第二十六章颈肩痛及腰腿患者护理

1、第二十六章颈肩痛及腰腿患者护理教学目的 重点难点 了解腰腿痛、颈肩 痛的病因。 掌握 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 颈椎病 肩周炎 四种疾病的症状、体征、治疗、护理。 重点：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症 的解剖生理及发病机理。难点：颈椎病的临床表现和诊断。腰腿痛 人一生中约有80%的人有过腰腿痛的病史,腰腿痛是临床常见的一组症状。 范围：指下腰、骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状。 俗语“病人腰痛，医师头疼” “三化”年青化轻体力化女性化“三化”白领教师公务员 为什么在如此优越的工作和生活条件下还会患这些疾病呢? 通过对病因的分析，我们认为导致此类疾病发病人数增

2、高的主要原因是：长期久坐、伏案工作;过多地使用空调、风扇，户外活动和体育锻炼明显减少;工作紧张、休息睡眠明显减少;应酬多、高脂饮食、过度肥胖等等。 小提示： 露腰装：前面露肚脐，后露小曼腰下露致大腿 美丽又（冻）人冻 ! 冻 ! 冻 !“冻”出两成腰肩腿痛病 都是露装惹的祸 留下颈肩腰腿痛 对某地区6783名教师体检,951 人患有颈椎病，610人患 有腰椎病 白领们，警惕腰腿痛！ 坐的时间长、坐姿不正确、长时间 缺乏运动 腰腿痛“三多”病人多病因多治疗方法多（一）急、慢性损伤 （二）感染性疾病 （三）非感染性疾病 （四）退行性疾病 （五）功能性缺陷 （六）结构性缺陷 （七）肿瘤 （八）内脏疾

3、病（九）其他 （受寒受湿） 腰腿痛 腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症 是导致腰腿痛的常见疾病（第一节）腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk)概念：腰椎间盘变性 纤维环破裂髓核组织突出刺激或压迫马尾神经根 一、腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk)腰椎间盘突出症占全脊柱椎间盘突出的 90%96%腰椎间盘突出症解剖概要应力集中解剖生理概要椎间盘的压力测试站立位-100%坐 位-120%站立前屈位-210%坐位前屈位-270%前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的 不良姿势椎间盘的解

4、剖由上下软骨板，中心的髓核及四周的纤维环构成。目前多数研究证明：仅纤维环表面有细小血管供应及窦椎神经支配解剖生理解剖生理：髓核、外层纤维环、软骨终板弹性垫的作用，可吸收震荡引起的脊髓压力各种原因造成纤维环软弱或破裂，髓核突出多发生于L4-5与L5-S1间隙。 一、腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk)解剖生理：腰椎存在生理性前凸，纤维环前方及两侧较厚，后外侧薄；后外方缺乏后纵韧带支持，属薄弱处，腰椎间盘易在此处膨出或破裂。 前腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk) 病因：（一

5、）椎间盘退行性变 （基本病因）（二）损伤 （重要因素）（三）遗传因素 （四）妊娠 1、根据椎间盘突出的位置分：后外侧突型中央型 分型及病理2、根据病理变化、CT、MRI所见分：膨隆型突出型脱垂游离型许莫氏结节(又名schmorl结节)及经骨突出型腰椎间盘突出症 临床表现和诊断： （一）症状 1.腰痛 2.坐骨神经痛： 3.马尾神经受压 三、临床表现症状腰痛急性剧痛或慢性隐痛坐骨神经痛下腰部臀部大腿后方小腿外侧足部马尾神经受压 大小便障碍，鞍区感觉异常腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk) 马尾-圆锥末端以下的包括终丝在内的所有神经根，

6、相当于在L4以下（包括L4在内）的脊神经根。 马尾神经症状-双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。体征1、腰椎侧突N根内侧N根外侧棘突触诊检查脊柱侧弯腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症2、腰部活动受限前屈受限最明显腰椎间盘突出症3、压痛及骶脊肌痉挛腰椎间盘突出症4、直腿抬高试验及加强试验（）腰椎间盘突出症5.神经系统表现：主要为感觉减退、肌力下降及腱反射改变腰5神经根受压（L4/5间盘突出）骶1神经根受压（L5S1间盘突出）马尾神经受压腰5神经根受压骶1神经根受压（三）影像学检查 1、X线平片，脊柱侧凸，边缘增生，椎间隙变窄等退行性变。 2、CT，椎管形态、椎间盘突出的程度和方向等

7、； 3、MRI，脊髓、髓核、马尾神经、脊神经根的情况； 4、脊髓造影，造影剂在椎管内是否流畅； 5、电生理检查，如肌电图等可明确神经受损的范围及程度。 腰椎间盘突出症复习：肌力分级：六级分级法0 无可测知的肌肉收缩。1 有轻微收缩，但不能引起关节活动。2 在减重状态下能作关节全范围运动。3 能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力。4 能抗重力、抗一定阻力运动。5 能抗重力、抗充分阻力运动。复习：肌张力：0-4级0 软瘫 被动活动肢体无反应1 低张力 被动活动肢体反应减弱2 正常 被动活动肢体反应正常3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应4 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应腰椎间盘突出症(

8、herniation of lumbar intervertebral disk)处理原则 （一）非手术治疗 1、绝对卧床休息 2、持续牵引 7-15kg 3、硬膜外注射皮质激素封闭：利多卡因、强的松龙（25 mg、50mg) 1：1或1：2新药：同息痛（曲安奈得）40mg/支腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk)（一）非手术治疗 4、理疗、推拿和按摩 （骨折治疗仪）腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk)（二）手术治疗 经非手术治疗无效或巨大、骨化椎间盘，中央型椎间盘压迫马尾

9、神经者，可采取腰椎间突出物摘除术或经皮穿刺髓核摘除术。新的微创手术方式介绍：椎间盘镜、等离子刀。 腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk)腰椎间盘突出症(herniation of lumbar intervertebral disk)二、腰椎管狭窄症（stenosis of the lumbar spinal canal）腰椎管狭窄症（stenosis of the lumbar spinal canal）概念： 指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，导致一处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合征。以40岁以上

10、发病者多见。 病因：先天性椎管狭窄可由于骨发育不良所致；后天性椎管狭窄常见于椎管的退行性变。在椎管发育不良的基础上发生退行性变是腰椎管狭窄症最多见的原因。 病理： 椎管发育不良及退行性变使椎管容积减少，压力增加，导致其内的神经血管组织受压或缺血，出现马尾神经或神经根受压症状。 腰椎管狭窄症（stenosis of the lumbar spinal canal）腰椎管狭窄症（stenosis of the lumbar spinal canal）腰椎管狭窄症（stenosis of the lumbar spinal canal）腰椎管狭窄症（stenosis of the lumbar sp

11、inal canal）临床表现和诊断（一）症状 1.神经源性马尾间歇性跛行：多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木、无力，需蹲下、弯腰或休息数分钟后，方可继续行走，但继续行走后又复现上述症状。 2.腰腿痛 ：前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失 。有慢性加重的趋势 3.马尾神经受压 腰椎管狭窄症（stenosis of the lumbar spinal canal）腰椎管狭窄症 （stenosis of the lumbar spinal canal）（二）体征 ：病人症状常重于体征 1.腰部后伸受限及压痛 ：病人常取腰部前屈位。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。

12、 2.感觉、运动、反射改变：不典型 腰椎管狭窄症 （stenosis of the lumbar spinal canal）（三）影像学检查 1、 腰椎X线片：可显示椎体、椎间关节和椎板的退行性变。 2、椎管造影：有较高的辅助诊断价值。 3、CT、MRI：腰椎管狭窄症 （stenosis of the lumbar spinal canal）处理原则： 1.非手术治疗 2.手术治疗 症状严重 神经功能障碍明显 多数混合性椎管狭窄症 手术方法：包括椎板切除，上关节突、椎板切除，神经根管扩大神经根粘连松解等，必要时同期行脊柱融合内固定术。 新手术方式介绍：脊柱膜包裹、脊柱多维固定系统、钛网固定融合

13、。 腰椎管狭窄症（stenosis of the lumbar spinal canal） 三、护理护理评估（一）术前评估 1.健康史 2.身体状况 （1）症状 （2）体征 （3）辅助检查 3、心理和社会支持状况 （二）术后评估 1.手术情况 2.身体状况 3.心理和社会支持状况 三、护理护理诊断/问题 （一）疼痛 （二）躯体移动障碍 （三）个人应对无效 （四）知识缺乏 （五）潜在并发症 （六）焦虑/恐惧 三、护理预期目标 （一）病人自述疼痛减轻或消失。 （二）病人能够或使用适当的辅助器具增加活动范围。 （三）病人能采取有效的应对方式使疾病的影响减至最 低程度。 （四）病人能复述有关疾病发生、

14、预防、治疗等方面知 识。能按计划进行功能锻炼。 （五）病人住院期间无并发症出现或并发症能被及时发 现和处理。 （六）病人情绪稳定，能正视疾病带来的不适。 三、护理护理措施（一）术前护理 1、减轻疼痛 （1）采取正确卧位 （2）保持有效骨盆牵引 （避免压疮发生、床上使用便器） （3）保证充足的睡眠 2、活动与功能锻炼 （1）指导病人采用正确的方法起床站立 （2）指导病人进行未固定关节的全范围活动以及腰背肌的功能锻炼 （3）避免做弯腰、长期站立或上举重物等动作腰背肌功能锻炼法背肌锻炼护理措施 3、提供有关疾病康复的知识 （1）保持正确姿势 （2）腰背肌功能锻炼 4、术前准备 （训练训练正确翻身、床

15、上使用便盆 ） 5、心理支持 （1）鼓励病人与家属的交流， （2）介绍减少疼痛发作的措施， （3）鼓励病人及其支持系统成员参与病人的治疗活动。 三、护理2、术后护理： 病情观察 搬运、体位、翻身 并发症的预防和护理 脑脊液漏：观察及处理 大小便护理 预防感染：体温及伤口 功能锻练： 主动活动为主 伤口较小者拔管后床上自行翻身 3d内直腿抬高动作 710d后锻练腰背肌功能 半椎板切除卧床23w；全椎板切除卧床68w，而后腰围保护下轻度活动 三、护理 翻身单更换卧位法三、护理 翻身单更换卧位法护理评价 （一）病人疼痛是否减轻，舒适感有无增加。 （二）病人肢体感觉，运动等功能是否恢复。 （三）病人能

16、否采取有效的应付方式，积极配合治疗与 护理。 （四）病人能否复述有关疾病的发生、治疗、预防等方 面知识；能否按计划进行功能锻炼。 （五）有无并发症发生。 （六）病人焦虑或恐惧程度是否减轻。 三、护理 健康教育（一）教会病人及家属有关防治腰腿痛的知识。（二）有脊髓受压的病人，围腰3-6个月，（三）药物的管理 （四）指导采取正确的坐、卧、立、行和劳动姿势， 1.卧硬板床 “蜷缩姿势” 2.保持正确坐姿 3.经常变换体位 4.正确应用人体力学原理 5.采取保护措施 （宽腰带 ） 6.积极参加适当体育锻炼，以增加脊柱的稳定性。 三、护理六、健康教育正确落地姿势正确挺胸直颈 错误埋头弯腰改善工作姿势，注

17、意劳逸结合 从事长时间弯腰或长期伏案工作的人员，定期站起来伸展腰部，一般建议坐位工作45分钟后起立活动15分钟。哦，该下课了！ 一、颈椎病 概念： 颈椎病（cervical spondylosis）指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现出的相应症状和体征。发病年龄多在中年以上。好发部位依次为颈4-5、颈5-6、颈6-7。 第二节 颈肩痛 解剖生理概要颈内动脉椎动脉脑的动脉基底动脉一、病因颈椎间盘退行性变：最基本损伤 发育性颈椎管狭窄二、临床表现和诊断要点压迫与刺激反射性刺激神经根脊 髓椎动脉交感神经神经根型脊髓型椎动脉型交感型神经根型神经根型颈椎病症状： 早

18、期颈痛、颈部僵硬 继而肩部及上肢放射，加剧因素 上肢可有沉重感、皮肤有感觉异常 上肢肌力及手握力减退体征：颈部肌痉挛、压痛；颈、肩关节活动受限；上肢牵拉试验、压头试验阳性疼痛、感觉、运动障碍与颈脊神经根分布 相一致上肢牵拉试验（Eaton试验）压头试验（Spurling试验）脊髓型脊髓型颈椎病症状： 手部：发麻、活动不灵活； 下肢：无力麻木、双足踩棉花感 躯干：束胸感； 晚期大小便功能障碍等体征：（硬瘫）上运动神经元性瘫痪：感觉障碍、肌力减退、腱反射亢进，但腹壁反射、肛门反射等减弱或消失、病理征阳性由于颈椎横突孔增生狭窄，上关节突增生肥大、颈椎退行性变，颈椎稳定性下降，椎间关节活动移位时可直接

19、压迫或刺激椎动脉；另外，颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛，引起椎动脉供血不足脑缺血的临床表现： 1眩晕 2头痛 3视觉障碍 4猝倒 椎动脉型颈椎病：椎动脉型脑的动脉来自： 颈内动脉internal carotid a.椎动脉vertebral a.两者在脑底部吻合成基底动脉环交感神经型颈椎病职业多与长期低头、伏案工作有关症状多、客观体征少交感神经兴奋症状:头痛、头晕、恶心、视物模糊、心跳加速、心律不齐、血压升等也可出现抑制症状：头昏眼花、心动过缓、血压下降、胃肠长期等交感神经型颈椎病影像学检查 1、颈椎X线片：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生等退行性变。 2、CT或MRI

20、：椎间突出、椎管及神经根管狭窄程序及脊神经受压情况。CT、磁共振对于椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示清晰，使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况 处理原则非手术治疗 枕颌带牵引：脊髓型一般不做 颈托或颈领：限制颈椎过度活动 推拿按摩：脊髓型不适用 理疗 药物治疗：对症 锻练、改善不良工作体位和睡姿（2-6kg）1、枕颌带牵引2、颈托或围颌制动 3、推拿按摩 4、理疗 5、药物治疗推拿按摩作用手术治疗保守治疗半年无效影响正常生活工作神经根性疼痛剧烈，保守治疗无效上肢肌无力，萎缩，经保守治疗46w无效且发展趋势脊髓型：确诊即可手术，越早效果越好切除致压的组织、骨赘、椎间盘，韧带或椎管扩大成形

21、或植骨、内固定行颈椎融合，重获稳定性一、颈椎病 （cervical spondylosis）（二）手术治疗 切除突出的椎间盘、椎体后方及钩椎关节骨赘、椎 板，或做椎板成形术，以解除对脊髓、神经和椎动脉的压迫。适合于诊断明确、经手术治疗无效、反复发作或脊髓性颈椎病压迫症状进行性加重者。手术方法分前路、前外侧及后路手术三种。2、手术治疗前入路和前外侧入路手术后入路手术治疗 二、粘连性肩关节囊炎概念：粘连性肩关节囊炎（adhesive capsulitis of the shoulder joint）是肩关节囊、滑囊、肌腱及肩周肌的慢性损伤性炎症。我国常称肩周炎，俗称凝肩。多发于50岁左右，女性多于

22、男性。 第二节 颈肩痛 肩关节周围炎（肩周炎）凝肩上举受限二、粘连性肩关节囊炎病因：为继发性。 1、中老年人多由于软组织退行性变，对于承受力减弱引起。 2、肩部的急、慢性损伤或上肢因外伤、手术或其他原因长期固定肩关节，亦是诱发因素。 3、原发性粘连性肩关节囊炎。二、粘连性肩关节囊炎 病理： 关节囊呈纤维性收缩变性，组织学观察为炎性细胞纤维化。当肱骨外展时，可出现肩袖和肱骨二头肌功能丧失。临床表现和诊断 （一）症状：早期，肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部，夜间明显，影响睡眠。后期，肩关节僵硬，逐渐发展，直至各个方向均不能活动。 （二）体征：肩部肌肉萎缩，有广泛压痛；肩关节活动受限，以外

23、展、外旋、后伸受限最明显。 （三）影像学检查：X线示骨质疏松；骨关节造影见关节囊体积积明显缩小。肩关节外展受限处理原则 1、早期被动肩关节牵拉训练，恢复关节活动度；局部热疗。 2、后期坚持按计划自我锻炼，同时配合理疗及药物治疗。 3、急性期肩部制动，温热疗法，口服非甾体类抗炎药，局部封闭，减轻疼痛。 4、慢性期自我锻炼，配合理疗、针灸、推拿等缓解症状。 二、粘连性肩关节囊炎二、粘连性肩关节囊炎局部封闭：利多卡因、强的松龙（25 mg、50mg) 1：1或1：2 新药：同息痛（曲安奈得）40mg/支急性期局部制动：护肩 护理评估（一）术前评估 1、健康史 （1）一般资料： （2）既往史： （3）

24、家族中有无类似病史。 2、身体状况 （1）局部 （2）全身 （3）辅助检查 3、心理和社会支持状况 三、护理（一）术后评估 1、手术情况 2、身体状况 3、心理和认知状况 三、护理护理诊断/问题 （一）有受伤的危险 与椎动脉供血不足引起的眩晕有关。（二）疼痛（三）自理能力缺陷综合征 （四）潜在并发症 术后出血、呼吸困难。（五）知识缺乏三、护理预期目标 （一）病人组织灌注量良好，无眩晕和意外发生。（二）病人疼痛减轻或消除。（三）病人日常活动能达到最大程度的自理。（四）术后出血、呼吸困难等并发症得到预防或及时发现及处理 。（五）病人能复述功能锻炼及疾病预防的知识并掌握其方法。三、护理护理措施 （一

25、）术前护理 1、心理护理 2、缓解疼痛 3、术前训练 （1）颈椎前路手术的病人，气管食管推移训练，每次10-20分钟 ，以后逐渐增至每次30-60分钟，训练3-5天，使气管推至中线一侧。 （2）后路手术的病人 ，吹气球或酒瓶4、功能锻炼 （1）颈部锻炼 （2）肩关节功能锻炼 三、护理术前训练 戒烟前入路手术练习推拉气管后路手术练习俯卧位（二）术后护理 1、保持颈部制动 过伸位围领制动2、密切观察脸色及呼吸状况 危急时再次手术、气管切开（实例）3、观察伤口出血血压伤口敷料引流通畅颈部肿胀 4、鼓励病人最大程度自理 三、护理呼吸困难原因表现处理预防健康教育保护颈部项背肌锻炼鼓励自理 治疗颈肩痛过程

26、中制动与运动怎么协调？怎么应用？ ？ 护理评价 （一）病人是否发生意外伤害，能否陈述预防受伤的方法。（二）病人疼痛是否减轻或消除。（三）病人能否达到最大程度的生活自理。（四）病人术后有无并发症发生，或并发症是否得到及时发现和处理。（五）病人是否掌握疾病预防和康复的有关知识，能否进行科学的功能锻炼，效果如何。三、护理健康教育 1、注意纠正头、颈、肩的不良姿势，保持颈部平直。 2、选择正确的睡眠体位和适当的枕头。睡眠时，以保持颈、胸、腰部自然屈度。髂、膝部略屈曲为佳。枕头以选择中间低两端高，透气性好、长度超过肩宛10-16cm，高度以头颈部压下后一拳头为宜。 3、注意避免颈肩部的外伤。 4、加强功能锻炼。长期伏案工作者，应定期远视缓解颈部肌肉的慢性劳损。在工间，坚持功能锻炼，使肌肉有力，保持颈椎的稳定性，预防颈椎病的发生。 三、护理股四头肌锻炼法股四头肌锻炼法股四头肌锻炼法健康格言 必须明白：是自己创造了自己身体每一