类风湿关节炎的诊断和治疗策略

1、类风湿关节炎的诊断和治疗策略类风湿关节炎概述慢性破坏性关节病变为特征自身免疫病患病率0.331.0%,我国500万患者3年致残率为75%内 容诊断现状及进展: 从分类诊断标准谈起治疗现状及进展RA分类标准的演变1956196119661987ARA标准罗马标准纽约标准ACR标准建立于共识基础上Bull Rheum Dis 1958;9:175-6. Vol. I. Philadelphia: FA Davis; 1963. Arthritis Rheum 1988;31:315-24. 病例对照基础上1987年ACR的RA分类标准晨僵1h(持续6w)3个关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节

2、肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)具备4条可确诊为RAArnett et al. Arthritis Rheum,1988;31:315-24 鉴别诊断最需要鉴别的疾病系统性红斑狼疮银屑病关节炎原发性淀粉样关节病结节病多中心网状组织细胞增生症常见病少见病银屑病关节炎的重要鉴别点关节受累以非对称多见,远端指间关节受累银屑病皮疹或家族史,指甲改变手足骨溶解,“套叠”及短缩畸形系统性红斑狼疮的重要鉴别点关节症状较短暂,多不留关节畸形特征性皮疹多系统受累突出特异性自身抗体阳性 (Sm,ds-DNA,核小体, 核糖体P)原发淀粉样变关节病的重要鉴别点舌大多脏

3、器受累滑液非炎性刚果红染色:苹果绿双折光结节病的重要鉴别点双肺门淋巴结 “马铃薯”样肿大血ACE(血管紧张素转化酶)增高手和足骨溶骨病变病理:非干酪性肉 芽肿多中心网状组织细胞增生症的重要鉴别点特征性皮疹:头面、手背、指关节伸面和两侧的半球形丘疹小结节,甲皱襞处“珊瑚珠样”远端指间关节受累最多,RF阴性病理:真皮内大量单核或多核巨细胞浸润,胞浆呈颗粒毛玻璃状1987年ACR的RA分类标准晨僵1h(持续6w)3个关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)具备4条可确诊为RAArnett et al., Arthriti

4、s & Rheumatism 1988;31:315-24 类风湿关节炎的皮下结节特点发生率5%15%(国内),30%40%(国外)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性结节,多紧贴骨 面,不易活动,一般不 痛或触痛类风湿关节炎的皮下结节病理中心:纤维蛋白样坏死中心外周:栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞最外层:为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织 有皮下结节的风湿热重要鉴别点关节炎特点:大关节,游走性,红肿热痛皮下结节特点关节伸侧腱鞘附着处多见,易活动常与心脏炎并存24周自然消失,可反复病理(Aschoff小体):中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴

5、和浆细胞浸润Aschoff小体和风湿细胞 胞浆丰富,嗜碱,核大,呈圆形或卵圆形空泡状, 核中央呈毛虫,横切面呈鸟嘴状(HE400)中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润风湿细胞心肌中的Aschoff小体有皮下结节的痛风关节炎重要鉴别点结节特点:质软,易活动,易破溃,流出石灰样物关节炎发作性、夜间发作、拒按累及MTPJ1多血尿酸增高1987年ACR的RA分类标准晨僵1h(持续6w)3个关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)具备4条可确诊为RAArnett et al.,

6、 Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 类风湿关节炎的X线片特点分界不清的骨囊肿,弥漫性骨质疏松骨侵蚀(早期为边缘性骨侵蚀,即直接与滑膜接触且无软骨覆盖的“裸区”)关节间隙变窄甚至消失,关节融合及脱位有类似骨破坏的痛风关节炎重要鉴别点骨质呈穿凿样破坏,边缘增生钙化无骨疏松有类似骨破坏的银屑病关节炎重要鉴别点手足骨严重骨溶解,指节“套叠”及短缩畸形有类似骨破坏的结节病重要鉴别点溶骨性病变,表现为指(趾)骨或跖骨头微小缺损或多发性小囊性骨质缺损(骨囊肿)有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑膜炎重要鉴别点边缘性锯齿样骨质破坏,有大小不等的囊状骨质缺损1987年ACR的

7、RA分类标准晨僵1h(持续6w)3个关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)具备4条可确诊为RAArnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 风湿病 慢性细菌感染 类风湿关节炎 亚急性细菌性心内膜炎 干燥综合征 麻风 系统性红斑狼疮 结核 硬皮病 梅毒 多肌炎 Lyme病 皮肌炎 RF阳性的疾病很多1987年ACR的RA分类标准优势和劣势优势:诊断特异性比较高(89.3%)劣势敏感度较低(77%)不利于早期诊断预测患者结局的性能差1987年ACR的RA分类

8、标准的劣势 -不利于早期诊断病例对照研究得出的结论:262例RA(平均病程年)与262例对照组未纳入早期诊断血清学指标OA 32%其他 40%SLE 20%PsA 4%262例对照组组成1987年ACR的RA分类标准的劣势 -不利于早期诊断研究者年份国家例数病程敏感性特异性Kaarela1995芬兰1216个月8486Hulsermann1999德国2171年9090Saraux2001法国2701年6682Liao2008美国796个月25861999年Emery:关节炎3个月者仅51%满足该标准很多研究显示:1987ACR分类标准对早期RA诊断敏感性低1987年ACR的RA分类标准的劣势

9、-不利于预测结局病程正常3倍与1987年ACR标准不同之处删除“晨僵”: 对RA与其他类型关节炎的鉴别诊断无意义删除“对称性”: 对称性不比单侧受累对RA诊断更有价值删除“皮下结节”2009 ACR/EULAR RA分类标准解读与1987年ACR标准不同之处强调:排除其他疾病强调: “关节受累大小和个数”及“血清学RF和CCP”增加: 炎症指标(得分仅1分)关节炎持续时间不一定必超过6周(得分仅1分)2009 ACR/EULAR RA分类标准解读应用2009 ACR/EULAR RA分类标准的强调点分类标准与分类流程图一定要相结合,举例以双手小关节(10个)肿痛起病的早期狼疮,RF增高,ESR

10、增快,得分9分0分1分2分3分5分关节受累1个中/大关节2-10个中/大关节1-3个小关节4-10个小关节10个(至少1个小关节)血清学RF/抗CCP均阴性RF/抗CCP至少有1个阳性,滴度3倍正常高值RF/抗CCP至少有一个阳性,滴度3倍正常高值滑膜炎持续时间6周6周急性期反应物 CRP和ESR均正常CRP或ESR异常与分类流程图结合后关节肿胀1个类风湿关节炎应用RA分类标准目前不能分类为RA常规X线检查有典型RA侵蚀可用其他病解释目前不能分类为RA否是否否是是2009 ACR/EULAR RA分类标准解读有利于早期诊断缺陷未提及MRI得分计算难以记忆是否真正满足临床,还需大规模多中心的临床

11、验证(敏感性和特异性)考虑一些其他方法用CCP改造1987年ACR的RA分类标准把MRI加入分类标准用CCP改造1987年ACR的RA分类标准抗体病程敏感性(%)特异性(%)作者年份RF3个月5589Nell等2005APF1年2995Cordonnier等1996AKA1年37100Cordonnier等1996CCP2年8191Quinn等2005RA333个月2893Nell等2005ACF6个月5693Nielen等2005MCV1:32) 7. CCP抗体增高确诊:影像学+ 2项临床特征;或 4项临床特征,并排出其他疾病 进一步提高敏感性和特异性 ？ RA的候选诊断标准可能优势易记忆

12、列入了早期诊断最常用的CCP抗体和MRI适于各个时期RA的诊断需进一步验证敏感性和特异性列举2个真实病例举例 1女性,37岁,双腕肿痛3年,晨僵30min,初期有过发热,无皮疹和皮下结节。RF(-), 抗CCP(+), ESR 32mm/h, CRP1.43mg/L,双腕X 线片:关节周围骨疏松, 有间隙狭窄、骨糜烂和侵蚀。非早期病例按1987年ACR的RA分类标准晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)具备3条不能确诊RA按2009 ACR/EULAR RA分类流程图一个以上关节

13、的肿胀类风湿关节炎应用RA分类标准目前不能分类为RA常规X线片有典型RA侵蚀可用其他病解释(PsA,AS,SLE,结节病等)目前不能分类为RA否是否否是是按CCP修订的的RA-7分类标准晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)手X线平片改变RF(滴度1:32)CCP(+)具备4条确诊RA按CCP修订的的RA-8分类标准晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)CCP(+)具备4条确诊RA用RA的候选诊断标

14、准影像学:X线:符合RA改变 或MRI:活动性(急性) 外周小关节炎临床特征 1. 晨僵至少1h(持续6w) 2. 3个关节肿(持续6w) 3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿(6w) 4. 对称性关节肿(持续6w) 5. 皮下结节 6. RF(滴度1:32) 7. CCP抗体增高影像学+3项临床特征可确诊RA举例 2女性,40岁, 关节肿痛2个月,左MCPJ2和右PIPJ3肿痛,晨僵1h,无发热、皮疹和皮下结节。RF 23 U/L,抗CCP100, ESR 25mm/h, CRP1.56mg/L,双手X线片无异常,MRI腕关节滑膜炎、骨糜烂和骨髓水肿按1987年ACR的RA分类标准晨僵至少1h

15、(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)仅具备2条不能确诊RA按CCP改进1987年ACR的RA-7标准晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)手X线平片改变RF(滴度1:32)抗CCP阳性仅具备3条不能确诊RA按CCP改进1987年ACR的RA-8标准晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)抗CCP阳性仅具备

16、3条不能确诊RA按2009 ACR/EULAR RA分类流程图一个以上关节的肿胀类风湿关节炎应用RA分类标准目前不能分类为RA常规影像学检查有典型RA侵蚀可用其他病解释(PsA,AS,SLE,结节病等)目前不能分类为RA否是否否是是按2009 ACR/EULAR RA分类标准0分1分2分3分5分关节受累1个中/大关节2-10个中/大关节1-3个小关节4-10个小关节10个(至少1个小关节)血清学RF/抗CCP均阴性RF/抗CCP至少有1个阳性,滴度3倍正常高值RF/抗CCP至少有一个阳性,滴度3倍正常高值滑膜炎持续时间6周6周 急性期反应物 CRP和ESR均正常CRP或ESR异常总得分=2+3

17、+1+1=7分,超过6分,可确诊为RA按RA的候选诊断标准影像学:X线:符合RA改变 或MRI:活动性(急性) 外周小关节炎临床特征 1. 晨僵至少1h(持续6w) 2. 3个关节肿(持续6w) 3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿(6w) 4. 对称性关节肿(持续6w) 5. 皮下结节 6. RF(滴度1:32) 7. CCP抗体增高 影像学+ 3项临床特征可确诊总 结 1(诊断篇)1987年ACR的RA分类标准:不利于早期诊断,预测骨侵蚀特异性差,但简便易掌握2009 ACR/EULAR RA分类标准:有助于RA早期诊治,但较复杂,难记忆,不太适于临床RA-7和RA-8标准:简便实用, 早期

18、诊断敏感性较高,特异性无明显降低,可予推广关节MRI加入RA的分类诊断,也许更有助于提高早期诊断的敏感性和特异性,需进一步验证内 容诊断现状和进展治疗现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗靶点和药物治疗原则类风湿关节炎的治疗原则患者教育早期治疗联合治疗个体化治疗解释疾病特点: 慢性,破坏性关节炎鼓励功能锻炼: 防止残疾嘱咐门诊随诊: 血尿常规及肝肾功复查加强药物使用: 一线及二线药的特点内 容诊断现状和进展治疗现状和进展战略方针(宏观)战术方针(微观)新的治疗靶点和药物治疗原则早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(Tigh

19、t Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗RA治疗共识:战略(宏观)慢作用抗风湿药应用时机晚期发病 窗口期致残或死亡早期4-12个月出现MRI/X线证据RA治疗新策略的重要内容 -早期治疗2009年EULAR关于RA治疗推荐(1: Treatment start)Therapy with synthetic DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made1aA Sharp平均得分延迟治疗 (平均治疗延迟时间123天; n=109)早期治疗 (平均治疗延迟时间 15天; n = 97)DMARD治疗:The E

20、arlier, the Better初始IFX联合治疗在第5年时,58%(69/120)停用IFX, 20人停用所有药120人开始MTX+IFX治疗 77人 停用IFX 67人停用IFX11人重新用药4人重新用药1人退出治疗 63人停用IFX 61人停用IFX0年10个月 2年3年 4年 5年4人重新用药20人停用所有药物22人IFX + MTX早期积极治疗停药患者更多 -BeSt研究 69人停用IFX早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗RA治疗共识:战略(宏观)类风湿关节炎的

21、联合治疗方案甲氨蝶呤和(或)来氟米特为中心柳氮磺吡啶羟氯喹金制剂青霉胺美诺环素益赛普(Etanercept)类克(Infliximab)美罗华(rituximab)反应停环孢素A 阿巴西普(abatacept)类风湿关节炎联合治疗的研究作者ODell(2002)Kremer(2000)Mottoen(1999)ODell(1996)随机双盲1. MTX+SSZ+HCQ2. MTX+SSZ3. MTX+HCQ随机双盲1. MTX+SSZ+HCQ2. MTX3. SSZ+HCQ多中心随机1. SSZ+MTX2. SSZ(MTX or HCQ or pred)双盲, 多中心1. LEF+MTX2.

22、PLC+MTXHCQ 0.2 BidSSZ 0.51.0 BidSSZ 0.5g BidHCQ 0.2g Bidpred 5mg/dLEF(100mg2,20mg-10mgQd)三联二联三联二联单用二联单用二联单用研究设计药物用法疗效评价类风湿关节炎联合治疗的研究作者 研究设计 用药方式 疗效评价 资料来源Puolakka等Boers等Marchesoi等CarmichaelGerards等随机多中心随机多中心随机单盲随机随机多中心双盲SSZ/MTX/HCQ(两联)Pred vs SSZ/MTX/HCQ(单用)+强的松SSZMTXPred vs SSZMTX+CsA vs MTXMTX+HCQ

23、 vs MTXCsAMTX vs MTX两联单用三联单用两联单用两联单用两联单用A & R, 2004,50：55Lancet,1997,350:809 Reumatol,2003,42: 1545J Rheumatol,2002, 29: 2077Ann Rheum Dis,2003, 62:291 早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗RA治疗共识:战略(宏观)严格控制(Tight Control)密切随访:至少每月随访1次,稳定期至少每3个月随访1次严格监测根据病情活动度,

24、并及时调整治疗方案,直至临床缓解或低度活动,并尽可能长期维持(至少6个月以上)药物不良反应M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 类风湿关节炎的治疗反应标准 -EULAR的疾病活动及临床缓解标准(DAS28)主要评估28个关节肿胀和触痛,包括肩(n2),肘(n2),腕(n2),掌指(n10),近端指间(n8), 拇指指间关节(n2),膝(n2).DAS=Disease Activity Score(疾病活动指数)TEN28 =Tender number of 28 jointsSW28=swollen joint count of 28 jointsIn

25、ESR=自然对数Log ESRGHGeneral Health (VAS 100mm) Prevoo MLL, et al. Arthritis Rheum. 1995,38:44-48 Desiree van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis, 1990, 49:916-20类风湿关节炎的评价方法 -英国SDAI(简单疾病活动指数)简单,每天均可即时使用计算法: 关节压痛数(28个关节)+ 关节肿胀数(28个关节)+患者病情活动总体评估+医生对病情活动总体评估VAS, 010 cm + CRP(mg/dl,正常3.2且5.15.1SDAI0.186.01111

26、且2626DAS28=28个关节的疾病活动度得分(Disease Activity Score in 28 joints)SDAI=简化的疾病活动度指数(Simplified Disease Activity Index )病情缓解:DAS282.6; 严格控制(Tight Control)密切随访:至少每月随访1次,稳定期至少每3个月随访1次严格监测病情活动度,并及时调整治疗方案,直至临床缓解或低度活动,并尽可能长期维持(至少6个月以上)药物不良反应M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 血象和肝肾功能监测的最佳间隔治疗药物 监测时间6个月羟氯喹基线检查

27、后无需监测不需要不需要来氟米特24周812周12周甲氨喋呤24周812周12周米诺环素基线检查后无需监测不需要不需要柳氮磺吡啶24周812周12周治疗头3个月,或增加剂量后,应增加监测次数治疗6个月后,建议按最长监测周期监测Saag KG,et al. Arthritis Rheum,2008, 59( 6):762784 开始用或明显增加药物剂量应做的检查 治疗药物血像肝功肌酐乙肝丙肝检测眼科检查羟氯喹XXXX来氟米特XXXX甲氨喋呤XXXX米诺环素XXX柳氮磺胺吡啶XXX所有生物制剂XXXX建议检查项 如有肝炎风险(如滥用静脉毒品、前6个月多个性伴侣,或卫生保健人员),评估应含乙肝表面抗原

28、、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或/和丙肝抗体 建议治疗第1年行眼科检查;高风险人群(如肝病、伴视网膜病和年龄60岁),美国眼科协会建议每年1次眼科检查Saag KG,et al. Arthritis Rheum,2008, 59( 6):762784 早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗RA治疗共识:战略(宏观)长期缓解可减药维持减MTX或其它传统DMARDs先减或停用皮质激素或非甾类抗炎药再减停生物制剂MTX或另一种DMARDs维持治疗内 容诊断现状和进展治疗现状和进展战略方针

29、(宏观)战术方针(微观)新的治疗靶点和药物治疗原则目标治疗(treating to target)MTX是治疗的核心药物(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素RA治疗的共识:战术(微观)以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 目标治疗(Treat-to-Target)活动性类风湿病 情缓 解 持续缓解 低病情活动度 持续低病情活动度 每13月评价病情活动度,并调整方案 主要目标 次要目标 每36月评价病情活动度,并调整方案 目标治疗 (Treat-to

30、-Target)RA个体化治疗 用DMARD前了解患者情况器官、系统和禁忌症ABATNFHCQ LEFMTXMINRITSSZ感染性疾病和肺炎 急性严重感染,正用抗生素 上感(病毒),有发热(38.3) 未治愈的皮肤溃疡感染 隐匿结核治疗前,或活动结核未完成标准治疗+ 威胁生命的活动性真菌感染 活动性带状疱疹感染 间质性肺炎(RA或未知原因所致)或明显肺纤维化 血液学或肿瘤学 白细胞3,000/mm3 血小板50,000/mm3 骨髓增生异常综合征 淋巴组织增生疾病疗程5年心血管系统 中重度心衰(NYHA 或级)和左室射血分数50%ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子,HCQ=

31、羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤,MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶,X=禁忌症RA个体化治疗 用DMARD前了解患者情况器官、系统和禁忌症ABATNFHCQ LEFMTXMINRITSSZ肝脏 转氨酶高于正常2倍 急性B型或C型肝炎 接受治疗的慢性B型肝炎 Child-Pugh A级# Child-Pugh B级或C级* 未接受治疗的慢性B型肝炎 Child-Pugh A级 Child-Pugh B级或C级* 接受治疗的慢性C型肝炎 Child-Pugh A级 Child-Pugh B级或C级* 未接受治疗的慢性C型肝炎 Child-Pugh A级 Child

32、-Pugh B级或C级*ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤,MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶,X=禁忌症* Child-Pugh C级患者禁忌; 抗病毒治疗方案由肝病专家评定;# 肝脏 Child-Pugh 分级评分系统根据白蛋白、腹水、总胆红素、凝血酶原时间和肝性脑病制订 RA个体化治疗 用DMARD前了解患者情况器官、系统和禁忌症ABATNFHCQ LEFMTXMINRITSSZ肾脏 肌酐清除率30 ml/min 神经系统 多发性硬化症或其他脱髓鞘病 孕期和哺乳期计划怀孕或正怀孕哺乳期ABA=ab

33、atacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶 “-”示特定临床情况下,可能存在一定争议; X=禁忌症Saag KG,et al. Arthritis Rheum,2008, 59( 6):762784RA个体化治疗举例2007年6月,患者,女,66岁,确诊RA合并尿毒症,已行血透治疗因关节肿痛加重就诊,某医师用MTX 7.5mg/w+磷酸氯喹0.25g/d,患者数天后发热、严重口腔溃疡,化验:血象三系降低,诊断再障,抢救2周,死亡, 控告药太便宜,为何不用爱若华、益赛普等其他贵但疗效好的药？

34、有尿毒症,为何使用MTX？用MTX时,为何不用叶酸？医生没有交代MTX的副作用目标治疗(treating to target)MTX是治疗的核心药(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素RA治疗的共识:战术(微观)MTX是治疗的核心药物小剂量(20mg/w)长期有效和安全大剂量(2030mg/w)有细胞毒和其它副作用,根据个体差异决定是否使用初始治疗可单用MTX快加:5mg/w; 慢减:合并用叶酸明显减少胃肠副作用Chan ESL, Cronstein BN. Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE, et al.

35、Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.目标治疗(treating to target)MTX是治疗的核心药物(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素RA治疗的共识:战术(微观)预后差的因素肿胀关节数和压痛关节数多CRP和ESR高RF和抗CCP抗体滴度高早期有影像学侵蚀灶其它:女性患者及早用TNF抑制剂国内已上市的抗TNF生物制剂恒定区(Fc段):人IgG1可变区(Fab段):特异性结合部位

36、Etanercept(益塞普)Infliximab(类克)嵌合性单克隆 TNF抗体人p75 TNF受体-IgG1-Fc 融合蛋白保留鼠Ig的可变区,其他用人Ig置换(约2/3人源,1/3鼠源性),可变区与可溶性及细胞膜上的TNF结合,阻断炎症反应 可变区竞争性结合TNF,中和 TNF的体内活性,也可与淋 巴毒素结合,而抗炎以SWEFOT研究为例介绍生物制剂的疗效van Vollenhoven RF et al. JAMA 2009;374:459RA症状10mg/d小剂量(5mg/d)长期维持有争议:预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arth