退行性骨关节疾病的诊断教程治疗

1、退行性骨关节疾病的诊断教程治疗定义骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；并在关节边缘有骨骨赘形成。多发生于中年以后,好发于50岁以上的中老年人，女性男性比为2:1临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状，在发达国家中年以上人群是慢性致残的主要原因。全球约1.9亿人患有骨关节炎中国有5千万患者65岁以上男性58% 患有骨关节炎65岁以上女性68% 患有骨关节炎骨关节炎患者分类OA可分为原发性和继发性两类：原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的

2、关系继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等病因1、个体因素：女性多见，尤其是闭经前后的妇女。肥胖和粗壮体型 的人中发病率较高， -肥胖患者骨性关节炎的发生率为12-43%-骨性关节炎患者肥胖者占12-45%.-男性超重者患骨性关节炎的危险增加1.9倍,女性超重者危险性增加3.2倍.2、饮食因素：关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致和 加重本病的进展。3、免疫学异常：在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞 和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节炎可能是一种依赖 T细胞的局部炎症反

3、应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软骨表层发现了IgG、IgM和IgC，这 种病人中产生多发性关节炎的频率较高。这主要是由于温度低，引起局部血运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常，特别是软骨行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改 变，由髋、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节软骨受损。细胞的病理性老化亦是发生此病的一重要因素。病因4、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高5、生物力学因素：穿高跟鞋6、医源性因素：长期使用皮质醇类药物，尤 其在疼痛早期治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，可造成严重的骨关节继发性损害。易患OA的关节棒球投掷者网球

4、运动员手工劳动者拳击手足球运动员篮球运动员芭蕾舞演员纺织工人农民膝关节髋关节脊柱手矿工病理机制-关节软骨退变是膝关节骨性关节炎的直接原因 软骨细胞减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切1、软骨的变性和崩溃 2、骨内高压所致 3、软骨下骨质僵硬 4、力学上变化 临床上以疼痛、变形或活动受限为特点症状:关节疼痛、关节僵硬、功能障碍体征:压痛、关节肿胀畸形、摩擦感、关节活动受限骨关节炎临床表现 临床表现关节疼痛 初期为轻、中度间断性隐痛，休息时好转，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛，局部压痛，肿胀时尤明显；关节僵硬 早晨起床时关节僵硬及发紧感，活动后缓解，持续时间较短，常为几分钟至

5、十几分钟，很少超过30分钟。临床表现关节肿大 部分膝关节因骨赘形成或关节积液造成骨摩擦音 由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音，多见于膝关节活动度下降 软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或不能完全伸直或活动障碍骨关节炎的致痛因素软骨缺损-负重时疼痛滑膜摩擦与嵌夹-起立/起步困难，下蹲困难髁间凹撞击-伸膝受限髌股关节高压-下蹲困难关节液内各种致痛因子-夜间疼痛半月板损伤、关节内游离体-关节交锁、半蹲时疼痛、行走时疼痛辅助检查X线检查：非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。 标准X线片：成

6、人膝关节间隙为4cm，小于3cm为狭窄。60岁以上的正常人关节间隙为3cm，小于2cm为狭窄。 实验室检查 伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)轻度升高。X线片OA的分期一般从x片上可以将骨关节炎分为4期：1)第一期：只有关节边缘骨质（唇状）增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；2)第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄；3)第三期：除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别；4)第四期：关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损

7、。 骨关节炎的诊断和评估流程病史、体征诊断为OAOA的治疗确定疾病状态评估指标影像学检查疼痛评估（1）总体评估（无痛、轻度、中度及 重度）（2）视觉模拟量表VAS（0-10分）（3）功能评估WOMAC、AIMS合并疾病：肥胖、营养不良、糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险膝关节骨性关节炎临床最常见以内侧关节面和髌股关节面受累最多见膝关节疼痛,活动时加重,上下楼梯时明显,尤其是下楼.伸曲活动受限,活动时有摩擦声,可因关节积液或骨性增生而肿大.膝关节骨性关节炎的诊断临床表现实验室检查放射学检查膝骨关节炎诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和

8、(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者(年龄40岁) 5晨僵30分钟 6活动时有骨摩擦音(感) 注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝骨关节炎膝关节骨性关节炎放射学特点关节间隙狭窄关节面硬化变形关节边缘骨赘软骨下囊性变关节的畸形 人体滑膜关节正常软骨可以减少骨与骨的磨擦骨关节炎早期骨关节炎中期:软骨下硬化骨关节炎中晚期:关节间隙狭窄骨关节炎晚期:关节间隙消失,内翻 骨关节炎晚期:骨缺损,关节半脱位 1近1个月反复髋关节疼痛 2血沉20mm/1h 3X线片示骨赘形成、髋臼缘增生 4X线片

9、示髋关节间隙变窄 髋骨关节炎诊断标准注：满足1+2+3条或1+3+4条，可诊断髋骨关节炎髋臼上缘密度增大关节间隙狭窄骨赘及囊性变X线表现髋关节X线表现手指间关节鉴别诊断(1)类风湿关节炎：女性多于男性，受累关节疼痛剧烈，晨僵明显，好发于四肢小关节。活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏。错误诊断系由于Heberders结节和Bouchards结节伴手指畸形易误诊为类风湿关节炎，但本病结节少有炎症反应，腕关节及掌指关节极少累及为鉴别要点。梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形鉴别诊断(2)风湿性关节炎：有链球菌感染史，并常于再次感染链球菌后复发，疼痛呈游走性，

10、活动期血沉增快，抗链“O”阳性。X线检查多无异常发现。(3)膝关节非特异性滑膜炎：表现为反复出现的膝关节腔积液，浮髌试验阳性。膝关节肿胀程度与该关节疼痛及活动受限程度不一致，关节肿胀很严重，但关节疼痛却较轻，常表现为闷胀感。X线片仅表现软组织肿胀。(4)强直性脊柱炎：多发生于年轻男性，主要病变在韧带附着部，棘间韧带等均可骨化，使脊柱呈竹节样改变，而椎间盘则很少累及，X线表现与退行性脊柱病变有明显不同，且以骶髂关节X线改变为主。骨关节炎治疗目的 减轻或消除疼痛矫正畸形改善或恢复维持关节功能改善生活质量 总体原则非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗治疗应个体化结合患者自身情况，如年龄、性别、体重

11、、自身危险因素、病变部位及程度等选择治疗方案骨关节炎的治疗非药物治疗患者教育社会心理治疗物理/职业治疗减重 锻炼药物治疗止痛剂 NSAIDs局部外用药关节内糖皮质激素 关节内透明质酸 改善症状和病情的慢作用药手术关节镜灌洗和去除软骨碎片截骨术 关节置换 治疗：非药物治疗（1）自我行为疗法：适量活动，减少不合理的运动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯减肥：有氧锻炼(如游泳、自行车等)功能训练：如膝关节在非负重下屈伸活动，以保持关节最大活动度；股四头肌的肌肉力量练习治疗：非药物治疗（2） 物理治疗: 热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、TENS等行动支持: 主要减少受累关节负

12、重，可采用手杖、拐杖、助行器等改变负重力角线 根据畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋治疗：药物治疗 用药原则： 用药前进行风险评估，关注潜在内科病 根据患者个体情况，剂量个体化 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月，根据病情选择检查血、大便常规，大便潜血及肝肾功能。治疗：药物治疗（1）全身镇痛药用药方法 一般选用对乙酰氨基酚，最大量 不超过4g/d， 对乙酰氨基酚效果不佳者，在权衡胃肠、 肝、 肾、心血管疾病风险 后，可使用NSAIDs， 若胃肠道危险性较高，可加胃黏膜保护剂或选 择 COX-2抑制剂 NSAIDs治疗无效或不耐受患者，可使用曲马 多、阿片类

13、镇痛剂对乙酰氨基酚对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。 为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。NSAIDs药物 FDA 分类奈普生布洛芬(芬必得)双氯芬酸(扶他林)美洛昔康(莫比可)吲哚美辛(消炎痛)。塞来昔布 (西乐葆)罗非昔布 (万络)依托考昔(安康信)帕瑞昔布 (特耐)NSAIDs选择性COX2 NSAIDs药物非选择性NSAIDs药物COX 概念 花 生 四 烯 酸 血栓素 A2 前列环

14、素 前列腺素 E2 (血小板) (胃肠粘膜) (肾)炎性前列腺素促发炎症和疼痛非甾体类药物副 作 用抗炎镇痛作用生理保护功能损伤、炎症因子 抑 制抑 制激 活COX-1COX-2NSAIDs阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等,对关节软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用,不利于骨性关节炎,不宜选用,至少不应长期使用。另一些药物如萘丁美酮、双氯芬酸、美洛昔康、依托度酸、舒林酸和阿西美辛等,对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响,甚至有促进合成作用,适于选用。NSAIDs风险评估1)胃肠道安全性2)肾脏安全性3)心血管安全性 4)对血小板的影响 评估NSAIDs的危险因素 部位 不良反应的危险因素

15、1、高龄（65岁） 2、长期应用NSAIDs上消化道 3、应用糖皮质激素 4、上消化道溃疡、出血病史 5、使用抗凝药 6、醺酒史 1、高龄（65岁） 2、脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）心、脑、肾 3、心血管病史 4、同时使用ACEI及利尿剂 5、冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81患者使用NSAIDs药物胃肠道不良反应危险性较高时的药物选择 NSAIDs + H2受体拮抗剂 NSAIDs + 质子泵抑制剂 NSAIDs + 米索前列醇COX-2抑制剂或中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-

16、81患者使用NSAIDs药物心血管及肾脏危险性较高时的药物选择高血压充血性心力衰竭肾脏功能不全Cox-2抑制剂 慎用盐酸曲马多 弱阿片类中枢镇痛药 有一定成瘾性 恶心、呕吐等消化道反应明显 兴奋、性格异常等神经系统反应治疗：药物治疗（2）关节腔注射透明质酸钠 可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注前应抽关节液糖皮质激素 对NSAIDs治疗46周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs，可行关节腔内注射糖皮质激素。但不主张随意应用，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次透明质酸2ml关节腔注射,每周1次,5周一个疗程疗效可持续半年左右注意无菌操作糖皮质激素 适 应 证：膝 OA 急性膝关

17、节痛 关节痛、肿并抽关节液后 作 用：缓解关节急性肿痛注意事项：免疫力降低 膝关节感染 软骨营养失衡 掩盖症状 目前仍存在争议 多次用药加速关节退变治疗：药物治疗（3）软骨保护剂软骨保护剂 包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状氨基葡萄糖氨基葡萄糖 是一种氨基单糖是关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成。理论上有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用近期研究显示：氨基葡萄糖疗效并不优于安慰剂。治疗：外科治疗（1）OA外科治疗的目的： 进一步协助诊断； 减轻或消除疼痛； 防止或矫正畸形； 防止关节破坏进一步加重； 改善关节功能； 综合治疗的一部分。治疗：外科治疗（2）OA外科治疗的方法 游离