手术志愿申请书

1、XXX省XXX医院心内科冠状动脉介入手术志愿申请书姓名性别年龄 住院号因患者病情需要，建议行以下介入检查和/或治疗：1，冠状动脉血管造影；2, PTCA、支架植入；3，左心室造影；4,临时起搏术；5,其它：一、风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要实施本项手术，但本项手术是一种有创性检查、 治疗手段，存在一定的医疗风险，虽然我们会按照相关操作规程精心操作，尽 量减少并发症的发生，但术中、术后仍有可能发生以下意外情况和并发症，包 括（但不限于）：发生大出血、失血性休克；导管等器材断裂滞留血管腔，损 伤血管；出现严重心律失常，甚至死亡；损伤心脏致心包填塞；冠状动脉损伤 致冠状血管破裂；突发急性冠状动

2、脉痉挛或/和闭塞致急性心肌梗塞；穿刺部位 出现血肿、动脉夹层、动脉瘤、动静脉痿；造影剂过敏所致休克死亡；麻醉意 外致呼吸、心跳骤停；支架术后再狭窄、甚至完全闭塞而导致心绞痛、急性心 肌梗塞、术后仍需要药物治疗；脑栓塞；术后感染；穿刺血管闭塞导致肢体缺 血、坏死和临近神经组织损伤；造影剂肾病、肾功能衰竭及机械故障等其他不 可预测和未尽告知的并发症。上诉情况发生率低，但可影响患者重要脏器功能 甚至发生死亡。一旦发生，我院医护人员将尽力抢救。如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现急性心肌梗死或再梗死; 可能出现严重心律失常（如：室性心动过速、心室颤动、项度房室传导阻滞、 心脏停搏等），甚至导致

3、猝死；可能出现心衰加重及急性左心衰；合并基础疾病 较多，容易出现多器官功能衰竭，最终导致死亡；呼吸心跳骤停。二、手术操作志愿申请及授权委托部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医 学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择第 手术（治疗），并有 充分的思想准备愿意承担可能面临的风险，并承担相关抢救治疗费用。在此特 申请并授权云南省第二人民医院心内科为我施行此项手术（操作）。患者签字：委托人签字:电话：签字日期：与患者关系：签字日期：年 月 日云南省第二人民医院心内科冠状动脉介入手术拒绝书姓名性别年龄住院号因患者病情需要，建议行以下介入检查和/或治疗：1，冠状动脉

4、血管造影；2, PTCA、支架植入；3，左心室造影；4,临时起搏术；5,其它：一、风险告知部分：如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现急性心肌梗死或再 梗死；可能出现严重心律失常（如：室性心动过速、心室颤动、项度房室传导 阻滞、心脏停搏等），甚至导致猝死；可能出现心衰加重及急性左心衰；合并基 础疾病较多，容易出现多器官功能衰竭，最终导致死亡；呼吸心跳骤停。二、手术操作拒绝申明部分：经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的 后果。经过认真考虑，我自主决定拒绝 治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字申明。患者签字：委托人签字:签字日期：与患者

5、关系：云南省第二人民医院心内科心脏起搏介入手术志愿申请书姓名性别年龄住院号因患者病情需要建议行以下介入检查和/或治疗：1、临时心脏起搏器植入术2、永久心脏单腔起搏器植入术3、永久心脏双腔起搏器植入术4、永久心脏三腔起搏器（CRI）植入术5、埋藏式心率除颤器（ICD）植入术（单腔 双腔 三腔）一、风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要实施本项手术，但本项手术是一种有创性检查、治 疗手段，存在一定的医疗风险，虽然我们会按照相关操作规程精心操作，尽量 减少并发症的发生，但术中、术后仍有可能发生以下意外情况和并发症，包括 （但不限于）：出血，血肿，气胸，血胸，感染（局部及全身），气体栓塞、血 栓栓塞（脑

6、栓塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞）动脉瘤，动-静脉漏，心脏及大血管 破损、血管狭窄、心脏瓣膜狭窄及关闭不全、心脏腱索断离、心包填塞，临近 神经组织损伤，急性心力衰竭，急性心肌梗死，休克，诱发严重心律失常（房 室传导阻滞、室速、室颤、心脏停搏、猝死及其他心率失常），药物、麻醉剂过 敏反应，导管打结、折断，起搏电极脱位，起搏器功能故障，有手术不成功或 术后复发的可能，机械故障及其它未尽告知难以预测的不良后果。另外，以上 操作手术对患者合并的其他心脏疾病无治疗作用。上述情况发生率低，但可影 响患者重要脏器功能甚至发生死亡。一旦发生，我院医护人员将尽力抢救。如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现心跳骤

7、停、死亡及由心跳 慢导致的其他症状。二、手术操作志愿申请及授权委托部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医 学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择第 手术（治疗），并有 充分的思想准备愿意承担可能面临的风险，并承担相关抢救治疗费用。在此特 申请并授权云南省第二人民医院心内科为我施行此项手术（操作）。患者签字：签字日期：委托人签字：与患者关系：云南省第二人民医院心内科心脏起搏介入手术拒绝书姓名性别年龄住院号因患者病情需要建议行以下介入检查和/或治疗:1、临时心脏起搏器植入术2、永久心脏单腔起搏器植入术3、永久心脏双腔起搏器植入术4、永久心脏三腔起搏器（CRI）

8、植入术5、埋藏式心律除颤器（ICD ）植入术 一、风险告知部分：如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现晕厥、心跳骤停、严重 心律失常（如：室性心动过速、心室颤动、皿度房室传导阻滞、心脏停搏等）， 甚至导致猝死；可能出现心衰加重及急性左心衰；合并基础疾病较多的患者， 容易出现多器官功能衰竭，最终导致死亡；呼吸心跳骤停。二、手术操作拒绝申明部分：经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的 后果。经过认真考虑，我自主决定拒绝 治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字申明。患者签字：签字日期：委托人签字：与患者关系：电话：签字日期：年 月 日负责谈话

9、医师:签字日期：年 月 日姓名性别 年龄住院号因患者病情需要，建议行以下介入检查和/或治疗：1、心内电生理检查2、室上速射频消融术3、房扑射频消融手术3、房颤射频消融手术4、室早射频消融术一、风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要是受本项手术（操作），但本项手术（操作）是一 种有创性检查、治疗的手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告 知，施行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括 （但不限于）：药物、麻醉剂过敏反应，出血，血肿，气胸，血胸，感染（局部 及全身），气体栓塞、血栓栓塞（脑栓塞、肺栓塞、下肢动、静脉栓塞）动脉瘤， 动-静脉漏，心脏及大血管破损、血管狭窄、

10、心脏瓣膜狭窄及关闭不全、心脏腱 索断离、心脏破裂、心包填塞，临近神经组织损伤，急性心力衰竭，休克，窦 房结损伤，诱发严重心律失常（房室传导阻滞、室速、室颤、心脏停搏、猝死 及其他心律失常），造影剂过敏、造影剂肾病、肾功能衰竭。肺静脉及上腔静脉 狭窄或闭塞、左心房一食道漏；膈神经损伤；有手术成功或术后复发以及术后 发生房扑房速等心律失常的可能。机器故障及其他未尽告知难以预料的不良后 果。另外，以上操作手术对患者合并的其他心脏疾病无治疗作用。上述情况发 生率低，但可影响患者重要脏器功能甚至发生死亡。一旦发生，我院医护人员 将尽力抢救，若出现严重持久缓慢性心律失常，需要安装心脏起搏器治疗。部 分并发

11、症需要急诊外科开胸手术处理。如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现心功能恶化、重要器官 栓塞（脑栓塞）、恶性心律失常、呼吸心跳骤停甚至死亡。二、手术操作志愿申请及授权委托部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医 学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择第 手术（治疗），并有 充分的思想准备愿意承担可能面临的风险，并承担相关抢救治疗费用。在此特 申请并授权云南省第二人民医院心内科为我施行此项手术（操作）患者签字：委托人签字:电话：签字日期：与患者关系：签字日期：年 月 日姓名性别 年龄住院号因患者病情需要，建议行以下介入检查和/或治疗：1、心内电生理检查2

12、、室上速射频消融术3、房扑射频消融手术3、房颤射频消融手术4、室早/室速射频消融术5、其他：一、风险告知部分：如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现晕厥、心跳骤停、严重 心律失常（如：室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等），甚至导致猝死；可能 出现重要器官栓塞（如：脑栓塞）；可能出现心衰加重及急性左心衰；合并基础 疾病较多的患者，容易出现多器官功能衰竭，最终导致死亡；呼吸心跳骤停。二、手术操作拒绝申明部分：经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果。经过认真考虑，我自主决定拒绝 治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字申明。患者签字：委托人

13、签字:电话：签字日期：与患者关系：签字日期：年 月 日云南省第二人民医院心内科先心病介入手术拒绝书姓名性别年龄住院号因患者病情需要建议行以下介入检查和/或治疗：1、先天性心脏病房间隔缺损2、先天性心脏病室间隔缺损3、先天性心脏病动脉导管未闭4、先天性心脏病肺动脉狭窄 一、风险告知部分：如果不进行手术，患者可能面临的风险：可能出现艾森曼格综合征致心功能 恶化、呼吸心跳骤停甚至死亡；可能出现晕厥、心跳骤停、严重心律失常（如: 室性心动过速、心室颤动、心脏停搏等），甚至导致猝死；可能出现重要器官栓 塞（如：脑栓塞）可能出现心衰加重及急性左心衰；合并基础疾病较多的患者， 容易出现多器官功能衰竭，最终导

14、致死亡；呼吸心跳骤停。二、手术操作拒绝申明部分：经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的 后果。经过认真考虑，我自主决定拒绝 治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果。特此签字申明。患者签字：委托人签字:签字日期：与患者关系：姓名性别年龄住院号因患者病情需要建议行以下介入检查和/或治疗：1、先天性心脏病 房间隔缺损2、先天性心脏病 室间隔缺损3、先天性心脏病动脉导管未闭4、先天性心脏病肺动脉狭窄5、心导管检查一、风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需要实施本项手术，但本项手术是一种有创性检查、治 疗手段，存在一定的医疗风险，虽然我们会按照相关操作规程精心操作，

15、尽量 减少并发症的发生，但术中、术后仍有可能发生以下意外情况和并发症，包括 （但不限于）：拟于麻醉下行介入手术，术中可能发生麻醉意外；血管损伤（腹 膜后血肿、动静脉漏、假性动脉瘤、动脉夹层等）；心包填塞（急性、慢性）需 要心包穿刺引流或外科手术，休克甚至死亡；栓塞（空气栓塞、血栓栓塞）影 响被栓塞脏器功能；心脏传导系统损伤导致房室传导阻滞（严重房室传导阻滞 需要安装心脏永久起搏器，费用由患者自行负担）；瓣膜损伤（如严重关闭不全、 狭窄等）需要手术治疗；封堵器移位导致残余分流、机械性溶血或脱落，必要 时需要外科手术取出封堵器；心导管检查结果示无手术指针；介入手术不成功， 转外科手术；导管、导丝打折、断裂残留血管内无法取出，需要外科手术；手 术中C臂机械故障手术不能进行；对药物、造影剂、麻醉药、镍、钛等过敏， 甚至过敏性休克。造影剂对脑、肾等器官损害；射线对敏感器官（甲状腺、性 腺等）损伤；手术中大出血，需要急诊外科手术、输血；手术后感染（如感染 性心内膜炎）；机器故障及其他难以预测的不良后果。上述情况发生率低，但可