产后输尿管损伤病程记录

1、病程记录2018-08-13 15:08首次病程记录病例特点：.患者女，23岁，剖宫产术后9天，腰部疼痛6天。.否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，否认肝炎、结核等传染病 史及接触史。9天前因“难产”行剖宫产术，术中子宫裂伤，输血治疗 （具体不详）。产后3天出现腰痛。否认其他手术、重大外伤及输血史。未发现药物及食物过敏史。预防接种随当地。.入院查体:T : 36. 5,P : 104次/min,R : 21 次/min,BP : Ul/68mmHg。 一般情况尚好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病 理性杂音，下腹部见一长约14cm横行手术瘢痕，腹部平坦，无压痛， 无反跳痛，双

2、肾区无畸形，左侧肾区轻叩痛，右侧肾区无叩痛。.辅助检查：泌尿系B超（2018-08-11定陶区人民医院）左肾轻度积 水，左输尿管上段扩张，膀胱壁毛糙。泌尿系CT （2018-08-12定陶区 人民医院）左侧输尿管及肾盂扩张、积水。考虑泌尿系炎症。妇科B超 （2018-08-13本院）子宫体积增大，大小约103mmX66niniX 102mm,肌层回声欠均匀，宫腔内探及约32mmX4nm的液性暗区，CDFI示其内未见 明显血流信号。初步诊断：.左侧肾积水.左侧输尿管扩张.剖宫产术后.贫血拟诊讨论：诊断依据：1.患者青年女性，9天前因“难产”在定陶区人民医院行剖 宫产术，自述术中存在子宫裂伤，出血

3、较多。产后3天开始出现阵发性 腰部酸胀痛，无尿频、尿急，偶有尿痛。2.查体：一般情况尚好，双肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，下腹部见 一长约14cm横行手术瘢痕，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，双肾区无 畸形，左侧肾区稍叩痛，右侧肾区无叩痛。3.泌尿系B超（2018-08-11 定陶区人民医院）左肾轻度积水，左输尿管上段扩张，膀胱壁毛糙。泌 尿系CT （2018-08-12定陶区人民医院）左侧输尿管及肾盂扩张、积水。 考虑泌尿系炎症。妇科B超（2018-08-13本院）子宫体积增大，大小 约103nlmX66mmXI02mm,肌层回声欠均匀，宫腔内探及约32mm义4mm

4、的液性暗区，CDFI示其内未见明显血流信号。鉴别诊断：输尿管结石：腹痛为突然出现的剧烈疼痛，且活动后加重。可表现为 背部、腹股沟或会阴部的剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐，尿频、尿痛等不 适。急性肠炎：多食用不洁食物或着凉等诱因，起初表现为腹部隐痛 或钝痛，再表现为绞痛，伴有腹泻。而本患者无腹泻表现，暂不考虑。诊疗计划：.妇科护理常规、n级护理。.完善相关的辅助检查。.全面了解患者病情，完成入院记录。.向上级医师汇报病情，今日行输尿管镜检查了解肾积水原因。2018-08-13 16:30主任医师查房记录患者仍有腰部酸胀痛，无尿频、尿急，偶有尿痛，阴道少许血性分泌物， 色淡红，无异味，无发热等不适，大便正常。查体：生命体征平稳，双 肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂 音；腹平软，下腹部见一长约14cm横行手术瘢痕，无压痛、反跳痛； 肝脾肋下均未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在；双肾区无畸形， 左侧肾区稍叩痛，右侧肾区无叩痛。入院后复查B超:剖宫产术后子宫， 宫腔少量积液盆腔少量积液。主任医师查房，仔细查体及分析患者 资料后考虑不排除输尿管扩张及肾积水与产时子宫下段撕裂，缝合时缝 合输尿管或缝合后输尿管受牵连导致输尿管扭曲、排尿不畅，需尽快行 输尿管镜检查，明确原因，解除梗