发症及其防治 泌尿外科腹腔镜术