腰穿骨穿插管、发热待查病历

1、特殊检查同意书（腰穿）：如下医疗风险1、局麻药过敏；2、患儿不合作；3、穿刺损伤；4、穿刺出血；5、穿刺 失败；6、低颅压综合征；7、脑疝。腰穿记录嘱患儿左侧卧屈曲位于操作台上，以骼后上棘连线和后正中线的交汇点上（相当于第34腰椎棘突间隙）为穿刺点，常规戴手套、 消毒、铺洞巾，用2%利多卡因局部麻醉。持7号穿刺针垂直缓慢刺入约2cm,获落空感后，缓慢拔出针芯，见清亮液 体流出，80滴/分（正常40.5。滴/分），留3管各1.5ml送检脑脊液 常规，生化，培养+药敏，涂片找抗酸杆菌及隐球菌。将针 芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定，患儿安返病房。嘱禁食禁水，去枕俯卧4-6小时。特殊检

2、查同意书（骨穿）：如下医疗风险1、局麻药过敏；2、患儿不合作；3、穿刺损伤；4、穿刺出血；5、穿刺 失败。骨穿记录嘱患儿仰卧位于操作台上，以左骼前上棘后1.5cm出为穿刺点，常规戴手套、消毒、铺洞巾，用2%利多卡因局部麻醉。 持12号骨穿针垂直垂直于骨面旋转进针约1.5cm,获落空感后，接20ml枯燥注射器，抽取0.1ml骨髓液涂片6张，连 同2张末梢血涂片一起送检细胞学检查。将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，按压1-2分钟，胶布加压固 定，患儿安返病房。气管插管：目的：机械通气并发症：1、喉损伤、气管损伤2、气管或食道穿孔3、杓状软骨脱位4、呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐5、堵管6、脱管

3、7、继发下呼吸道感染8、肺不张9、插管失败机械通气：目的：改善呼吸功能，维持生命体征，为解除诱发因素争取时间1、呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染2、患儿不能脱离呼吸机，呼吸机依赖3、血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍4、患儿与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重5、患儿需要约束治疗6、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等；氧中毒7、气管食管瘦发热待查：患儿诉昨夜体温最高达40,予退烧药治疗，现一般情况可，体温下降，无咳嗽，无腹痛，饮食睡眠可，大小便无异常。查体：T37.4C, 神清，精神可，全身未见皮疹，淋巴结无肿大，咽红，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，神经

4、系统检查未见异常。查房认为：病例 特点：1、患儿，女，4岁。2、患儿一月前开始无明显诱因开始发热，予消炎，退热治疗后，无好转。3、患儿高热时可见躯干皮疹，热退 红疹消失，患儿活泼如常。4、查体：查体：T37.4,神清，精神可，全身未见皮疹，淋巴结无肿大，咽红，心肺听诊无异常，腹软，肝 脾肋下未及，神经系统检查未见异常。5、辅检：血常规示白细胞11.91 X 109/L,中性粒细胞76.9%,血红蛋白100g/l。ALT示54U/L,腹 部彩超未见异常。暂不考虑支气管炎，暂以发热待查对症处理，积极检查，以明确诊断。发热待查续考虑以下因素：一、感染性因素1、 全身性感染1.1、细菌感染：患儿病程中

5、反复发热，查血象示：白细胞总数高，中性粒细胞明显升高，故应考虑细菌感染可能，但患儿发 热已有一月，且抗感染无效，并且不伴感染中毒病症，所以，目前暂不考虑细菌感染可能。1.2、结核杆菌感染：患儿发热一月，多为午后 热，一般抗感染治疗无效，其祖母曾有结核病，卡介苗接种史不祥，无卡斑，故应注意结核杆菌感染可能，等待PPD实验以明确。1.3、 伤寒：患儿有发热，皮疹等病症，故应注意本病，但患儿发热时无缓脉，且患儿无肝脾肿大，白细胞减少，抗感染治疗无效，故目前不考 虑本病。1.4、传染性单核细胞增多症：患儿发热及发疹史，且抗感染无效，故应注意本病，但患儿查血象高，中性粒细胞明显升高，故暂 不考虑本病。1

6、.5、支原体感染：患儿有发热，偶咳嗽，且一般抗感染治疗无效，考虑本病，但患儿无刺激性咳嗽，咽拭子未找到支原体， 故暂不考虑本病。1.6、真菌感染：患儿病症及检查不提示提供免疫力低下，暂不考虑本病。1.7、疟疾：本地区系疟疾发病中危区，患儿 系夏季始发病，抗感染治疗无效，并且查血常规有轻度贫血，故应注意本病，但患儿无发热前寒战，热退后大汗病症，且否认周围有疟疾 病人，故目前暂不考虑本病。2、各系统感染：患儿无反复咳嗽，咳痰，流涕等呼吸系统感染病症。患儿无腹痛腹泻呕吐等消化系统病症, 也无尿频尿急尿痛等泌尿系统病症，也无四肢感染病症体征，故不考虑以上系统感染。3、局部局限性感染：于我院查肝胆胰脾未

7、见异常, 故暂不考虑。二、非感染性因素：1.幼年特发性关节炎：患儿4岁，发热一月，高热时出红疹，热退后红疹消失，偶诉关节疼痛，抗感染治 疗无效，血常规白细胞总数高，中性粒细胞高，有轻度贫血，有轻度肝功能受损，以上各因素均可考虑本病，故查CCP, CRP,血常规。 患儿4岁，发热一月，有隐现皮疹，肝功能轻度异常，轻度贫血，考虑全身型。做骨穿以排除血液病。2.风湿病：患儿无心脏病表现，无 多关节表现，且无舞蹈病表现。亦无皮下结节及环形红斑，故暂不考虑本病。3.SLE:患儿表现尚未到达SLE的诊断标准，暂不考虑本病。 4.川崎病：患儿有持续发热，达40C,且出现红疹，可考虑本病，但患儿无眼结膜充血，

8、无淋巴结肿大，无唇皴裂，达不到其诊断标准， 故暂不考虑本病。5.白血病：患儿发热一月，血常规白细胞高，轻度贫血，考虑本病，亦查血涂片，骨髓细胞学亦进一步诊断。6.药物 热：患儿无滥用药物史，故暂不考虑本病。7.甲亢，体温中枢受损导致持续发热，临床少见，故暂不考虑。建议；患儿病情平稳，继续监 测体温变化，等待各种辅助检查结果，进一步明确诊断。观察患儿病情变化。丁晓娟 讨论时间：2012-04-18讨论地点：儿科办公室参加人员：高翔羽主任医师，崔湘君医师，进修、实习医师数名。崔湘君住院医师汇报病史：患者王尊蕴，男，13岁，因“发热1周”入院。本病例特点：患儿1周前可疑受凉后开始发热，体温最高达40

9、, 呈弛张热，轻咳嗽，有痰声，不易咳出。无喘息，无皮疹，无吐泻，无尿频及排尿哭闹，在当地给予抗炎、退热等药物治疗，上述病症均 无明显好转，渐出现大腿疼痛，双上肢疼痛，未诉明显关节疼痛，6-7年前在本院诊断为“still病”，予布洛芬治疗1月，停药后未再发热。 现为求进一步诊治，故来本院，门诊查血常规：白细胞34X109/L,中性粒细胞95%,拟“发热待查”收入院。患儿起病来精神欠佳，进食 尚可，睡眠好，尿便无异常。查体：T 39.5,神清，精神欠佳，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽部稍充血，双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿罗音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双上

10、肢、双大腿触痛明显，无关节红肿热痛，神 经系统无异常。辅助检查：门诊查血常规：白细胞34X109/L,中性粒细胞95%。免疫学检测：补体C31.04g/L,补体C40.30g/L,抗链 球菌溶血素0102.0IU/ml,类风湿因子10.60IU/ml, C反响蛋白135.00mg/Lo降钙素原(PCT)0.358#ng/ml。抗环瓜氨酸肽12.9RU/ml。血 沉78.00mm/h。抗核抗体抗谱：Sm阴 性抗SSB阴 性着丝点蛋白B阴 性抗双链DNA抗体阴 性抗核抗体(ANA)阴性 血生化：谷丙转氨酶(ALT) 39.0U/L,谷草转氨酶(AST) 66.0U/L,总蛋白(TP)67.0g/L

11、,白蛋白(ALB)40.4g/L,总胆红素(TBIL)l 1.6umol/L, 低密度脂蛋白(LDL-C)1.41mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)428U/L,磷酸肌酸激酶(CK)422U/L。目前高翔羽主任查房后分析：目前首先考虑为全身型幼年特发性关节炎(SOJIA)理由如下：1、患者6年前有全身型幼年特发性关节炎 (SOJIA)病史，经布洛芬治疗一月后，病症改善。2、反复的高热，体温达40,呈弛张热；热退后，活动如常，伴出现大腿疼痛，双 上肢疼痛，未诉明显关节疼痛。3、白细胞34X109/L,中性粒细胞95%,抗感染治疗无效；4、RF阴性。而根据SOJIA的临床特点：每 日发热至少2周以

12、上，伴关节炎，并同时伴以下病症一项或更多者：短暂的不固定型红斑样皮疹；全身性淋巴结大；肝脾大； 浆膜炎。因此诊断该病仍有以下疑点：1、患儿病程小于2周；2、红斑样皮疹不明显，未及关节红肿表现。3、暂无全身性淋巴结大、肝 脾大、浆膜炎。据此患儿单纯的弛张型性高热，需做以下鉴别：一、感染性：1、全身性：1.1、细菌性：1.1.1 (含B -内酰胺酶的耐药菌) 败血症：因患者长期B-内酰胺类抗生素抗感染无效，需与此病鉴别。大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽 留热；有明显的感染中毒病症：精神萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰，神志不清；四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快

13、， 血压下降。而此病例不符合点为：患者呈弛张型高热，热退后活动如常，无明显的感染中毒病症，且无明显的感染灶，暂不考虑本病。1.1.2 结核感染：患者常有慢性全身性病症如消瘦、厌食、疲乏、微热以及夜间盗汗，可以明显鉴别。伤寒：典型病例以持续发热、相对 缓脉、神情冷淡、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。而本病例患者并无皮疹表现，白细胞明显升高, 达34X109/L,可以暂不考虑。1.2病毒感染：鉴于患者白细胞明显升高，达34X109/L,以中性粒细胞为主，血象不支持。传染性单 核细胞增多征：一种急性的单核巨噬细胞系统增生性疾病，病程常具自限性。临床表现为不规那么发热、

14、淋巴结肿大、咽痛、周围血液淋 巴细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。而患者目前复查血常规暂不支持该诊 断。必要是骨髓穿刺，寻找异型淋巴细胞，并作EB病毒的抗体检查。1.3衣原体、支原体的感染：周围血白细胞计数一般正常，嗜酸性 粒细胞增多。必要时复查支原体DNA。1.4真菌感染：由长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者 易引起。此病例患者不具备该病史，必要时取痰、尿、血、胸水等标本作涂片直接镜检，真菌培养。1.5寄生虫感染：疟疾：疟疾患者多 呈现高热发烧病症，疟原虫生活周期具有很明显的生理节奏，这使得病患的发烧病

15、症呈现周期性反复的特征，典型的热发作分三期，即寒 战期、发热期与多汗期。目前系春季，患者未有传染源接触史，相应的发热周期，血象不支持，疟疾白细胞正常或减少，可有红细胞、血 红蛋白及血小板减少。故暂不考虑。2、各系统感染：目前该患者尚无呼吸道、消化道、泌尿道及心内膜的感染病症，暂不考虑。3、局限 性疾病：阑尾炎、臀部脓肿、肾周脓肿、咽后壁脓肿、骨髓炎、肝脓肿等。目前尚无相应的感染迹象。并要时复查彩超，寻找感染灶进 行鉴别。二、非感染性；1、结缔组织病：1.1、风湿热：是链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可累及关节、心脏、皮肤等多系统。 其中导致的关节病变过去称为“风湿性关节炎”，以多发性、大

16、关节、游走性关节炎为典型特征。主要发生在青少年。SLE：患者并无关节 的病变，复查免疫8项，RF、等相应抗体均为阴性。不支持该诊断。1.2川崎病：JIA全身型缺乏特异性试验室诊断依据，主要依靠临床 表现；同样缺乏特异性临床表现及特征性实验室检测指标，其诊断主要根据临床表现。临床上两者均可表现为发热、皮疹、浅表淋巴结肿 大，外周血WBC升高，ESR增快、CRP增高，二者鉴别断有时较困难，尤其是IKD,不具备KD诊断标准，临床上更难以鉴别。鉴别 要点：JIA病程较长，不伴杨梅舌、口唇饿裂、手掌及足底硬性水肿、红斑及皮肤脱皮等，超声心动图检一般无冠脉损伤的典型表现，可 能会出现一过性改变，可在短时间

17、恢复；另外，IVIG及ASA无效。1.3结节性多动脉炎：是一种以累及多个器官或系统的坏死性中小动 脉炎为特征的全身性疾病。皮肤损害为多形性，以沿小动脉分布的结节最多见，内脏病变以肾脏为主，常伴有发热、多汗和关节酸痛等病 症。本病最具特征的是沿浅表动脉分布的皮下结节，网状青斑和紫瘢性损害，可以鉴别。1.4多发性大动脉炎（Takayasu arteritis, TA）是 指主要累及大动脉管壁的慢性非特异性炎症，可造成血管腔狭窄甚至阻塞。本病主要累及主动脉及其主要分支，因此可能使头部、上肢、 下肢和内脏器官的血液供给受到影响，发病原因不明。由于本病可造成上肢或下肢动脉脉搏减弱或消失，故又被称为“无脉

18、症”。本病多发 于30岁以下的年轻女性，国外资料患病率1/20万人，亚洲患病率较高。全身病症：少数患者在发病初期可有全身不适、易疲劳、发热、 食欲不振、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎和结节红斑等病症。可资鉴别。2、肿瘤：2.1、白血病表现：（1）发热:发热大多数是由 感染所致。（2）出血:早期可有皮肤粘膜出血;继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。（3）贫血:进行性加重。（4）白血病细胞的浸润表 现:淋巴结、肝、脾肿大，胸骨压痛。亦可表现其他部位浸润，如出现胸腔积液、腹腔积液或心包积液，以及中枢神经系统浸润等。鉴别：白 血病大多有三系的减少，必要是复查血细胞计数。骨髓检查：形态学，活检（必要

19、时）。2.2何杰金病及非何杰金病；淋巴结肿大是霍奇 金淋巴瘤最常见的临床表现。全身病症在55%患者初诊时可以出现，20%30%患者表现发热、盗汗、消瘦。发热可为低热，1/6的患者出 现周期性发热（PeLEbstein热），特点为数日内体温逐渐升高，到达3840,持续数天后逐渐下降，经过10天或更长时间的间歇期，体温 又复上升，周而复始，并且逐渐缩短间歇期。必要时进行淋巴结穿刺检查。2.3组织细胞增生症：朗格汉斯（Langerhans）细胞组织细胞增生 症,以往曾称为组织细胞增生症X.辅检：（1）血象：全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血，网织红细胞和白细胞可轻度升高血小板减 低，少数病例可有白细胞减低（2）骨髓检查：LCH患者大多数骨髓增生正常，少数可呈增生活泼或减低，少数LCH有骨髓的侵犯表现贫 血和血小板减低故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。2.4神经母细胞瘤：一种儿童常见的实质性肿瘤，主要起源于肾上腺，但也可起 源于肾上腺外的交感神经的其他局部,包括腹膜后或胸部。病症和体征取决于肿瘤的部位和病期，如腹部肿块，或由于胸腔肿瘤造成的呼吸困 难。偶尔病症和体征是有肿瘤转移而引起,如由于肝转移致肝脏肿大；由于骨转移而骨骼疼痛；或由于骨髓转移致面色苍白（贫血），皮肤出血 点（血小板减少症）和白细胞减少症。必要是复查腹部彩超。