糖尿病综合-围手术

1、糖尿病综合-围手术糖尿病的危害性大血管病变与相关脏器 心脏血管 脑血管 内脏血管 下肢血管动脉粥样硬化糖尿病有什麽危害WHO为糖尿病下的定义：糖尿病时的慢性高血糖，将导致各种组织，特别是眼睛、肾脏、神经、心血管及脑血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。血管损伤 大血管病变心、脑、肢体血管梗塞 微血管病变肾脏、视网膜、神经等病变代谢异常 酮症酸中毒，高渗性昏迷代谢综合征 高血压病，糖尿病，脂代谢紊乱，肥胖， 尿酸代谢异常（痛风）致残率高盲、聋、呆拐、瘫国内资料显示 ，糖尿病相关死亡慢性病死亡中已排为第四、第五位身心、社会、经济影响大中国2000年3000万糖尿病 人均医疗费9000人民币/年 全年：2

2、70亿人民币糖尿病的大血管病变中国糖尿病并发疾病（患病率%）糖尿病类型高血压脑血管病变心血管病变糖尿病足眼部病变肾脏病变神经病变T1DM9.11.84.02.620.522.544.9T2DM34.212.617.15.235.734.761.8总计31.912.215.95.034.333.660.3CDS组织调查全国大城市24496例在内分泌科住院糖尿病患者的合并症情况UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年1997年9月23家医院，入选5102例新诊断的2型糖尿病，随诊观察近十年/例 主要结果 严格控制血糖 微血管病终点危

3、险性减少25% DM相关终点危险性减少12% HbA1c自9%降至8%，每下降1个白分点 DM相关死亡下降25%，各种原因死亡下降7%， 致命、非致命心梗降低18%UKPDS(United Kingdom Prospective Diabetes Study)1976年1997年9月 主要结果 严格控制血压(40岁以上者；生活富裕，缺少体力劳动者；患有高血压、冠心病、脑血栓、血脂 或血尿酸不 正常者；有过胰腺疾病或胆石症者；吸烟、嗜酒者；曾查见血糖不正常者。cm目的严格控制血糖及各项代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量饮食教育运动基 础 治 疗自我监测 模 式 图 提倡糖尿病

4、患者自我管理、自我监测血糖糖尿病综合治疗降 糖 药 物2 型糖尿病和代谢综合征的治疗2 型糖尿病的综合治疗 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 自我监测 降糖药 卫生防病教育 生活习惯调整 自我管理 药物协助代谢综合征治疗看得见的 有形的看不见的 无形的糖尿病患者的自我管理管理目标 提高糖尿病患者总体控制水平； 提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗 和不必要的浪费； 提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相 关疾病的危害； 节约能源和经费。价值观是否值得糖尿病患者的自我管理管理内容 学习掌握糖尿病基本知识； 学会自我监测方法，作监测记录； 了解自己血糖变化的特点及影响因素； 学会在特殊情况下，

5、小范围（剂量）调整降糖药； 了解如何定期到医院就诊、检查（一般、特殊）； 了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识。 学会发生意外情况下如何保护自己。接受能力知晓率 自控能力治疗率 自管能力达标率 不同时点血糖监测的意义早餐午餐晚餐晚睡前凌晨 8Am 10Am 5Pm 8:00 AM 肝糖异生10:00 AM - -细胞功能的状况5:00 PM 估计HbA1c7%, 切点为7.0 mmol/L，敏感性 91% 监测安全性/低血糖风险 (如果血糖 6.0 mmol/L风险增加)FreeStyle 利舒坦1、可多部位取血，10秒钟显示结果；2、显示屏幕字体大易读，可存储250个纪录；3、试纸有双个取血区

6、，仅需1/3微升血样。需要多少 ？能负荷多少 ？吃多少 ？饮食量。出入平衡量体而食量出为入饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施饮食治疗按需要提供满足生理活动的营养素 总热量控制根据病情配给各种营养物质 供能要素比例合理避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖 少吃多餐注意降糖药和饮食的相互影响 尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯 持之以恒必需营养素维生素无机盐微量元素纤维素蛋白质糖类脂肪供能要素水原则糖尿病的运动治疗因人而宜 适可而止 动静结合 贵在坚持 调整心态，调整情趣增强体质，改善代谢异常由弱渐强，从慢到快量时合适，点面均及原则方法目的 2 型糖尿病治疗方案选择确诊糖尿病健康的生活方式(饮

7、食、运动和控制体重)失 败失 败肥胖患者非肥胖患者失 败失 败失 败失 败建议使用胰岛素(单用或合用口服降糖药)成功血糖控制良好维持原治疗加用：磺脲类 或 餐时血糖调节剂和 噻唑烷二酮类加用：双胍类 和/或 -糖苷酶抑制剂和/或 噻唑烷二酮类加用：双胍类 和/或 -糖苷酶抑制剂 不宜太晚不宜太早开 始加用：磺脲类 或 餐时血糖调节剂糖尿病降糖药应用的原则 有利于血糖及各项控制指标达标 掌握适应症和禁忌症 有利于保护细胞的功能 减轻糖代谢的负荷 有利于防治合并症、并发疾病 坚持合理治疗，避免过度治疗 有利于脏器功能的保护 注意药物间的相互作用糖尿病围手术期治疗解放军总医院老年内分泌科田 慧手术对

8、血糖的影响手术前的准备术中、术后的处置糖尿病围手术期治疗的内容糖尿病手术约50%的糖尿病患者一生中会经受1次手术；外科手术病人合并糖尿病的约为2%；在因外科感染入院治疗的患者中糖尿病约占1/3；约30-48.7%经历手术的糖尿病患者在术前检查时才得到诊断；合理应用胰岛素和抗生素，糖尿病患者手术预后与非糖尿病者相似。Eldidge AJ, Star JW. Anaesthes 1996;5:45. 黄汉源，曾宪九. 糖尿病学(池芝盛主编) P323-6.Jacober SJ, Sowers JR. Arch Intern Med 1999;159:2405-11.手术影响血糖的因素手术创伤（应激

9、）：一般手术可使血糖升高13.9mmol/L,250mg/dl）可致伤口愈合延迟或合并感染，延长手术恢复期；严重高血糖（33.3mmol/L,600mg/dl）致高渗脱水、低血糖出汗过多脱水，均易诱发静脉血栓形成；血糖高、胰岛素应用不当致组织能量供应不足，脂肪分解过多，引发酮症（酸中毒）。循证医学的提示1548名手术后接受呼吸机治疗的患者（63%为心血管手术），用持续静脉胰岛素灌注方式将血糖控制在80-110mg/dl，与对照组比，减少死亡率34%，减少相关事件40-50%。（比利时） Van den Bergme G, N Eng J Med 2001;345 围手术期血糖控制的标准术前 良

10、好 一般 可接受 差FBG(mmol/L) 6.2 6- 8 11.2 术中 7 - 11.1 mmol/L (8.3-13.9mmol/L) （120-180 mg/dl）（150-250 mg/dl）术后 FBG 7.8 mmol/L术前检查项目血糖控制水平： FBG PBG HbA1c 糖化血清蛋白 尿酮体肝、胆、胰、肾脏功能： ALT AST TB DB 淀粉酶 脂肪酶 Cr UN血液电解质、蛋白水平： K+ Na+ Cl- Ca+ P- CO2CP TP Alb凝血指标炎症指标（血尿常规）术前血糖控制水平的影响因素手术的迫切性 即刻 缓期 择期 手术性质（创伤程度） 小 中 大患者承

11、受手术的能力 年龄 少 中 老 脏器功能 好 中 差以往血糖水平 正常 中等 不详 差血糖控制力度 弱 强术前口服降糖药的调整小手术（2h），几乎不影响进食小创伤（白内障、皮肤病变、骨关节病变等）术前血糖控制 良好、中等：维持术前治疗 差：辅用胰岛素治疗，择期手术术前口服降糖药的调整中大手术术前2-3天停长效降糖药 术前7天合用胰岛素 8 mmol/L 术前7天改用胰岛素长效磺脲类降糖药应在术前48-72h停用，辅用中短效胰岛素急诊手术 即时停用全部口服药术前胰岛素的应用合用胰岛素治疗模式（中、小手术）2次/日（预混胰岛素），3次/日（短、速效）强化胰岛素治疗模式（皮下注射）3次/日（2短、速

12、效+1预混，3短、速效）4次/日（3短、速效+1中）胰岛素泵（皮下注射）胰岛素泵的优势胰岛素泵持续胰岛素皮下注射模式（CSII, continuous subcutancous insulin infusion）术前应用的优势：明显缩短调整期及治疗期时间（天*）在相同血糖控制条件下，减少胰岛素用量 （天*）减少低血糖发生（3.84% / 21.42%*） *刘洁等；临床内科杂志 2005；22(4):272-3急诊手术前血糖控制措施约有5-10%的糖尿病患者遇到外科急症；急症时血糖水平变化较大，可伴发不同程度的酮症酸中毒、水电解质酸碱平衡紊乱；根据急症对人体造成危害程度的严重性决定可能的血糖控

13、制水平：如推迟手术会威胁生命，可边手术边控制血糖(范围在8.0-16.7Mm/L) ，纠正酸碱平衡；如有数小时余地，积极控制血糖15mmol/L，纠正酮症后再进行手术；急症治疗时加用胰岛素剂量不宜过多，可分次注射，避免发生低血糖。注意监测血糖手术中血糖控制措施监测血糖，1次/2小时，或酌情；40U/日，需用胰岛素，随静脉液体输入，注意与葡萄糖的比例；急诊手术、有酮症者先用生理盐水加胰岛素，血糖降至15Mm/L可改用含糖液体，根据血糖情况配用胰岛素，纠正酮症。手术后血糖控制强化血糖控制模式持续静脉胰岛素泵入：优势最大，维持24h与静脉营养对应，适当调整昼夜节律；持续皮下胰岛素泵入：不以静脉营养需要为主者，注意胰岛素给与时间及作用间的差；简短胰岛素皮下注射：中小手术，不影响进食者；维持口服降糖药或原治疗：小手术。术前、术中葡萄糖的补充为保证人体功能所需，每日应补充150-200克葡萄糖（脑细胞和红细胞需用葡萄糖100-150克/日，体内糖原储备300-400克，仅维持2天）。大、中手术中须用5-10克葡萄糖/小时，以抑制脂肪分解、防止酮症和低血糖。术前禁食者，应给与适量激化液（葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液）。术后葡萄