注意缺陷多动障碍诊断定性分析与定量证据

1、注意缺陷多动障碍诊断定性分析与定量证据前言02思考：为什么1ADHD的诊断存在社会争论2确诊ADHD儿童治疗依从性差3 高发病率与学科建设落后3注意功能缺失多动冲动核心症状的多维度表现1.Barkley et al., J Clin Psychiatry 2002;63(12):10-152.Slomkowski et al., J Abnormal Psychiatry 1995;23(3):303-315.3. AAP CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Pediatrics.2011 Nov;128(5):1007-22.4. Clin Psychol Rev.200

2、8 Apr;28(4):692-708. Epub 2007 Nov 1.4Behaviour rating scales are also commonly used to assess AD/HD behavioural symptoms consistent with DSM-V criteria (e.g. Conners Parent Rating Scale(CPRS), Conners Teacher Rating Scale (CTRS), Child Behaviour Checklist (CBCL), and NICHQ Vanderbilt Assessment Sca

3、les). These are typically completed by multiple informants, such as parents and teachers, to assess the childs behaviour in multiple settings (Schultz & Evans, 2012). It is recommended that practitioners combine these symptom reports in order to determine an accurate AD/HD diagnosis. The accuracy of

4、 suchmeasures may be hindered by the perceptions or biases of theseinformants (Pelham, Fabiano, &Massetti, 2005; Sibley et al., 2012).The validity of teacher rating appears to beespecially problematicduring the high school years, as students often interact with several teachers on a daily basis. Res

5、earch has found only low to moderate inter-teacher reliability on AD/HD rating scales with correlations ranging from .21 to .52 (Molina et al., 1998; Schultz & Evans, 2012). Teacher demographics such as age and sex also influence the perceived severity or leniency of behavioural symptoms. For exampl

6、e, Schultz and Evans (2012) reported that female and younger teachers provided more severe ratings of hyperactivity-impulsivity, than did male and older teachers. Similar disparities have been documented between teacher and parent ratings of behaviour, with only low to moderate correlations ranging

7、from .30 to .50 (Barkley, 2003). Maternal biases resulting from depression and/or other psychopathology may also influence the accuracy of these diagnostic measures. For example, several studies have reported that mothers with elevated depressive symptoms are more likely to exaggerate their childs b

8、ehaviour than non-depressed parents (Chi &Hinshaw, 2002; Chilcoat& Breslau, 1997; Najman et al., 2000). This finding has been extended to ratings of AD/HD, with maternal depression predicting elevated ratings of AD/HD symptomology in children (Chi &Hinshaw, 2002).Aiding the diagnosis of AD/HD in chi

9、ldhood: Using actigraphy and a continuous performance test to objectively quantify symptomsHannah Gilberta, Dandan Li, Xuehua Zhang, Ling Qinb, Stuart J. Johnstonea不同的评价主体不同的场景模式不同的任务状态1235ADHD的核心症状与常见症状多动多动的本质应该是：与儿童需要完成任务无关的运动，且其在频率或幅度上超过同龄正常儿童注意缺陷ADHD儿童不仅仅存在注意功能障碍，实际上存在维度的认知功能障碍睡眠障碍也是一种信息加工障碍冲动冲动

10、的本质是情绪障碍ADHD612ADHD核心症候定量评估临床实验室建设应用研究认知功能缺失的定性诊断多动的定量诊断针对ADHD核心症状的定量检测标准化实验室的建设根据指南建立的ADHD临床路径7目标ADHD核心症状定量检测01标准化的实验室与临床路径02计算机云系统与大数据032009国家创新计划项目2011广西科学研究与技术开发计划课题2015广西国际合作计划项目2008-2015广西人才小高地项目8儿童认知功能定量评价19认知评估的方法与工具分类观察法1科学方法学认知科学32量表法黑箱研究法10 1）观察法观察者通过观察一个个体对外界信息的反应，来判断被观测个体对外界信息处理的能力，其判断的

11、标准乃至于观察者本身对外界事物信息判断的体验和作为该领域知识的积累。 2）量表法 3）黑箱研究法 标准化行为观察，主要的方法是制作行为观察量表：实现观察指标的标准化、实现观察过程判断标准的标准化、建立正常人群的数据模型实现结果分类判断的标准化。 自然界中没有孤立的事物，任何事物间都是相互联系，相互作用的，所以，即使我们不清楚“黑箱”的内部结构，仅注意到它对于信息刺激作出如何的反应，注意到它的输入输出关系，就可对它作出研究。11人脑是一只黑箱黑箱法是物理学研究方法，所以，通过黑箱法进行评估获得的大脑认知功能是一个客观指标任务型认知功能评估工具输入输出12在较长的科学实践中，学者们还制作了许多特定

12、认知功能评估的工具，他们大部分都是应用“黑箱”研究法来制作的，比如临床上常用的Rey听觉词语学习测验（RAVLT）、Boston 命名测验（BNT）、复杂图形测验（CFT）等等。 常用的大脑黑箱评估工具13临床诊断儿童大脑疾病需要了解大脑认知功能哪些情况？312大脑认知功能现在运行的稳定性0岁至今 大脑认知功能加工水平 大脑现在认知功能加工水平14312大脑认知功能现在运行的稳定性0岁至今 大脑认知功能加工水平 大脑现在认知功能加工水平15韦氏智力量表持续加工实验（VIA-CPT）Das-Naglieri认知评估系统166个成就知识分测验，即常识、类同、算术、词汇、理解、背数；6个操作分测验，

13、即图画补缺、图片排列、积木图案、物体拼配、译码、归类；受到有效学习时间的干扰，评估过程知识负荷大不能准确反映患儿就诊时认知加工情况理论基础与现代认知科学存在一定矛盾LOREM IPSUM韦克斯勒认为“生活在同一文化环境中的人基本上共同地接受这种文化。年龄大的人所接受的文化相对多一些；同年龄者中，智力较高者相对接受的较多；经历丰富，受教育程度高的人，接受的知识也多些。”17认知过程评估工具（非成就性任务认知功能评估工具）PASS模型(Plan Attention Simultaneous Succesiv Processing Model)即“计划注意同时性加工继时性加工”。它包含了三层认知系统

14、和四种认知过程。PASS理论建立在现代认知神经科学基础上在PASS理论框架下，我们可以理解，决定一个人大脑认知功能水平高低，是大脑对信息在计划、注意、同时性加工和继时性加工等四个过程加工的量与质来决定的，而这种加工是在一定的时间中完成的，而且会受到原来储备知识的影响。18PASS理论关于信息加工相关脑区的论述学习新知识输入第一机能单元第三机能单元注意觉醒概念知觉记忆脑干掌握新知识输出计划执行概念知觉记忆额叶顶叶 颞叶 枕叶同时加工与继时加工信息接受和处理第二机能单元知识基础知识基础19任务的特点1.大部分由简单的图形构成；2.即使是在继时性加工分测试三个测试中，也将解决这些问题大脑需要的知识负

15、荷降低到最低3. 。DN:CAS除了使用完成任务的准确率来表达受试者的认知能力外，还引进了“时间”作为一个评价指标，从而实现了对完成认知任务过程的评价，实现了运用信息加工的过程分析法4.对认知活动最一般、最普遍的加工过程即计划、注意、同时性和继时性加工过程定量描述。20在他的著作认知过程的评估智力的PASS理论中指出“DN：CAS最大可能性排除了文化背景差异对认知功能评估的干扰”。“文化背景差异”狭义的理解是不同民族和地区文化的差异，广义的理解是一个人大脑中储存知识的差异，这种差异可以包括知识的种类、知识的数量等方面。任务的特点21Das-Naglieri认知评估系统1.计划分测试：评估被试是

16、否具有解决任务的高效率系统；2.注意分测试：要求个体有选择性地注意一个两维刺激的一个方面而忽略期另一个方面；3. 同时性加工分测试要求被试找出项目各成分之间的关系,并利用抽象思维逻辑感知的能力将其整合,；4. 继时性加工分测试：要求个体理解或复制按特定顺序呈现的信息, 22计划23242526注意272829303132DN：CAS与韦氏智力量表比较项目DN:CAS测验计划注意同时性加工继时性加工总分言语理解智商0.596*0.425*0.583*0.558*0.650*知觉组织智商0.654*0.463*0.661*0.560*0.692*记忆/注意集中智商0.624*0.598*0.490

17、*0.403*0.620*言语智商0.625*0.428*0.611*0.554*0.666*操作智商0.676*0.569*0.622*0.544*0.709*总智商0.759*0.578*0.718*0.623*0.796*刘芳，刘海润，秦岭等注意缺陷多动障碍儿童韦氏智力测验与DasNaglieri认知评估系统测验的相关性 中华实用儿科临床杂志2014,12（24）1866-1869两者的评价结果存在中等偏强的相关性年龄越小和认知加工能力越低，两者的评估结果越相近。33ADHD儿童的DN：CAS评估认知加工结果特征DN：CAS项目ADHD组对照组tp计划测验24.185.6430.075.

18、28-5.9520.000数字匹配8.772.3310.872.31-5.0030.000计划编码7.872.379.442.61-3.4860.001计划连接7.542.299.752.01-5.6660.000同时性加工测验33.977.6436.907.20-2.1820.031非言语矩阵11.703.4412.602.62-1.6290.106言语-空间关系10.052.7911.233.19-2.1750.032图形记忆12.213.5513.073.79-1.2820.202注意测验26.526.8031.215.86-4.0780.000表达性注意9.022.4710.343.0

19、3-2.6530.002数字检测8.162.3110.081.86-5.0450.000接受性注意9.343.6810.783.20-2.3100.001继时性加工测验33.186.6534.295.45-1.0130.313单词系列16.682.8617.082.33-0.8320.407句子复述7.212.357.571.75-0.9590.339言语速率/句子提问9.283.439.643.23-0.5980.551总量表分117.8521.45132.4817.95-4.0830.0002012年10月25日至2016年3月2日 DN：CAS完成 1309 例次34诊断价值ADHD分型

20、价值对ADHD儿童小学学习成绩变化有了合理解释35DN：CAS对于ADHD的诊断价值曲线下的面积检验结果变量面积计划量表.797注意量表.739总量表分.715检验结果变量:计划量表, 注意量表, 总量表分 在正的和负的实际状态组之间至少有一个结。统计量可能会出现偏差。36DN：CAS在临床治疗疗效评价作用37DN：CAS在临床治疗疗效评价作用数字化远程DN：CAS评价系统对儿童注意缺陷多动障碍信息加工过程评价的应用研究 重大疾病防治新技术研究开发 BC260538DN：CAS在临床治疗疗效评价作用数字化远程DN：CAS评价系统对儿童注意缺陷多动障碍信息加工过程评价的应用研究 重大疾病防治新技

21、术研究开发 BC260539计划功能和注意功能障碍是ADHD儿童学习障碍的病因40DN：CAS对学习成绩的预测41执行功能与多动定量评价的联合诊断试验242与目标任务无关的运动频率幅度什么是儿童的多动多个场景表现为多动，多个时间表现为多动本质是任何非特殊场景表现为多动 当研究儿童在完成规定的目标任务过程中发生的与目标任务无关的运动，且这种运动的幅度或频率高于正常儿童。43 Alexis等人对116名ADHD-C，119名他们的同胞和218名对照组（6-18岁）的研究对象进行的认知测试，使用加速度传感器对其手腕与脚踝的活动情况进行监测，对其所采集的活动的次数、活动的幅度与各研究对象活动的变异情况

22、等数据进行了分析探索。研究结果支持DSM-IV关于把多动/冲动行为作为ADHD-C核心症状之一的诊断标准。ADHD-C组与同胞组间的活动情况存在显著的相关性。认为活动的幅度与活动的变异情况或许可以作为ADHD病因研究中的分子遗传学的研究57Wood, A.C., et al., Is overactivity a core feature in ADHD? Familial and receiver operating characteristic curve analysis of mechanically assessed activity level. J Am Acad Child A

23、dolesc Psychiatry, 2009. 48(10): p. 1023-30.试验设计的基础44多动与三轴加速器1. Katsuo Inoue, Toshihide Nadaoka, Arata Oiji, et al. Clinical Evaluation of Attention-Deficit Hyperaetivity Disorder by Objective Quantitative Measures. Child Psychiatry and Human Development, Vol. 28(3), Spring 1998.2. Noa Tsujii, Akira

24、 Okada, Reigetsu Kaku, et al. Differentiation between attention-deficit/hyperactivity disorder and pervasive developmental disorders with hyperactivity on objective activity levels using actigraphs. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2009; 63: 336343.3. Dane AV, Schachar RJ, Tannock R. Does actig

25、raphy differentiate ADHD subtypes in a clinical research setting? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002 Nov;41(11):1306-14.45认知复杂性与控制理论这种观点是由Zelazo和Frye(1997)提出的。Zelazo等人采纳了Luria将执行功能看作一种功能，而不是一种机制或认知结构的观点，认为“功能”本质上是根据其结果“实现了什么”来定义的行为主义概念。就执行功能而言，其结果是经过深思熟虑的问题解决(problem一solving)。要描述执行功能这样一个复杂功能的特

26、征，需要以问题解决为中心，把问题解决的不同亚功能阶段有机结合起来，从而揭示这些阶段如何作用于结果。基于此，他们将执行功能定义为一个宏观概念，包括四个时间上相继、功能上不同的方面:问题表征、计划、执行和评价。其中计划包含形成意向( intending)和规则使用两个子步骤，评价包含错误觉察和错误修正两个子步骤。这种观点承认高级认知过程内在的层次性和复杂性，并引导我们深入地研究各亚过程之间的相互作用，有助于我们将执行功能领域内各种不同的研究结果整合起来。执行功能与持续加工实验46Tarnel，nAdesorn和Benotn把执行功能概括为计划、决策、判断和自我觉知(self perception)

27、的能力。前额叶皮层的损伤引起了一系列神经心理的缺陷，如:计划、概念形成、抽象思维、决策、认知灵活性、利用反馈、按时间先后对事件排序和对动作的监控等方面的困难，这些困难对应的一系列能力就是“执行功能”这一术语最初的含义。Zelazo和Frye(1997)提出认知复杂性与控制理论执行功能定义为一个宏观概念，包括四个时间上相继、功能上不同的方面:问题表征、计划、执行和评价。其中计划包含形成意向( intending)和规则使用两个子步骤，评价包含错误觉察和错误修正两个子步骤。47持续操作试验（Continuous Performance Test, CPT）最初Rosvold等人提出用于脑损伤患者的

28、注意力改变的试验37。针对ADHD的核心症状，有较多学者把CPT应用于ADHD的诊断领域38 。最通用的CPT测试为A-X电脑版本，规则为只对电脑屏幕上跟随A出现的X刺激作出反应。其他版本的CPT基本为对数字、字母与单独或连续出现的图片等刺激作出反应，听觉CPT也开始普遍应用。CPT测试结果包括两种错误：（1）遗漏，通常被作为评估注意缺陷的指标；（2）错击，通常被作为冲动的指标39。37 BECK, L.H., et al., A continuous performance test of brain damage. J Consult Psychol, 1956. 20(5): p. 34

29、3-50.38 Riccio, C.A., et al., Validity of the Auditory Continuous Performance Test in differentiating central processing auditory disorders with and without ADHD. J Learn Disabil, 1996. 29(5): p. 561-6.39 .Nichols, S.L. and D.A. Waschbusch, A review of the validity of laboratory cognitive tasks used

30、 to assess symptoms of ADHD. Child Psychiatry Hum Dev, 2004. 34(4): p. 297-315. 40 .Dewitt, NY Gordon Systems, Gordon M: Instruction manual for the Gordon Diagnostic System, Model III-R. 1991相同的设计原理，包括：（1）测量反应情况的标准延迟任务；（2）测量注意维持情况的标准警戒任务；（3）测量选择性注意能力的注意力分散任务4048LOREM IPSUMLOREM IPSUMIVA-CPT实验与ADHD儿童

31、额叶功能49诊断效能IVA-CPT对ADHD的诊断分型：注意缺陷为主型：反应控制商数85，注意力商数85；多动/冲动为主型：反应控制商数85；混合型：反应控制商数和注意力商数8543。AIVA-CPT对岁ADHD诊断价值较高（灵敏度在85%左右），而对ADHD的分型诊断中建议只用于注意缺陷型的测定，对多动/冲动型的诊断需谨慎44。B43.姜林等, 整合视听连续执行测试与DSM诊断注意缺陷多动障碍的对照研究. 中国儿童保健杂志, 2004. 12(5): p. 388-390.44.潘学霞等, 整合视听持续测试诊断不同年龄段注意缺陷多动障碍患儿的临床应用. 实用儿科临床杂志, 2008. 23(

32、12).50验证诊断模型4建立诊断模型3三轴加速器IVA-CPTADHD组对照组12执行功能与多动定量评价的联合诊断试验执行功能与多动定量评价的联合诊断试验51组别 例数 IVA-CPT综合尺度控制商数 综合尺度注意力商数实验组 70 70.7418.46 75.8920.76对照组 70 86.8417.94 87.9120.64指标 面积 标准误 P值95%可信区间下限 上限综合尺度控制商数 0.802 0.037 0.000 0.730 0.874张雪桦 注意缺陷多动障碍多动的定量研究 2012IVA-CPT独立评估的诊断效能52三轴加速器（体动仪）独立评估的诊断效能张雪桦 注意缺陷多动

33、障碍多动的定量研究 201253执行功能与多动定量评价的联合诊断试验张雪桦 注意缺陷多动障碍多动的定量研究 201254实验数据库建模组验证组诊断模型诊断模型的效能阳性预测值阴性预测值联合诊断试验的验证试验参与造模的受试者共有98例（占比70%），验证组42例（占比30%）。55诊断模型的效能阳性预测值阴性预测值56标准化的电子量表云平台Lorem ipsum dolor sit amet357ADHD诊断过程中常用量表5859认知评估实验室的标准化Lorem ipsum dolor sit amet460认知评估临床实验室测试环境设置儿童认知功能评估前父母问卷认知评估临床实验室实验过程中儿童

34、行为标准化观察认知评估临床实验室测评师纳入标准61认知评估临床实验室测试环境设置（1）标准设置：一张长1.2米、宽0.6米、高0.7米的浅色书桌；3张座椅；一个可远程操作的摄像头；一个温度计；一个湿度计；一个简易时钟；一台电脑（如测试有需要）（2）测试环境 光线： 色温4000K，就是中性白光； 湿度：空气相对湿度是4050 ； 温度： 21-24 ； 噪声：30-45分贝认知评估临床实验准备室环境设置研究6263儿童认知功能评估前父母问卷（a）生理因素（1）昨晚睡眠情况（2）视力是否正常（3）听力是否正常（4）是否生病（b）情绪状态（1）抑郁程度：无、轻、中、重（2）焦虑程度：无、轻、中、重

35、（3）兴奋程度：无、轻、中、重（4）应试动机：非常积极、积极、中等、消极、非常消极64测试前一晚睡眠情况问卷65认知评估临床实验室实验过程中儿童行为标准化观察（一）操作前评估（a）情绪状态（1）抑郁程度：无、轻、中、重（2）焦虑程度：无、轻、中、重（3）兴奋程度：无、轻、中、重（4）应试动机：非常积极、积极、中等、消极、非常消极（b）环境适应性：优、良、中、差（c）粗大运动：（肢体功能、走和跑、身体平衡） 精细运动：（双手控制能力、） 鼠标操作：优、良、中、差66认知评估临床实验室实验过程中儿童行为标准化观察（二）操作中评估：（a）环境适应性：优、良、中、差（b)情绪状态（1）抑郁程度：无、轻

36、、中、重（2）焦虑程度：无、轻、中、重（3）兴奋程度：无、轻、中、重（4）应试动机：非常积极、积极、中等、消极、非常消极（c）应对方式：回避、主动、频繁求助、冲动（d）粗大运动：（肢体功能、身体平衡） 精细运动：（非利手与任务无关的活动频率） 鼠标操作：优、良、中、差67认知评估临床实验室实验过程中儿童行为标准化观察（三）操作后评估：（1）生理状态：精力充沛、无特别表现、疲惫（2）情绪状态：烦躁、兴奋、放松、平静、焦虑、抑郁68认知评估临床实验室测评师纳入标准（一）DN:CAS（1）理论基础: 认知过程的评估：智力的PASS理论 +相关论文 +标准操作规程（2）学时要求：20个学时理论学习 35个学时操作学习（观看测试录像、同伴互相练习、独立模拟测试）（3）考证要求：理论笔