精神分裂症早期诊断与治疗措施

1、精神分裂症早期诊断与治疗措施内 容精神分裂症的起病到首次发作是个连续的过程多种危险因素作用下，患者出现前驱期的症状表现并逐步进展，最终出现首次可确诊的疾病发作。前驱期的症状包括预测性基本症状（BS）、轻微精神病性性症状（APS）和短暂局限精神病性症状（BLIPS）Schultze-Lutter F, et al. Schizophr Bull 2010;36:182-91典型的前驱期临床表现这些症状和体验对社交、情感和认知发展产生不利的影响，故早期识别和干预尤其重要 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother 2010;10:1

2、347-59如何识别“超高危人群”？ 精神分裂症预测工具成人版早期识别问卷 赵靖平 国效峰.上海精神医学. 2011,23(2):67-70主要的超高危人群识别工具CAARMS：危险精神状态综合评价CAARMS超高危状态标准 （1-2年阳性预测值 16-40%）年龄在1429 岁, 同时符合下列一组或多组症状 轻微精神病性症状组过去1年中, 出现过阈下的或轻微的精神症状; 至少每月2次或每周 1 次超过1h , 或每周36 次少于 1 h持续至少1周, 或每月2次到每周 1 次, 每次少于1h , 过去 1 年中存在, 但时间不超过 5 年;短暂间歇精神病性症状组表现出短暂的精神病性症状, 自

3、然缓解, 持续时间不超过 1 周; 症状频率每周至少 3 6 次, 每次或每 天大于 1h , 如每次小于 1 h 则需持续 1 周以上, 过去 1 年中存在, 时间不超过 5 年;具有危险因素特点或状态组一级亲属有分裂样人格障碍或精神病, 同时伴有心理社会功能的明显下降 ( 功能大体量表评分与上1年相比降低30分) 的个体, 持续时间至少 1 月 赵靖平 国效峰.上海精神医学. 2011,23(2):67-70SIPS：前驱症状定式问卷问卷构成SIPS前驱症状标准 （1年内阳性预测值 9-54%）SOPS分为4个症状量表，其中阳性症状量表被用于评估是否符合前驱症状标准轻微阳性症状短暂而局限的

4、间歇性精神病性症状遗传危险性( 特征 ) 加衰退表现 ( 状态 ) 赵靖平 国效峰.上海精神医学. 2011,23(2):67-70BSABS：波恩基本症状评定量表半定式检查量表6个基本症状分量表92个条目 赵靖平 国效峰.上海精神医学. 2011,23(2):67-70Klosterkotter的研究显示至少1个基本症状阳性预测值为70% , 缺少基本症状的阴性预测值为 96% ; 满足66项条目中10条标准诊断敏感性大于25%, 阳性预测值大于70%。高危人群诊断的假阳性风险目前研究显示，常用的高危人群诊断识别工具的发病预测比例在 为25 - 40%. 纳入其他的危险因素综合评估后阳性预测

5、值可达到68 80%.同时有 20 75% 的个体可能被误诊为超高危人群。误诊后的错误干预会带来不必要的精神负担和健康风险诊断效率假阳性风险 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59内 容高危人群远期的发病风险更高疾病进展过程中逐渐出现脑部器质性改变减少发病阻断过程早期干预的依据和目的 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59Meta分析：高危人群的远期发病风险研究目的：评估既往文献中精神疾病高危

6、人群最终进展为精神疾病的风险纳入研究：27项研究样 本 量：2502例患者随访时间：平均随访时间为31个月 Fusar-Poli P, Bonoldi I, Yung AR, et al. Arch Gen Psychiatry 2012;69:220-9Meta分析：高危人群的远期发病风险从高危状态进展为明确的精神疾病发作的比例为29.2%（95CI 27.3%-31.1%）不同研究的结果均提示随着时间延长，高危人群的发病风险不断增加。混杂因素的分析结果显示，性别对远期的疾病发作风险无显著影响。年龄对精神疾病的发作风险有显著影响(p高危人群远期的发病风险更高疾病进展过程中逐渐出现脑部器质性改

7、变减少发病阻断过程早期干预的依据和目的 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59精神分裂症患者的大脑灰质进行性减少脑区相比正常对照者的容量变化值总脑容量-2.2%大脑灰质-3.3%前额灰质-4.4%前额白质-3.5%侧脑室+27%第三脑室+30%外周脑脊液+11%精神分裂症患者存在容量增加和容量减少的脑区年龄(岁)灰质的非标准化残差(ml)对照组(N=158)患者组(N=159)纳入159例精神分裂症患者和158名健康对照者(1670岁)的核磁共振成像研究患者组年龄与灰质容量的回归斜率为，对照组

8、则为灰质容量减少在老年患者中更明显，提示患者灰质为进行性减少Hulshoff Pol HE, et al. Am J Psychiatry. 2002; 159(2): 244-250.精神分裂症患者的额颞、额顶结构性连接存在异常越来越多的证据表明，精神分裂症是一种大脑皮层连接障碍疾病J. BURNS等人对30例精神分裂症患者的弥散张量核磁共振成像显示，患者的左侧钩束和左侧弓状束内白质纤维束的完整性降低白色区域显示部分各向异性降低基于体素的形态测量学显示患者组与正常对照组的左侧钩束和弓状束内的白质容量无差别，证明部分各向异性下降应归因于神经完整性受损，而非容量差异J. BURNS, et al

9、. British Journal of Psychiatry. 2003; 182: 439-443. 患者首次发病时已出现左颞上回灰质容量下降精神分裂症患者(N=13)情感性精神病患者(N=15)健康对照者(N=14)颞后上回颞前上回灰质容量变化百分比灰质容量变化百分比杏仁核-海马结构后部杏仁核-海马结构前部纳入13例首发精神分裂症患者、15例首发情感性精神病患者和14名健康对照者，分别在基线和年后进行高分辨率MRI扫描，分别计算颞上回和杏仁核-海马结构的灰质容量年间区域绝对容量的变化百分比。黑线表示平均值相比其他两组，首发精神分裂症患者的左颞上回灰质容量显著下降该进行性下降在左颞上回后部

10、(平均值9.6%)比前部(平均值8.4%)更明显Kasai K, et al. Am J Psychiatry. 2003; 160: 156-164.内 容早期干预的措施药物疗法心理干预新兴的疗法目前已有氨磺必利、阿立哌唑、利培酮、奥氮平进行早期干预的研究成本-效益和耐受性良好的干预手段，已有研究尝试认知行为治疗与社会心理应激管理神经发育障碍导致精神疾病发生的证据提示脂肪酸不足或失调可能是一个影响因素 Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother 2010;10:1347-59荟萃分析显示，二代抗精神病药物引起的锥体外系症状及过

11、度镇静风险显著低于一代抗精神病药物Leucht S, et al. Lancet. 2009; 373(9657): 31-41.双盲研究非双盲研究总体症状 阳性症状 阴性症状SGA更好 SGA更差Hedges g锥体外系症状 镇静SGA安全性更佳，更适合前驱期干预治疗8周治疗期中奥氮平组的30例患者显示症状改善较安慰剂组显著显著性差异主要发生于治疗第6周到第8周的疗效SOPS评分改善的对比即使前驱期治疗疗程不长，体重增加仍然是奥氮平的主要安全性风险。Woods SW, Breier A, Zipursky RB, et al. Biol Psychiatry 2003;54:453-64.研

12、究目的：评估奥氮平短期治疗精神分裂症前驱期症状的疗效和安全性研究设计：双盲平行随机安慰剂对照研究研究对象：符合前驱期诊断标准患者60例干预措施：剂量5-15mg/d奥氮平或安慰剂治疗8周评估指标：精神病性症状评分（SOP） PANSS评分奥氮平前驱期治疗干预研究奥氮平早期干预治疗的远期疗效不佳治疗1年后，奥氮平组（16.1%）转化为精神病，安慰剂组（37.9%）转化为精神病。脱落率高，最初的60名参加者中仅17名进入了研究的第2年。停药后奥氮平组的转化率增高和前驱症状显著加重。这些结果提示治疗并不能为停止治疗后提供长远的保护作用。积极治疗可能延缓转化为精神病，但尚不支持短期治疗可防止发病。1

13、Larson MK, Walker EF, Compton MT. Expert Rev Neurother 2010;10:1347-592 McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins DO. Am. J. Psychiatry 2006;163:790799 氨磺必利前驱期治疗干预研究随机开放的平行对照试验患者初筛随机化分组符合ERIraos量表的LIPS标准需求干预治疗 联合 药物治疗12 w需求干预治疗12 w评价指标前驱期症状社会功能锥体外系反应需求干预治疗包括心理教育、危机干预、家庭咨询和协助解决与教育或工作相关的困难。uhrmann S, Bechdol

14、f A, Kuhn KU, et al. Br J Psychiatry Suppl 2007;51:s88-95.氨磺必利前驱期治疗干预研究该项随机平行组研究比较了需求干预治疗联合氨磺必利（n = 65）与不联合氨磺必利治疗（n = 59）前驱期症状的疗效。治疗12周结束时，需求干预治疗联合氨磺必利治疗组的阳性症状、基本症状、阴性症状和抑郁症状相关评分均降低。uhrmann S, Bechdolf A, Kuhn KU, et al. Br J Psychiatry Suppl 2007;51:s88-95.Robert A, et al. Schizophrenia Research 48

15、 (2001) 335342认知治疗（CT）的症状缓解疗效确切效应值 effect size Meta分析显示认知治疗对精神分裂症的症状缓解有明确的作用，平均的症状缓解效应值为该效应值为治疗后的症状评估与治疗前的症状评估结果对比得出。新兴疗法：w-3 脂肪酸补充治疗研究目的：评估多元不饱和脂肪酸口服治疗能否预防精神病高危个体的首次发作研究设计：双盲随机安慰剂对照研究研究对象：精神病超高危患者81例干预措施：剂量多元不饱和脂肪酸或安慰剂治疗12周评估指标：进展为精神病首次发作（主要），功能和症状改善（次要）Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et G

16、en Psychiatry 2010;67:146-54w-3 脂肪酸降低高危患者进展为精神病障碍的风险p78例（93.8%）的患者完成了为期12周的治疗。在12月随访结束时，治疗组和安慰剂组分别有2名（5%）和11名（29%）参加者转化为精神病性障碍，差异具有统计学意义。该结果提示脂肪酸能够降低高危患者进展为精神病障碍的风险。Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et Gen Psychiatry 2010;67:146-54w-3 脂肪酸降低高危患者进展为精神病障碍的风险在76名参加者中共完成了67名12月随访的其他结局评估，与安慰剂组比较，治疗组的轻微阳性、阴性和一般症状减少，功能明显改善Amminger GP, Schafer MR, Papageorgiou K, et Gen Psychiatry 2010;67:146-54权衡预防性治疗的利弊症状减少或减轻发作延迟，干预使患者可能保持一定程度自知力，同意与精神卫生专业人员建立信任和改善治疗依从性。有利于青少年心理发育和社会技能的学习风险2获益诊断假阳性的风险带来过度干预抗精神病药物的不良反应/事件风险精神疾病相关信息带来的心理压力早期干预的研究尚处于初期，其利益、持续的时间和