中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2010

1、中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2010共一百四十四页脑血管病是中国第一位死亡(swng)原因共一百四十四页脑卒中不断增加(zngji)的人群我国现存脑血管病患者(hunzh)700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口共一百四十四页脑血管病医疗费用(fi yong)增长数据来源：1993年及2003年国家卫生服务(fw)总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。4共一百四十四页卒中诊疗(zhnlio)现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家(guji)登记数据库共一百四十四页卒中二级预防形势严峻治疗(zhlio)指南不断更新 2

2、003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI欧洲(u zhu)卒中指南2006 AHA/ASA美国卒中指南2008 ESO欧洲卒中指南2008 AHA/ASA美国卒中指南2009卒中抗血小板中国专家共识2010中国卒中二级预防指南new2005 中国脑血管病防治指南共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA指南的三项基本原则7共一百四十四页制定(zhdng)指南的目的为缺血性脑卒中/TIA的幸存者提供(tgng)预防上述事件复发的二级预防循证医学建议8共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA指南指导思想风险

3、评估分层合适的预防措施共一百四十四页脑卒中二级预防(yfng)的关键共一百四十四页缺血性卒中（诊治(zhnzh)三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄(golng)、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗共一百四十四页缺血性卒中TIA二级预防的三大(sn d)基石共一百四十四页卒中二级预防(yfng)策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药Stroke. 2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药Antihypertensive降压

4、药Statins他汀ASA 所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受(jishu)“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA二级预防指南核心内容共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA指南15二级预防指南2010危险因素控制大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗心源性栓塞的抗栓治疗非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA指南16共一百四十四页危险因素(yn s)的控制高血压糖尿病脂代谢(dixi)异常共一百四十四页

5、Hunt, S.C. et al., in: Atherosclerosis and Coronary Heart Disease, p. 209-35基线(jxin)舒张压水平(mm Hg)发生率/ 1,000患者(hunzh)年卒中 6970-7980-8990-99100-109 11051015203040253545随着血压升高，卒中风险均逐步增高共一百四十四页在中国和日本等东亚人群中，血压(xuy)升高对脑卒中发病的作用强度为西方人群的1.5倍共一百四十四页26.6%30.2%12.2%24.7%2.9%6.1%0%20%40%60%80%100%知晓率治疗率控制率1991年200

6、4年我国高血压控制(kngzh)情况更是不容乐观1991年、2004年中国居民营养与健康(jinkng)现状调查提高对降压达标的重视程度，迫在眉睫！共一百四十四页欧美发达国家(f d u ji)血压控制率在30%-40%左右1997年 EUROASPIRE I2004年 EUROASPIRE II2007年 EUROASPIRE III38.71041.2294127020406080100欧洲(u zhu)美国1976 - 1980 (NHANES II)1988 - 1991 (NHANES III)1991 - 1994 (NHANES III)JNC VI. Arch Intern M

7、ed. 1997EUROASPIRE I, II and III. ESC congress, Vienna, September 2007共一百四十四页中国与美国血压(xuy)知晓率治疗率控制率的差距知晓率治疗率控制率7030.25924.7346.1020406080100中国(zhn u)知晓率 治疗率控制率美国共一百四十四页降压(jin y)是降压(jin y)治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要(zhngyo)2007年ESC/ESH高血压防治指南降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南共一百四十四页2007年ESC/ESH高血

8、压防治(fngzh)指南：强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.共一百四十四页降压(jin y)质量降压(jin y)的持久性降压的平稳性其他 .控制动脉系统血压降压效果高质量降压：共一百四十四页Number at risk氨氯地平 培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 77200.01.

9、02.03.04.05.0Years0.01.02.03.04.05.0以氨氯地平为基础(jch)(No. of events 327)以阿替洛尔为基础(jch)(No. of events 422)HR = 0.77 (0.660.89)p = 0.0003%23%ASCOT:氨氯地平组比阻滞剂组更好地减少卒中Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906共一百四十四页VALUE：氨氯地平比ARB进一步减少(jinsho)卒中危险(wixin)降低15%Julius S et al. Lancet. June 2004;363.01234560612182430

10、364248546066缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08发生卒中的患者比例 %共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南(zhnn)推荐意见IA建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。降压治疗的收益主要来自降压本身建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物(yow)的选择何联合方案应个体化IIB危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学

11、组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IAIIB共一百四十四页危险(wixin)因素的控制高血压糖尿病脂代谢(dixi)异常共一百四十四页危险(wixin)因素的控制：糖尿病IA血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大血管病变同样有重要(zhngyo)作用 血糖控制不良与脑卒中复发有关共一百四十四页糖尿病与脑卒中的一级预防研究(ynji)百普乐与达美康缓释片对照评估(pn )研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicro

12、n MR Controlled Evalution，ADVANCE）共一百四十四页百普乐与达美康缓释片对照(duzho)评估研究（Action in Diabetes and Vascular disease：Preterax and Diamicron MR Controlled Evalution，ADVANCE）研究发现：严格控制血糖(xutng)，使糖化血红蛋白HbA1C6.5%，血管事件的复合终点显著下降。共一百四十四页糖尿病患者强化降压(jin y)治疗对糖尿病患者，高血压强化治疗能使心肌梗死、猝死、脑卒中和周围血管病构成的联合终点事件风险显著降低。尽管大多数研究未达到130/80

13、mmHg这一血压控制目标，但流行病学分析提示(tsh)，在血压降至120/80mmHg时心血管事件风险会持续下降。共一百四十四页糖尿病患者(hunzh)，因存在多种代谢紊乱极易导致动脉粥样硬化病变Beckman JA, et al. JAMA. 2002;287:2570-2581Ginsberg HN, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:383-392 糖尿病患者(hunzh)存在多种代谢紊乱，包括高血糖、脂质异常、胰岛素抵抗，这些危险因素容易造成动脉粥样硬化。其中脂质异常是糖尿病代谢紊乱的核心特征！共一百四十四页糖尿病患者，往往合并多个动脉(d

14、ngmi)粥样硬化斑块DM患者(hunzh)多发动脉粥样硬化斑块血管正常血管共一百四十四页Arboix A, et al. BMC Neurol. 2005;15;5(1):9.41.2%27%010203040糖尿病非糖尿病动脉(dngmi)粥样硬化血栓性卒中发生率()P 0.01糖尿病患者的动脉粥样硬化性卒中风险(fngxin)显著增高共一百四十四页糖尿病：CARDS阿托伐他汀糖尿病合作(hzu)研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）共一百四十四页CARDS：阿托伐他汀钙针对2型糖尿病患者(hunzh)的研究立普妥 10 m

15、g/ 天随机(su j)双盲阶段304个主要终点事件安慰剂主要终点：到首次发生主要终点事件的时间包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗、不稳定性心绞痛）CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg/dL) 、 TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁入选患者 (n=2838)共一百四十四页阿托伐他汀糖尿病合作(hzu)

16、研究（Collaboration Atorvastation Diabetes Study，CARDS）糖尿病患者：至少有一个危险因素（视网膜病，蛋白尿，吸烟或者高血压），且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平(shupng)160mg/L且无心血管疾病史使用他汀类药物可以使脑卒中的发生率降低共一百四十四页CARDS：阿托伐他汀治疗(zhlio)2年即显著降低卒中风险卒中危险(wixin)比率 (95%Cl)012344.500.511.522.5Colhoun HM et al. Diabetologia (2005) 48: 24822485.时间（年）HR=0.52(95%CI 0.31

17、-0.89)共一百四十四页21 (1.5%)24 (1.7%)51 (3.6%)83 (5.8%)阿托伐他汀*48% (11-69)39 (2.8%)脑卒中31% (16-59)34 (2.4%)冠脉血管(xugun)重建36% (9-55)77 (5.5%)急性(jxng)冠脉事件37% (17-52)p=0.001127 (9.0%)主要终点 危险性比率 危险降低 (CI)安慰剂*事件* N (% 随机化后病人).2.4.6.811.2阿托伐他汀更好 安慰剂更好阿托伐他汀显著降低糖尿病患者卒中风险48%Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al.

18、 Diabet Med. 2002;19:201-211.共一百四十四页CARDS研究结 ：阿托伐他汀使糖尿病患者(hunzh)脑卒中风险降低近半脑卒中48%(P=0.016)Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南(zhnn)推荐意见IA糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害。糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件(shjin)方面获益明显。在严格控制血糖血压基础上联合应用

19、他汀类药物可以降低脑卒中复发风险IA危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA共一百四十四页危险因素(yn s)的控制高血压糖尿病脂代谢(dixi)异常共一百四十四页00.51.01.52.02.53.0出血风险卒中卒中和主要(zhyo)冠脉事件事件(%)11.2%13.1%14.1%17.2%Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.P=0.03P=0.002048121620立普妥(N=2365)安慰剂(N

20、=2366)立普妥(N=2365)安慰剂(N=2366)主要冠脉事件缺血性卒中出血性卒中无法归类的卒中共一百四十四页他汀治疗脑出血风险(fngxin)小结他汀用于卒中预防一级预防 二级预防不会增加脑出血风险总体安全以下人群应需警惕：既往有脑出血病史老年男性， 存在控制不良的严重高血压共一百四十四页他汀相关的转氨酶异常(ychng)的治疗及转归他汀相关肝酶异常3ULN减量/停药，肝酶多能恢复正常再次增加剂量或选用另一种他 汀，转氨酶不一定再次升高中国成人血脂异常防治指南。中华(Zhnghu)心血管杂志。2007;35(5):390-419共一百四十四页肌病易感人群使用(shyng)他汀前应监测肌

21、酶肾功能异常者甲状腺功能低下者个人或家族遗传性肌病史(bn sh)者既往他汀或贝特类药物肌损伤者既往肝病史和/或大量饮酒者对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性立普妥产品说明书共一百四十四页瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐他汀40mg普伐他汀80mg氟伐他汀80mg相同(xin tn)临床获益？LDL-C降低幅度相同(xin tn)临床获益相同(xin tn)？共一百四十四页阿托伐他汀钙10mg满足标准降脂需求(xqi)，20-40mg满足强化降脂需求药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg立普妥31%37%43

22、%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀-21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%*58%*辛伐他汀23%27%32%37%42%不同(b tn)剂量他汀降LDL-C幅度比较*根据瑞舒伐他汀中文产品说明书，中国批准最大使用剂量为20mg/日。A to Z研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议BMJ 2003: 326;17共一百四十四页2008更新版他汀防治卒中/TIA中国专家共识进一步强调卒中患者积极他汀治疗(zhlio)，尤其是极高危患者卒中二级预防(yfng)危险分层及他汀治疗LDL-C目标值

23、他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875临床描述危险分层启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动强化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素：冠心病糖尿病代谢综合征未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准极高危(I)极高危(II)高危40%2.07mmol/L（80mg/dl ），应将LDL-C降至2.07mmol/L（80

24、mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐(tujin)意见IIIC对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐(tujin)尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。长期使用他汀药物总体上是安全的。注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察 ）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多

25、种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IAIIICIIB共一百四十四页血管危险因素(yn s)控制2006 AHA/ASA美国(mi u)卒中指南2008 ESO欧洲卒中指南应该定期监测血压。建议急性期后降低血压，包括血压正常的患者（I 类，A 级）应该定期监测血糖。建议糖尿病患者改进生活方式，并接受个体化药物治疗（IV类，GCP）非心源性栓塞的卒中患

26、者，推荐应用他汀治疗（I 类，A 级）所有的缺血性卒中/TIA患者都应考虑降压治疗，不论有无高血压史（IIa，B）血糖控制的靶目标为HbA1C7%（IIa，B）推荐给予他汀类药物，CHD或有症状动脉粥样硬化疾病患者的降胆固醇目标为LDL-C100mg/dL，存在多种危险因素的极高危患者为70mg/dL（I，A）2008 AHA/ASA美国卒中指南更新在SPARCL试验基础上，对于无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用他汀类药物进行强化降脂治疗，以降低缺血性卒中和心血管事件的风险（I，B）积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至140/90mmHg降压治疗应于

27、卒中急性期过后患者病情稳定时（一般为卒中后4 周）开始2005 中国脑血管病防治指南共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA指南65共一百四十四页大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物(yow)治疗颈动脉内膜剥离术 （ carotid endarterectomy ，CEA）颅内外动脉(dngmi)狭窄血管内治疗 （Carotid artery stenting，CAS）共一百四十四页颈动脉内膜剥离(bl)术（CEA）北美症状(zhngzhung)性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial

28、,NASCET）欧洲颈动脉外科试验研究（European carotid surgery tial，ECST）共一百四十四页颈动脉内膜剥离(bl)术 （CEA）CEA降低了同侧颈内动脉严重狭窄（70-99%）患者再发致残性脑卒中或死亡的风险伴有中度同侧颈内动脉狭窄（50-69%）的患者也可从CEA中受益轻度或中度同侧颈内动脉狭窄（70%)的患者，无条件CEA时，可考虑(kol)行CAS如果有CEA禁忌症或手术不能达到、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS，高龄患者行CAS要慎重症状性颈内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之

29、后单独使用氯吡格雷至少12个月大动脉粥样硬化性脑梗死患者的非药物治疗（CAS）中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIBIIBIVD共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA指南71共一百四十四页缺血性卒中（诊治(zhnzh)三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(x yn)、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗共一百

30、四十四页心源性栓塞(shuns)的抗栓治疗共一百四十四页心源性栓塞(shuns)的抗栓治疗共一百四十四页部分析(fnx)因设计推荐(tujin)氯吡格雷 75 mg QD ASA 75100 mg QD7554名患者9018名患者ACTIVE试验的总体研究设计确诊AF + 1风险因素：年龄75，高血压，曾患卒中/TIA，LVEF45，PAD，年龄5574 + CAD或糖尿病ACTIVE W氯吡格雷+ASA比口服抗凝药（OAC) ACTIVE A氯吡格雷+ASA比ASAACTIVE I没有排除标准ACTIVE I厄贝沙坦比安慰剂平均随访3.6年6707名患者“不适合口服抗凝药（OAC)治疗”口服

31、抗凝药（OAC)禁忌症或不愿意使用The ACTIVE Steering Committee Am Heart J 2006;151:1187-93AHA 2009 公布结果ACC 2009 公布结果共一百四十四页在卒中方面(fngmin)的获益最大408(3.3%/年）296(2.4%/年）氯吡格雷加ASA显著(xinzh)减少所有卒中达28%（RRR）安慰剂 + 累积危险率0.00.050.100.1501234阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林HR=0.72（0.62-0.83） p0.001 3772349132292570120337823458315525171186高危患者数ASAC+A

32、年 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360共一百四十四页结局氯吡格雷 + ASAASA氯吡格雷 + ASA比ASANrate/ yNrate/ yRR95% CIP-value所有卒中2962.44083.30.720.62-0.830.001缺血性（所有）2351.93432.80.680.57-0.800.001出血性300.2220.21.370.79-2.37类型不确定410.3510.40.810.54-1.22致命性700.5930.70.750.55-1.03对所有(suyu)卒中的影响出血性卒中的升高没有(mi yu)统计学

33、显著性意义The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360共一百四十四页出血(ch xi)率ns氯吡格雷加ASA ASA 氯吡格雷加ASA比ASA 事件(shjin)数 每100患者年的发生率 相对风险 95% 可信区间 P-值 大出血 251 2.0 162 1.3 1.57 1.29-1.92 0.001 严重出血 190 1.5 122 1.01.57 1.25-1.98 0.001 致命性出血 42 0.3 27 0.2 1.56 0.96-2.53 0.070 小出血 408 3.5175 1.4 2.42 2.03-2.89 0.001

34、出血合计 1014 9.7 651 5.7 1.68 1.52-1.85 0.001 氯吡格雷加ASA与单用ASA相比，显著增加大出血致命性出血的增多没有统计学显著性意义The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360事件数每100患者年的发生率共一百四十四页共一百四十四页共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐(tujin)意见对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗(zhlio)，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，

35、推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IAIAIA共一百四十四页心源性栓塞(shuns)的抗栓治疗共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南(zhnn)推荐意见急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现(fxin)有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平

36、在2.0-3.0心源性栓塞的抗栓治疗： 急性心肌梗死和左心室血栓中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIBIA共一百四十四页心源性栓塞(shuns)的抗栓治疗共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防(yfng)指南推荐意见1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否(sh fu)合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险心源性栓塞的抗栓治疗： 瓣膜

37、性心脏病中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIIC共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2.对于已规范使用(shyng)抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIIC共一百四十四

38、页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防(yfng)指南推荐意见3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史(bn sh)的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIIC共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓(xushun)患者，建议使用华法林抗凝治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺

39、血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIIC共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防(yfng)指南推荐意见5.对于(duy)有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IVD共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐(tujin)意见6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血

40、小板药物(yow)治疗瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIIC共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南(zhnn)推荐意见7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗(zhlio)，控制INR水平在2.5-3.5，瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIB共一百四十

41、四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防(yfng)指南推荐意见8.对于有人工生物瓣膜(bnm)或风险较低的机械瓣膜(bnm)的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.0瓣膜性心脏病的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIB共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南(zhnn)推荐意见9.对于已使用抗凝药物(yow)治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗瓣膜性心脏病

42、的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIIC共一百四十四页心源性栓塞(shuns)的抗栓治疗共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防(yfng)指南推荐意见1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制(kngzh)INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发心肌病和心力衰竭的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43

43、（2）：154160 最新IIIC共一百四十四页2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防(yfng)指南推荐意见2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物(yow)治疗心肌病和心力衰竭的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IIIC共一百四十四页2010中国(zhn u)缺血性脑卒中/TIA指南97共一百四十四页非心源性缺血性脑卒中和TIA动脉粥样硬化小动脉闭塞其他少见原因原因不明非心源性缺血性脑卒中和TIA共一百四十四页缺血性卒中（诊治(zhnz

44、h)三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟(x yn)、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因 病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素针对病因治疗针对发病机制治疗共一百四十四页抗栓治疗(zhlio)抗血小板药物(yow)抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的作用共一百四十四页2005第一版中国脑血管病防治指南对卒中二级预防抗血小板治疗(zhlio)的推荐共一百四十四页缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国(zhn u)专家共识急性期应用抗血小板药物的循证依据来源于国际卒中试验(IST) 和中国

45、急性卒中试验(CAST)。这2项试验各包括约2万例急性缺血性卒中患者，患者在发病后48 h内开始服用阿司匹林160 mg/d或300 mg/d。上述两项试验的meta分析结果表明每治疗1000例可减少非致死(zh s)性缺血性卒中7例、死亡 4例，但增加出血2例，综合分析净获益约1% ZhengMing Chen, MBBS, DPhil; Peter Sandercock, MD; HongChao Pan, DPhil; Carl Counsell, MD; Rory Collins, MBBS, MSc; LiSheng Liu, MD; JingXian Xie, MD; Charle

46、s Warlow, MD; Richard Peto, FRS; on behalf of the CAST and IST collaborative groups, Indications for Early Aspirin Use in Acute Ischemic Stroke, A Combined Analysis of 40 000 Randomized Patients From the Chinese, Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial. Stroke 2000;31;1240-1249共一百四十四页抗

47、栓治疗(zhlio)Aspirin (50 to 325 mg/d), the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy ( IIa, A).Old recommendationAspirin (50 to 325 mg/d) monotherapy, the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopido

48、grel monotherapy are all acceptable options for initial therapy (I, A).New recommendation CLASS I RecommendationsAdams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652.2008 AHA/ASA 美国(mi u)卒中二级预防指南更新推荐共一百四十四页应该何时启动(qdng)二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施(shsh)2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南共一百四十四页Sub title急诊室是二级预防的第一(dy)战线 卒中后应尽早启动(qdng)

49、二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好共一百四十四页0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patientsTIA/小卒(xioz)中后48h内发生卒中风险最高Neurology 2005; 64: 817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天(dngtin)9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗共一百四十四页EXPRESS (2002-07)Rothwe

50、ll PM, Giles MF, Chandratheva A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.P0.0001RRR*80%EXPRESS:尽早治疗，90天卒中总复发(f f)风险较延迟治疗显著下降80%前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒(xioz)中/TIA门诊患者分别按延迟治疗和急诊治疗方案1个月随访时，急诊治疗组中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗等；延迟治疗组比例仅为10%延迟治疗相比，急诊治疗组并没有增加颅内出血或其他出血风险Phase 1（延迟治疗）：TIA/小卒中发病后平均3天给予评估，

51、平均20天给予治疗处方Phase 2（急诊治疗）：TIA/小卒中发病后紧急给予评估（平均1天）和干预（平均1天）(32/310)(6/281)共一百四十四页所有的预防(yfng)药物对所有人效果都一样吗？共一百四十四页卒中危险分层指导抗血小板药物使用(shyng) Essen评分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339基于(jy)CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型共一百四十四页SCALA：近60%的患者处于(chy)高复发风险Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高危 58.3 % 低危41.7%Essen卒中风险评分患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.70102030SCALA研究（前瞻性观察