超声诊断学课件：腹部超声诊断

1、腹部超声诊断【一】、 肝脏扫查方法和正常声像图教学目的与要求（一）、掌 握 正常肝脏声像图。（二）、熟 悉 1、肝脏超声检测操作方法。 2、正常肝脏声像图、肝脏大小、形态、肝实质回声、肝动脉、门静脉、肝静脉。 （三）、难 点1、肝脏超声检查操作手法；2、声路“死角”，易漏区、复杂区。 一、肝脏超声扫查方法 肝脏超声扫查是目前首选的肝脏影像检查法是腹部最常用的诊断技术之一。肝脏扫查时，要注意其与周围脏器的关系和图像改变。 为保证清晰显示，患者于检查当日应禁早餐。当日如同时检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出粪便和消化道内积气，仍需空腹候检并禁吸烟。

2、 二、声路“死角”、易漏区、复杂区 （l）声路“死角”：通常肝脏为肺或骨骼所掩盖的区域。大致及有如下几处：肝右前上段及右后上段的膈顶部；左外叶外侧角区；沿肝脏表面的肋骨下区。 （2）易漏区：系指检查过程中特别有易疏忽的部位。常见于右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶等处。 （3）复杂区：系指解剖结构比较复杂的部位。主要为第一肝门区、第二肝门区等处 三、为解决上述检查中的难题，可使用一些辅助显示方法。 （l）改变体位：肝脏因重力作用产生移位，使原在“死角”内病灶得以显示。 （2）侧角扫查:应用上述原则寻找，有时在侧角甚大时方可显示病灶的存在。 （3）呼吸动作：位肝脏与肋骨、肋间产生相对运动使原在“

3、死角”内病灶得以显示。（呼气后/吸气后屏气）正常肝声像图及超声描述：超声描述： 肝脏轮廓清晰，形态大小正常，包膜光滑，肝内光点细小，实质回声均匀，肝内管道结构显示清晰，肝内未见明显异常光团及液性暗区，肝内外胆管未见扩张。 教学目的与要求 （一）、掌握 肝占位病变的超声诊断和鉴别。 （二）、熟悉 超声检查方法和注意事项。 （三）、了解 超声诊断在肝占位性病变的临床价值；【二】、 肝占位性病变 教学内容1、原发性肝癌的超声诊断与鉴别诊断；2、小肝癌的声像图特征；3、转移性肝癌声像图特征；4、肝血管瘤超声诊断与鉴别诊断；5、肝囊肿、肝脓肿超声诊断与鉴别诊断；难 点：1、低回声肝血管瘤与小肝癌声像图鉴

4、别；2、高回声肝血管瘤与原发性肝癌鉴别； 肝脏可在一个小区内出现局限病灶，可为单个，亦可多个。局灶性肝病可发生于肝脏的任何部位，其尺寸差别甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占据肝脏的一叶或数叶。可从肋间、肋缘下或剑突下进行各种超声切面扫查观察。 局灶性肝病可分为液性或实质性病变，有时为两种状态的混合，超声能予以鉴别；一、原发性肝癌 原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌和其他原发性癌肿。在此主要讲述原发性肝细胞性肝癌。原发性肝癌早期常无明显临床症状甚至毫无症状，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出拟诊。但有的小肝癌其AFP不高，甚至结节大于5cm直径时亦在正常范围

5、。B超是进行筛选最常用方法之一。在大多数情况下，根据声像图的单独特征可提示或排除肝癌的诊断。 超声检查方法及注意事项超声检查方法（1）一般测量和观察：肝脏形态大小、包膜及内部血管分布和有否肝硬化、脂肪肝等肝病基础。（2）顺序扫查：检查肝脏必须有一个程序，按步执行，不至于造成漏检。 注意事项：为缩小扫查盲区与注意易漏区，用2个方面补充提高：变动体位，常可使肋骨遮盖部位的肿瘤易于检出；呼吸，深吸气后屏气有助于显示肝脏下角及下部肿瘤，而深呼气后屏气有助于显示为肺组织掩盖的横膈下方的肝脏小肿瘤。 2、声像图表现（1）肝癌结节声像图普遍表现： 1）包膜：多数癌结节具完整（侧壁失落属正常现象）或不完整的包

6、膜。少数癌肿可无包膜。2）内部回声：肝癌结节内部回声多而复杂。大致可分为：低回声型高回声型混合型，包括高低结节混杂、结节中心液化、声晕征等 3）周围暗环：少数肝癌具周围窄暗环，为肿瘤结节推开其周围小血管而形成周围血管围绕征 4）后方回声：肝癌结节的后方回声常无明显变化，亦有少数其后方轻度增强。但在后方的两侧（侧后）常具侧后声影，系由于纤维包膜所致肝硬化，肝Ca肿块周围暗环巨块型肝Ca（呈分叶状）巨块型肝癌巨块型肝癌CDFI显示:肿块周围见血管包绕（2）肝癌声像图的五大特征： l）膨胀性生长：多数肝癌结节呈膨胀性生长，而少数呈浸润性生长。2）多形性：肝癌声像图具多种不同强度、不同形态特征的图形。

7、3）多变性：随着癌肿的生长发展，不仅在形态上增大，而且其内部回声特征亦可改变。例如，高回声结节亦可因坏死液化而出现中心暗区等变化。 4）迅速生长。5）常具肝硬化基础：原发性肝癌约80左右伴不同程度肝硬化。（3）肝癌的扩散及转移：l）癌栓：原发性肝癌易发生癌栓。癌栓可出现在门静脉、肝静脉或肝管内。2）肝内扩散及侵入邻近脏器：肝癌可通过门静脉及肝内淋巴管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾等比邻器官。 3）转移：肝癌可向多处转移。除经下腔静脉转移至肺外，较常见为第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移。门脉主干门脉癌痊（4）小肝癌：肝癌结节的最大径线在3cm以下者，名小

8、肝癌。（5）弥漫性肝癌：常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为：肝脏明显肿大；具中度至重度肝硬化图形；于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点；易见门静脉或肝静脉内癌栓；常伴AFP极度升高小肝癌（最大经线小于3cm）图中节结大小约23mmX19mmCT增强扫描提示肝Ca弥漫型肝癌并门脉癌痊形成门脉矢状部癌痊门脉主干癌痊（6）少见的原发性肝恶性肿瘤： l）原发性胆管细胞性肝癌：多发生于中、小肝管内。因胆管易被癌肿用塞，致使远端小肝管明显扩张。 2）肝胚胎性肉瘤 3）肝血管平滑肌肉瘤胆管细胞性肝癌示意图 1肝血管瘤 低回声血管瘤应与低回声型肝癌作鉴别。血管瘤具厚壁（2mm）、内部管道及血管穿透肿瘤等特征

9、；高回声血管瘤应与高回声型肝癌作鉴别。血管瘤边缘清晰、突出，内部细小暗点、边缘裂开及血管进入等特征。 2肝脓肿 厚壁、内部坏死组织未全液化的脓肿应与肝癌中心坏死液化鉴别。前者常具周围炎症反应圈，液区内部混浊小点或条片状坏死组织可见。 4转移性肝癌 有些转移性肝肿瘤与原发性肝癌极难鉴别。但有些声像图上具特殊表现可提示为转移性。例如：牛眼征多为乳癌或肺癌转移。 【鉴别诊断】 超声显像是诊断原发性肝癌首选的影像诊断方法，对肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗有重要的临床价值，目前对直径1.0 cm的肝癌病灶已能较易发现。超声检查对多数原发性肝癌的诊断和鉴别诊断的价值是肯定的。 B超诊断选择对肝癌治疗方

10、针及肝癌手术方面均有较大帮助。 【临床价值】 全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏。其中，胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤多经体循环至肝，亦有经淋巴系统或直接侵入者。 二、转移性肝肿瘤临床表现： 1.原发脏器的肿瘤症状。2.肝肿大。3.肝区疼痛。4.肝区扪及结节。5.消瘦明显。6.食欲不振。7.体重下降。8.明显黄疸等。超声扫查注意事项： 应同时寻找原发脏器病灶。根据临床症状及不同脏器肝转移的声像图特征，对可疑的原发脏器作重点扫查。声像图特征： 依原发灶不同，其在肝内转移灶的声像图可有相异的特征。考虑肠道占位肝转移右下腹“假肾征”考虑肠道占位肝转移肠道“假肾征”肝内“牛眼征”牛眼征

11、：中央为稍强回声，周边为低回声。此征象为转移性肝Ca的典型征象。 肝血管瘤一般无明显临床症状，小血管瘤亦不会使肝脏肿大；大型血管瘤则与肝癌不易鉴别。由于血管瘤的组成以大小血管为主，而血管管壁中纤维组织含量高，对超声产生较高回声。小血管瘤在临床上甚难发现与确诊，超声则因对声阻抗差别敏感，极易检出，并可显示直径3mm以上的小型血管瘤。 三、肝 血 管 瘤 肝血管瘤在声像图上一般表现： l）肝内出现边界十分清晰的占位病变。 2）外形可为圆形、椭圆形或不规则形。 3）常具边缘裂开征或血管进入、血管穿通征。A.示意图B.声像图肝血管瘤（血管穿通征）【鉴别诊断】 1小肝癌 大多数为内部低回声，其包膜细薄；

12、而低回声型小血管瘤则具厚壁，并常见边缘裂开征与血管进入等。 2原发性肝癌 大型血管瘤如具管腔内血栓者，回声紊乱，分布不均，但具加压后形变。肝癌亦可回声紊乱，但无加压后形变，且常伴声晕、子结节，门静脉或肝静脉内癌栓等特征。此外，同位素血池扫描血管瘤有填充现象。 3肝错构瘤 发病率甚低，具细薄包膜，内部回声较均匀。亦可分区分布，在某些区域具强回声而另一区域为液性暗区。 4肝血管肉瘤 为肝血管瘤的恶变。发病率极低。声像图上难与血管瘤作鉴别。应根据临床表现，肿瘤迅速生长并出现恶病质。 四、肝 囊 肿【超声检查 （一）扫查注意事项 l肝内发现小囊肿时，应侧动探头。追踪与周围结构关系。避免与肝内血管横断面

13、混淆。 2肝内发现中等大小囊肿时，应确定其囊肿的确切来源。必须与胆囊、胆道囊肿、胰腺囊肿等进行分析鉴别。 3可在肋下测及的肝囊肿，应作加压试验观察，与肝癌、肝血管瘤等鉴别。（二）声像图表现 肝囊肿的一般表现 （1）外形为圆球形或椭圆形。在一个切面上常为圆或椭圆形。多房性囊肿可为不规则形。 （2）包膜薄而清晰。通常壁厚在1mm以下。 前壁弧形、光滑，回声较肝组织略高。 后壁弧形、光滑、回声特高，较前壁及同等深度的肝组织增亮数倍以上。 侧壁回声失落，即不能显示真实的侧部囊壁。但可由周围肝组织的散射回声而衬托出其边界。 后方回声，在线阵显示时为典型蝌蚪尾（tadpole-tail sign）表现。即

14、明显内收与明显增强。 侧后回声，具两侧细条状声影，为折射性声影 内部回声，以无回声暗区最多见。少数囊肿的内部具细小回声。 肝囊肿肝囊肿侧壁声影五、多囊肝（一）声像图表现1.肝脏普遍性增大，切面形态失常，轮廓不规则。2.肝实质回声增强、增粗，肝内密布大小不等的圆形无回声区，暗区间不相通。暗区间无正常肝组织。3.多囊肝常与多囊肾、多囊脾等其他内脏的多囊性病变合并存在，约50以上合并有多囊肾。（二）鉴别诊断要点1.本病多有遗传性或家族史。2.肝脏体积普遍性增大，形态失常。3.肝内有呈广泛分布且大小不等的液性暗区，暗区互不相通，多不能显示“后方回声增强征”。4.大多可同时检出其他脏器的多囊病变。多囊肝

15、多囊肾两者多数合并存在多囊肝【超声检查】 （一）超声扫查方法及注意事项 超声扫查一般方法同肝癌。注意事项为。 1肝脓肿数目、大小及所在部位。 2肝脓肿是否处于重要结构附近，如门静脉、肝静脉、胆管等。 3有无同时存在的胸腔积液。 六、肝 脓 肿（二）声像图表现 1肝内一个或多个占位病变。通常厚壁。且整个脓肿壁的厚度不均。一般外壁比较圆整，而内壁常极不平整，如虫蚀样。 2肝脓肿后壁一样具回声增强效应，与肝囊肿相似。 3肝脓肿侧壁一般显示清晰，无回声失落现象。 4肝脓肿后方回声亦见增强。 5内部回声可为： （1）低回声，改变体位或压放后可见其中低回声漂浮。 （2）粗回声（3）清液状 6周围炎症反应。

16、7慢性脓肿囊壁见弧形钙化。 8极少数情况下脓肿内部伴产气杆菌。则有气体后方的存在彗星尾征出现。 肝脓肿彗星尾征示意图肝脓肿AB：肝脓肿RPE：右侧胸腔积夜（少量）抽出约260ml液体肝脓肿:边界欠清、壁厚薄不均且内壁粗糙呈乳白色、 暗红色，粘稠状 1原发性肝癌 内部低回声或粗回声的肝脓肿需与肝癌作鉴别。一般以厚壁、周围炎症反应为脓肿的图像特征。在一些慢性肝脓肿或周围炎症反应消退情况下，更难与肝癌进行鉴别。压放试验仅可用于那些肝占位性病变延伸至肋缘下或剑突下的病例，有时不得不使用超声引导穿刺活检进行病理诊断。或者用药物试验治疗并以超声随访占位性病灶的大小改变，肝脓肿可在几天或十数天内出现较明显的

17、变小。鉴 别 诊 断 2肝囊肿 已完全液化具稀薄脓液的肝脓肿应与肝囊肿鉴别。其主要观察点为侧壁情况。肝脓肿壁层一般较厚，亦可较薄。但因脓肿壁经过炎症后形成，内具较多、较乱的纤维组织，具甚多散射界面。散射回声无方向依赖。回声必可为探头接收到。因而，脓肿具清晰的侧壁，但囊肿则无。其次，可观察其内壁是否毛糙。肝脓肿内壁常可显示高低不平，不像肝囊肿的内壁光滑。 【三】、弥漫性肝脏病变一、 脂 肪 肝 （二）均匀性脂肪肝 肝包膜饱满膨胀，左右叶呈弥漫性、密集的细小光点，前半部回声增密增强，后半部回声稀疏减弱，整个肝区透声性差，似有一层“薄雾”。肝内血管显示不清，肝静脉门脉分支回声减弱。均匀性脂肪肝声像图

18、（二）非均匀性脂肪肝 肝细胞内脂肪堆积，局限于肝的一叶，数叶呈不规则分布。 局灶浸润型，呈相对高或高回声，边缘清楚，但不规则似血管瘤。 弥漫性非均匀性脂肪肝，不均匀的脂肪浸润占据肝实质的大部分，呈高回声，边缘不整，其间夹杂的正常肝组织呈岛屿状相对低回声区，常使检者产生错觉将正常肝区误为“病灶”。 不均匀型脂肪肝二、肝硬变 【超声检查】 肝硬变超声表现 早期肝硬变：肝大小变化不明显，典型酒精性肝硬变中度增大，肝包膜尚光滑，肝实质密集或较密中小光点，回声普遍增高，透声性差，血管纹理基本正常，无特异的声像图。 典型肝硬变：肝脏大小、形态、内部回声、肝内外血管、门脉高压征（脾大、腹水）。1肝脏大小 肝

19、脏缩小，肝左叶缩小常较显著，有些肝硬变因肝动脉血流增加，或血吸虫、酒精性肝硬变肝左叶可代偿性增大。 2肝包膜、边角 肝包膜凸凹不平，呈锯齿状，肝边缘角变钝或不规则。3肝实质 回声弥漫性增粗增高，呈密集大小不一的、粟粒样光点。4肝内外的血管 肝硬变后期由于纤维结缔组织收缩牵拉，肝内外血管粗细不均匀，或纹理紊乱，亦可致血管扭曲、闭塞而看不到。门静脉：门脉主干内径增大明显对估价肝硬化程度有较大意义。 5脾大、腹水 脾大程度与肝硬化严重程度一致。并伴腹水、侧支循环形成。特征表现为腹水液性暗区在缩小的肝脏周围，硬化的肝脏似岛状被液性区包围，并衬托出肝表面高低不平的各种结节。 6胆囊 胆囊壁水肿: 胆囊壁

20、增厚，或呈双层，其间为低回声或高回声(呈“双线征”)。肝硬化脾大腹水肝硬化、胆囊壁水肿、腹水三、肝血吸虫病 在亚洲，寄生虫性肝脏疾病中，血吸虫病占首位。主要分布于日本、中国，我国主要流行于长江流域及其以南地区。超声检查所见多为晚期血吸虫病，流行区疫水接触史甚为重要。 【超声检查】 肝血吸虫病的声像图表现 急性期 1肝轻度增大，左叶明显，脾正常大小或轻度增大。 2肝区较密中小光点，有纤细网状高回声。 慢性期及晚期 1肝脏多缩小，左叶可能增大，表面高低不平呈结节状。 2肝实质回声：肝内呈密集的、粗大的高回声光点或光斑，分布不均匀，肝区呈高回声纤维条索或网格样。 3晚期血吸虫肝硬化出现门脉高压。 4

21、脾增大。 肝血吸虫病肝区呈纤维网状条索肝血吸虫病四、华支睾吸虫肝病 华支睾吸虫成虫寄生于人体肝内胆道引起的疾病。以喜食生鱼或半生鱼者感染率较高。我国主要分布在南部地区。 华支睾吸虫肝病的声像图表现： 1肝轻度增大，左叶增大为主。 2肝包膜尚光滑，重症者包膜增厚，凹凸不平，肝实质密集或粗糙网状不均匀回声。 3.肝内外胆管可能扩张，管壁增厚，回声增强，病变以肝内小胆管扩张为主，受损的微小胆管呈间断的等号样高回声。 4.晚期肝硬化，有脾大的一般表现。华支睾吸虫肝病五、瘀 血 肝【超声检查】 瘀血肝的声像图表现 1肝脏增大、变厚，边缘钝圆。 2三支肝静脉扩张，直径达0.82.0cm，呈明显增粗的无回声

22、管腔，透声性增加，各级分支均易显示，纹理清楚，三支扩张的肝静脉在第二肝门呈花瓣样进人下腔静脉。 3下腔静脉明显增粗，最大者内径达2.54.4cm，随心搏及呼吸运动管腔变化的幅度均明显减弱。 4瘀血肝脏回声均匀，肝静脉与门脉均易显示，纹理清楚，衬托出全肝的透声性增强，但门脉血管大小无明显变化。三支肝静脉内径增宽，呈花瓣样进入下腔静脉RHV： 20mmIVC：25mm胆道系疾病的诊断胆系异常先天性异常胆道闭锁胆管囊状扩张症感染胆囊炎(急、慢性）胆管炎结石胆囊结石胆管结石肿瘤及增生性病变胆囊息肉样病变胆囊腺瘤胆囊癌胆管癌胆系异常的诊断思路【一】 胆系结石一、胆囊结石1.典型胆结石的声像图特征：胆囊腔

23、内出现形态稳定的强回声光团。后方伴有声影。改变体位可随体位移动。胆囊内充满结石： 位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即增厚胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声影三合征（WES征）”。2、非典型胆结石的声像图特征：充满型胆囊结石囊壁结石声影WES征：（2）胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，采用右侧斜位，有利于暴露结石。（3）泥沙样结石：胆囊胆囊二、肝外胆

24、管结石胆总管结石声像图表现：在肝内出现强回声团，其大小、形状差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域。在强回声团后方伴有声影。结石强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”。亦可呈分叉状。合并感染时可呈囊状。三、肝内胆管结石肝左叶胆管结石肝右叶胆管结石一、胆囊癌 胆囊癌多发生在胆囊底部，其次为体部和颈部。组织学上以腺癌最常见约占8090%，未分化癌占10，鳞癌和鳞腺癌约占5。【二】 胆系肿瘤胆囊癌声像图表现：隆起型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状，蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凸凹不平，内部呈低回声或不均匀回声。厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现。胆囊癌声像图（隆起型）胆囊癌声像图（厚壁型）考虑胆囊Ca并肝内转移胆囊癌声像图（混合型）胆囊壁增厚胆囊肿物肝内占位胆囊癌声像图（实块型）考虑胆囊癌（实块型）并肝转移胆囊位置未见正常胆囊回声，仅见低回声实性团块,大小约42mm20mm,囊壁粗糙不规则增厚,内透声差。二、肝外胆管癌 胆管癌好发于肝