肾病综合征合并急性肾衰竭病例分享

1、肾病综合征合并急性肾衰竭病例分享病史摘要 患者，男，56岁，因“发现泡沫尿1年余，发热、浮肿、尿量减少2周于2007-2-12入我科治疗。2病史摘要 2006年初开场无诱因出现泡沫尿，伴腹胀，无浮肿及尿量减少，未予重视。2007-1-26受凉后出现发热，最高体温达38.5，继而出现颜面及双下肢凹陷性水肿，晨起明显，同时出现尿量减少600日，泡沫尿、腹胀加重，伴胸闷。 3 至外院就诊，测血压160/100，尿常规示尿蛋白4，隐血3，24小时尿蛋白定量9.948g，血肌酐116，血白蛋白21，肾穿刺病理示系膜增生性肾小球肾炎。甲强龙0.5日冲击治疗3天后于2007-2-6开场口服强的松65日，及降

2、压、利尿等治疗，病症无缓解，于2007-2-12转入我科。 4 既往结核病史，已治愈，无高血压、糖尿病、肝炎等病史，无食物、药物过敏史，近期未使用类药物。5入院查体 体温：38，血压160/100，颜面浮肿，无结膜充血、水肿，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心率118次/分，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，右上腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。6实验室检查7血、尿常规2007-2-132007-3-52007-3-122007-3-19白细胞10910.66.36.26.9中性粒9185.279.381.5血红蛋白16210098102血小板10926980127144尿蛋白44+3+2+

3、尿潜血31+1+1+尿比重1.0231.0251.0201.0058肝肾功能07-2-1307-2-1407-2-2107-2-2707-3-507-3-1407-3-19 42-474347- 19-282728- 3594521052787844408186 47.956.95327.631.224.620.7 10089606983854244213259血电解质07-2-1307-2-1407-2-2107-3-507-3-14K 4.33.75.24.14.0 1441271381371372.291.802.422.242.24P 1.312.361.751.081.4422118

4、20242510 血：65.3，尿本周蛋白- 24小时尿蛋白定量：74200.53710 抗抗体， ，肿瘤指标： 乙肝两对半：11 心电图：窦性心动过速 胸部正位片：左上肺圆形高密度影，右侧胸腔积液胸部：双侧胸腔积液伴右肺局部不张，左肺及右肺门钙化灶12 腹部B超：双肾大小：右 975055，左 1085052，皮质回声增强，皮质厚度及皮髓质界限清晰，肾窦未见异常；左侧见囊肿65。胆囊壁增厚，腹部探查见液性暗区最深71。提示：肾囊肿，腹水，胆囊炎 双肾血管彩超：双侧肾静脉血流通畅，未见异常回声双侧股动脉血管彩超：双侧股动脉硬化I级13入院治疗 低盐低脂饮食 口服强的松65日 亚星(喹诺酮类)抗

5、感染代文入院前两天起降压立普妥降脂白蛋白速尿利尿14病情变化 入院后患者24小时尿量进展性减少至100，血肌酐进展性增高至1052，持续发热腹痛、恶心、呕吐。 15讨论内容病史特点目前诊断及依据鉴别诊断及病理类型患者中出现急性肾衰的原因治疗方案的选择16病史特点中年男性，起病急“三高一低，发热腹痛，尿量进展性减少实验室检查特殊检查肾活检强的松、亚星、代文等治疗17诊断肾病综合征 临床诊断 急性肾衰竭 肾功能诊断 系膜增生性肾小球肾炎 病理诊断 并发症诊断急性胆囊炎 18病理类型及临床特征19肾综主要病理类型轻微病变性肾病局灶性节段性肾小球硬化()系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病20轻微

6、病变21轻微病变足突融合22轻微病变中山医 杨念生 23球囊粘连局灶性病变小球数肾脏的50节段性每个小球中的病变 50硬化疤痕组织形成称为局灶性节段性肾小球肾炎 2425系膜增生性肾炎26系膜增生性肾炎 轻微病变27系膜毛细血管性肾炎双轨征2829膜性肾病钉突303132病理类型与年龄年龄病理类型(原发)主要继发类型儿童青少年中、老轻微病变、系膜增生、系膜毛细血管膜性肾病过敏性紫癜、乙肝狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关性肾炎代谢性糖尿病、淀粉样变肿瘤骨髓瘤、实体瘤33病理类型预后轻微病变系膜增生系膜毛细血管膜性肾病激素敏感性+或轻+ + ；重-无效+(常)好、易复发较差、缓解者较好轻者较好；重

7、差很差进展慢、可自动缓解病理类型与预后34患者发生的病因与机制肾前性肾性肾后性35病因与机制-肾前性有效循环血量肾血管收缩肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾衰竭(功能性肾衰)36病因与机制-肾前性细胞外液大量丧失:外伤、消化道、皮肤、肾心输出量减少：心衰、心率失常血管床容量增加：重症感染、败血症等血管收缩：高肾素、前列腺素合成抑制剂(如)、血管收缩药物、肝肾综合征等37病因与机制-肾前性患者常有低蛋白血症有效容量相对缺乏及血管病变老年患者多伴肾小动脉硬化，对血容量及血压下降更加敏感患者血容量正常或减少时却有显著高血压，血压升高与体内高血浆肾素浓度有关肾素增高引起肾小动脉收缩，肾血流量减少，下降该

8、患者感染发热，摄入少，频繁呕吐，加重容量缺乏，高血压，使用代文进一步降低肾脏灌注压38肾小球损伤肾间质疾患GFR肾性急性肾衰竭(器质性肾衰)病因与机制-肾性肾小管坏死肾实质损害39 持续肾缺血 病因与机制-肾性小管外源性肾中毒: 肾毒性药物、生物毒素、 有机溶媒、重金属内源性肾中毒: 溶血、横纹肌溶解 肾中毒 40病因与机制-肾性小管肾前性因素未纠正：患者持续肾缺血可致肾小管坏死肾间质水肿 ：低蛋白血症可引起肾间质水肿。间质水肿可压迫肾小管，造成肾内梗阻蛋白及红细胞管型堵塞肾小管： 患者有严重蛋白尿或合并严重肾小球血尿时， 可形成管型，造成肾小管堵塞近端小管包曼氏囊静水压增高，导致下降；广泛而

9、持续管型堵塞可加重肾小管上皮细胞损伤、坏死，引起41 小管间质病变中重度，小管构造不清，局部小管上皮细胞严重空泡变性、脱落坏死，未见明显小管萎缩，可见少量蛋白管型，间质见小灶状纤维化及炎细胞浸润。小管壁不厚，未见血栓形成，管周未见明显炎细胞浸润。42病因与机制-肾性小球常见于新月体形成，重症急性肾小球肾炎及肾病等，以及毛细血管袢闭塞，肾皮质坏死等易导致该患者病理提示轻度系膜增殖431条肾组织，8个小球，未见小球硬化及新月体。小球体积正常，细胞数约80100个/小球，系膜区系膜基质轻中度增生，系膜细胞24/系膜区，毛细血管袢开放尚可，基底膜未见明显增厚；局部小球可见球囊粘连及囊周纤维化。 44病

10、因与机制-肾性肾间质患者合并药物所致急性间质性肾炎可导致 ，该患者入院初曾使用亚星抗感染，但一般有以下特点有可疑药物使用史有全身过敏表现，如皮疹、发热、血嗜酸性细胞增多，血升高尿中白细胞增多且为嗜酸性细胞45肾盂到尿道的尿路急性梗阻病因与机制-肾后性当出现下述情况时应考虑有梗阻：突然少尿或无尿，梗阻部位以上尿潴留，氮质血症日益加重；病史有导致梗阻的原发病，如尿路结石、前列腺肥大、神经源性膀胱、盆腔肿物、肾乳头坏死等；B超见双肾增大，有肾盂、肾盏、输尿管扩张积液现象；放射性核素肾图、X线、等有助于诊断。46病因与机制 实质上在伴开展过程中，上述因素可相互转化，血液动力学改变可引起急性肾小管坏死，肾间质水肿压迫小管也可造成堵塞，而多种原因开展的结果都导致了下降。同一病人，发生和开展可能有多种因素共同存在。患者高龄，高血压、大量蛋白尿及显著低蛋白血症是的易发因素。47病因与机制三高一低，发热感染，摄入少，频繁呕吐，高血压小球病变轻，小管间质病变重代文，亚星使用史，抗感染及抗凝不够积极无肾后梗阻因素48处理 肾脏支持、血液透析，前后共透析15次继续口服强的松65日络活喜降压、立普妥降脂、低分子