抗菌药物合理使用知识培训(点击观看幻灯片)-PowerP

1、抗菌药物的合理应用1临床抗菌药物滥用 临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受到各级部门、各类团体的高度重视：2003年全国卫生总支出4764亿，其中药费2580亿，抗菌药物1030亿，占43%；医疗机构药品占医疗总收入40%60%，抗菌药占其中30%40%。 中国是重灾区 浙江是中国的重灾区2抗菌药物滥用的最主要领域内科抗菌药物使用无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防超广谱抗菌药物及不合理联合用药外科 抗菌药物使用（未执行围术期用药）手术前常规预防用药手术后使用率几达100%，且长期预防用药为主围术期使用广谱抗菌药

2、物3抗菌药物应用医院数使用率%二联使用率%三联使用率%按药敏用药%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情况国内调查1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料一级医院 90% 二级医院 80% 三级医院 70%4不正确使用或滥用抗菌药物 与医生用药意识及业务水平相关1. 未能严格掌握适应证，不适当预防用药；2. 病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药；3. 不了解抗菌谱和抗菌特点，选用了无效的抗菌药物；4. 剂量及其分配、疗程、给药途径不当；5. 过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施；6. 市场误

3、导，不必要地使用高档、价高药物。52004年3月 全国首家浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试 行） 抗菌药物使用基本原则与要求 医院对临床抗菌药物使用的管理 抗菌药物的分级管理原则 抗菌药物预防性使用原则 细菌性感染经验治疗选药方案 抗菌药物的联合用药原则 特殊情况下抗菌药物使用注意事项62004年10月 全 国抗菌药物临床应用指导原则 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和 注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗 7浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案vs 抗菌药物临床应用指导原则浙江省卫生厅文件 浙卫发20043

4、62号省指导方案低于国家要求的，按国家指导原则执行；2、国家指导原则未明确规定的，按省指导方案规定执行；3、省指导方案的第一、二、三线抗菌药物分别对应于国家指导原则“非限制使用、限制使用、特殊使用” ；4、具体分线及管理办法按省指导方案规定执行，紧急情况下的越级使用按国家指导原则执行。8临床抗菌药物使用的管控重点 降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平 推行外科围手术期抗菌药物预防使用 实施抗菌药物的分级使用管理91、教育、强制性培训2、行政措施贯彻落实的具体措施成立专家小组，制定实施细则落实抗菌药物分级管理健全微生物检测常规临床药学为临床服务纳入综合质量考核体系加强

5、督查：促落实、评估效果10培训培训对象：医院相关管理人员、所有拥有处方权的医务人员、药剂科培训内容：浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案、卫生部抗菌药物临床应用指导原则目前抗菌药物滥用的严峻态势、细菌耐药的现状以及管理的具体措施等。培训方法：地区性、全院性、专业学科授课；结合相关知识的考试；学术会议、制药公司组织的会议；资料散发；网络媒体11内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染12指导原则特点强调抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克

6、次体、原虫感染 13预防性应用指征内、儿科种特定菌感染霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热孕妇菌尿症或特定人群高危状况下的病原体感染14抗菌药物预防用药指征以下不应常规预防性应用抗菌药物：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、穿刺、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者15内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染 预防用药指征 昏迷1、 体温382、 周围血象WBC12109/L，N80%3、 呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、 有多器官功能衰竭5、 糖尿病酮症酸中毒6、 心肺复苏后 中性粒细胞减少 中性粒细胞1109/L 重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激

7、素 上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄60岁3、周围血象WBC10109/L,N80% 16临床抗菌药物使用的管控重点 降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平 推行外科围手术期抗菌药物预防使用 实施抗菌药物的分级使用管理17外科围术期抗生素使用问题围术期抗生素应用究竟有无作用?适应范围？什么时候开始首剂用药?抗生素种类选择?术后使用时间?采用怎样的给药途径？18类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类清洁手术使用人

8、工材料或人工装置的手术类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术预防性应用抗生素的适应证类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防19抗生素给药时机与手术感染率的关系给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286 20围术期选

9、药的原则 临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择一线有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品. 头孢菌素类抗生素为首选 一般不用喹诺酮类药物.21各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择 心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定、头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定、头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶

10、阴性葡萄球菌22经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 手术 最可能的病原菌 预防用药选择23胃十二指肠手术 革兰阴性

11、杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮 (如脆弱类杆菌） 头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起手术 最可能的病原菌 预防用药选择24首剂用药时机极为关键 应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污

12、染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)在手术室给药而不是在病房给药应静脉给药，2030 min滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次围术期抗生素应用方法25围术期抗生素应用方法抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。 结直肠手术前用抗菌药物准备

13、肠道，应有手术前1天给，不宜连用3天26临床抗菌药物使用的 管控重点 降低内科（非手术感染）抗菌药物预防使用，提高合理使用抗菌药物水平 推行外科围手术期抗菌药物预防使用 实施抗菌药物的分级使用管理27抗菌药物的分级管理原则 第一线药物（非限制使用）：窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 严格掌握抗菌药物使用指征28抗菌药物的分级管理分类一线抗菌药物（非限制使用） 青霉素类青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾 、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头

14、孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯 氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素强力霉素（多西环素）氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药制霉菌素、酮康唑抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦中草药制剂大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液29抗菌药物的分级管理 第二线药物（限制使用）：抗菌谱较广、

15、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：有药敏结果证实；若无， 应由高级职称医师查房签名， 无高级职称医师的科室须由科室主任查 房签名或有感染专科医生会诊记录 30抗菌药物的分级管理分类二线抗菌药物 （限制使用）青霉素类美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸 头孢菌素头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯 其它内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、

16、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷类奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素 氯霉素类甲砜霉素大环内酯类乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环素四环素、美满霉素氟喹诺酮依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽类去甲万古霉素其他类替硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁抗真菌药氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒药金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦31医院对临床抗菌药物使用的管 理第三线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌

17、药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种：32抗菌药物的分级管理 分类三线抗菌药物（特殊使用） 青霉素类哌拉西林/三唑巴坦，及其它青霉素类/酶抑制剂复合物 头孢菌素头孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢哌酮/舒巴坦，及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物 碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆 糖肽类万古霉素、替考拉宁其他类链阳霉素、恶唑烷酮、多粘菌素E抗真菌药两性霉素B33医院对临床抗菌药物使用的管理第三线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种： 管理措施：应由具有高级职称的科主任（或医疗小组组长）查房签名或感染专

18、家会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报院“专家小组”批准。34紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：1、感染病情严重者:败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。 2、免疫功能低下患者发生感染:接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09L或中性粒细胞0.5

19、109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。 3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感 35门急诊抗菌药物处方管理门诊处方管理规定：门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需门诊使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院科室主任或具有高级职称的门诊负责医生签名。36门急诊抗菌药物处方管理急诊处方管理规定：要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗菌药物，则必须在急诊病历中详细记录使用依据，由医务科和院感科负

20、责抽查；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定。 37病历分析记录要求首次使用、更改、停用抗菌药物有符合“指导方案”规定的相应级别医生查房分析记录（包括使用指征、药品种类选择依据及使用方法的具体记录），并有其亲笔签名二、三线药物使用须有分级管理执行情况记载： 如有相应级别医生查房意见或有感染专家会诊意见，或有疑难病例讨论意见，或经“专家小组”批准的审批单，或病原菌仅对二、三线药敏感，等38抗菌药物使用专项检查检查方法1、门诊处方抽样：（1）电脑处方医院（门诊药房子系统处方查询）显示8月1-17日全院门诊处方顺序号，抽