非化脓性关节炎外科治疗课件

1、非化脓性关节炎外科治疗非化脓性关节炎骨关节炎类风湿关节炎强直性脊柱炎血友病关节炎痛风性关节炎 骨关节炎 / 骨关节病 病因不同 相似生物学 形态学和临床特征 病变累及关节软骨 软骨下骨 关节囊及韧带 滑膜 周围肌肉 骨关节炎？关节软骨纤维化、劈裂、溃疡、缺失美国骨科学会(AAOS) 1994骨关节炎（OA）危害严重 全球人口 10%的医疗问题（WHO） 中老年人最常见的关节疾病 60岁 患病率 50% 75岁 患病率 80%致残率 53% OA已成为老年人致残头号杀手！流行病学（国内）北京 60岁有症状OA影像学OA男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8%Yuqin Zhang.

2、 Comparison of the Prevalence of Knee Osteoarthritis. 2001;Vol 44,No.9骨关节炎病因原发性：衰老、肥胖、遗传、免疫继发性：创伤、疲劳性损伤、炎症、代谢障碍、生物力学改变肥胖-超重 增加负重关节压力 代谢因素损伤关节职 业脊柱 膝跖趾关节腕膝内翻膝外翻 畸 形 病 理 特 征 进行性关节软骨消失 关节边缘骨反应性增生 软骨下骨增生硬化、囊性变骨关节炎的发病机制确切发病机制尚不清楚基因学说损伤学说营养学说免疫学说软骨基质合成 降解金属蛋白酶(MMPs) 软骨基质降解酶(生理PH) 重要作用(OA) 软骨基质PH中性 MMP1，2，

3、3，9骨关节炎早期病理改变关节软骨丢失和软骨细胞代谢的变化 骨的再塑形增加 和成骨细胞表型的变化软骨下骨基质降解断裂纤维化软骨被腐蚀 基质降解Modified from Clinical Symposia, 1996软骨细胞软骨层胶原纤维关节软骨骨关节炎常见部位肩膀脊椎手肘髋关节手腕及手指膝盖脚踝及脚趾 膝 41%负重大、活动多易受外伤、劳累、风寒刺激 髋 19% 肘、手的小关节 30%部 位临床表现缓慢 进行性 反复发作的疼痛关节肿胀 、变形关节僵硬 、活动受限伴继发性滑膜炎钝痛 轻 重 晨起时疼痛 活动后好转 与气候有关活动时痛 休息痛临床表现影像诊断OA且有症状症状影像排 列 冠状面 内

4、翻/外翻 矢状面 屈曲挛缩 髌骨位置 轴状面 髌骨倾斜/半脱位影 像 诊 断 关节间隙不对称 狭窄 增生骨赘 软骨下囊性变软骨下骨硬化，狭窄，增生，囊性变实验室检查 血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常 诊 断 要 点膝 关 节1）近一个月内反复膝关节疼痛2）X线（站立和负重位）间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化 / 囊性变3）关节液（2 次）清亮黏稠 WBC 2000个/ml4）中老年 ( 40岁)5）晨僵 306）活动时有摩擦音符合1，2或1，3，5，6 或 1，4

5、，5，6 即可诊断F 64yrs女性 64岁1）近一个月大部分时间髋关节疼痛2）活动受限 内旋 15 屈伸 1153）中老年 ( 40岁)4） 晨僵 605） X线 间隙变窄 骨赘 软骨下骨硬化 / 囊性变符合1，5 或1，2，3或1，3，4即可诊断髋 关 节女性 69岁囊性变OA的诊断和评估流程病史、体征诊断为OA影象学检查确定疾病状态疼痛评估（1）总体评估（无痛，轻度，中度及重度）（2）视觉模拟量表VAS（010）（3）功能评估：WOMAC, AIMS 合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险OA的治疗评估指标治疗目的 减轻和消除疼痛 矫正畸形 恢复和维持关节功能

6、 改善生活质量治疗原则 非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度 理疗、体疗、药物治疗、中药 及辅助治疗等 晚期病人手术，人工关节置换骨关节炎的治疗骨关节炎治疗的金字塔模式手术处方 NSAIDs非处方 NSAIDs对乙酰氨基酚/氨基葡萄糖患者教育 减肥 锻练 理疗 支具减轻骨关节的负担 减 肥 非药物治疗 骑自行车 游泳 散步 有氧锻炼 非药物治疗药物治疗 局部药物治疗缓解症状类药物 对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗局部药物

7、治疗 有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微 适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗 症状改善类药物： 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药NSAIDs/COX-II抑制剂 病情改善类药物 Disease modifying OA drug 软骨保护剂/软骨修复剂：氨基葡萄糖 双醋瑞因透明质酸钠 关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 一般每年最多不超过34次 关节腔注射NSAIDs治疗上消化道风险评估1

8、高龄（年龄 65岁） 2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 心脑肾危险因素的评估1高龄（年龄 65岁） 2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺 血发作） 3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs） 手术治疗 关节镜 截骨术 关节置换膝关节骨关节炎截 骨（纠正力线） 内翻 高位胫骨截骨（HTO） 外翻 股骨髁上截骨截 骨手术指征：伴有内外翻畸形的单间室骨关节炎90 屈曲畸形10年随访手术成功率：5 年 73% 10年 51% 15年 39% 20年 30%失败因素：50岁 多间室病变 R

9、OM差 力线纠正不理想 骨愈合不良 单髁膝关节置换术单髁膝关节置换术手术指征：单间室骨关节炎前后交叉韧带功能良好ROM：屈曲90 屈曲畸形10 内翻10 外翻10 膝关节不稳定长期随访结果长期随访结果随访时间：10 15年例数：42 2326例失访率：0 （49/207）假体存留率：10年 70% 98% 15年 79% 94%人工关节置换术严重“OA”最有效的治疗方法关节畸形 关节面完全破坏 功能丧失保守治疗无效 （暂时减轻症状） 关节置换术最早始于20世纪30年代 成熟的技术 美国全膝置换术50万/年 全髋置换术50万/年类风湿性关节炎 全身常见慢性炎性关节病 人群发生率 0.3 - 1.

10、5 好发于 20 - 50岁 50岁 少见 男：女 1 :3 致残率高（60）类风湿关节炎的主要病变 滑膜病变充血 血肿 渗出 肉芽肿形成滑膜呈绒毛/栅栏状增生 软骨/软骨下病变 肉芽组织血管翳侵蚀 关节囊/韧带病变 松驰/挛缩类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎关节间隙窄，软骨下骨形成，侵蚀性表现（虫蚀样），骨质疏松骨质疏松是类风湿与骨关节炎的鉴别类风湿关节炎类风湿关节炎的诊断标准RA的外科治疗历史 Garrod 1858年 首次提出RA Schuler 1887年 首先滑膜切除术 Smith-Peterson 1930年 滑膜 桡骨小头切除 Chiari 1950年 截骨术 Charnel

11、y 1960s人工关节置换术 Takagi 1970s 关节镜技术 Salter/Coutts1980s CPM在风湿病治疗中的作用 整体治疗的一部分 减轻或消除疼痛 增加肌力 加强关节稳定性 预防关节破坏进一步加重 防止或矫正畸形 改善或恢复关节功能外科治疗外科治疗理论基础 自身免疫反应 RF溶酶体激活 软骨面边缘肉芽组织腐蚀关节软骨 关节内压力 滑膜和软骨面缺血RA软骨破坏外科手术清除病变坏死组织增生肥厚的滑膜组织产生机械扩张关节病理脱位或畸形外科手术关节融合矫正畸形关节成形RA中期RA末期RA晚期手术分期I 期正常或轻度骨质疏松 关节肿胀II 期骨质疏松明显 关节间隙轻度变窄IIIA期间

12、隙明显狭窄 破坏不严重IIIB期间隙狭窄明显 严重破坏变形IV 期关节僵直I期药物治疗为主II IIIA期 滑膜切除 关节清理（关节镜下）IIIB IV期人工关节美国风湿病协会的功能分级标准I 级完全胜任每天的任何活动II 级可从事正常活动但关节活动受限及疼痛III级仅生活自理或从事少数职业活动IV级卧床或坐软椅 生活不能自理 滑膜切除术 截骨术 关节融合术 人工关节外科治疗的方法滑膜切除术Synvectomy RA早期病理改变 滑膜充血 水肿 增殖肥厚 滑膜产生大量RF 也是免疫反应发生的部位 滑膜炎性细胞释放溶酶体 破坏关节组织 滑膜释放前列腺素等炎症介质 促进炎症发展理论基础 病程 1年

13、 正规保守治疗半年以上效果不佳 关节肿胀 主要滑膜肥厚 关节内大量渗液 病情稳定 关节受累局限 软骨已侵犯 但无明显骨质破坏 一般情况好 滑膜切除术适应症关节镜下滑膜切除开放手术切除滑膜 用于关节破坏严重和强直或严重畸形 关节周围肌力较好 病人要求关节活动 髋 膝 肩 肘 踝及指(趾) 人工关节适应症RAF54yrs术 前全髋关节术 后F 63yrsRA (双)术 前左右双膝关节置换术后一般资料女性 46岁 诊断类风湿关节炎12年发现双前足畸形10年左足疼痛无 法负重6个月L术中影像术后2周大体像术后3个月大体像主要累及中轴骨骼的慢性、全身性、炎症性疾病 主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节发病率

14、0.26%强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断标准修订的纽约标准(1984年) 下腰背痛的病程至少持续 3 个月 ,疼痛随活动改善 ,但休息不减轻; 腰椎在前后和侧屈方向活动受限;胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;双侧骶髂关节炎 级 ,或单侧骶髂关节炎 级。如果患者具备4并分别附加 1 3条中的任何 1 条可确诊为 AS。骶髂关节炎的X线分级按 X线片骶髂关节炎的病变程度分为 5 级: 0 级为正常级可疑 级有轻度骶髂关节炎 级有中度骶髂关节炎 级为关节融合强直From: Crowe, JBJS Am,1979骶髂关节融合，脊柱竹节样改变两个骨盆比较窄骨盆环特别大骨小梁贯通（融合的结果）外科治疗

15、目的及适应症 纠正畸形 严重驼背 病情稳定 ESR40mm/h 两髋关节严重畸形 后路 V 形截骨术手术方法F38yrs术 前AS后凸畸形2285M43yrs术前后凸畸形2045TSRH术后强直性脊柱炎术前术后术前术后术前术后特 点15-25岁男性多发（M/F 5:）90% HLA-B27（+）25%-50% 髋关节50%-90% 双侧年龄 病情越重 THA我科经验 一般资料（2004.22008.3）24例(33髋) M 22例(30髋) F 2例(3髋) 占我科同期髋关节置换手术的4%36岁（1759岁） 40岁（18例） 确诊至手术平均10.8年（233年）拄拐9例 轮椅1例 严重疼痛

16、22例（强直无痛 2例） 活动度 10例15髋强直 Harris评分 41.97例双侧同期置换 2例双侧分期置换 单侧15例生物型假体18例(24髋) 骨水泥型假体3例(5髋) 混合型3例（4髋）输血量700ml（02400ml）平均随访23.3月（654月）仅有1例仍需单拐 约90%的患者疼痛完全消失 屈伸活动度 屈80100度 伸010度术后Harris评分 80.1主观满意度87.5 % 结 果手术方法麻醉 (全麻19例 硬膜外5例)手术显露（后外侧）软组织挛缩(3例4髋另行内收肌腱松解)并发症异位骨化髋（%）级各1髋并发症无脱位感染骨折神经损伤随访中未发现假体松动下沉刘XX 男性28岁

17、病史5年左左右右2012年强直性脊柱炎的诊断与治疗“骨科专家共识”目 录骨科AS 疾病现状分析骨科AS 疾病综合管理骨科风湿科 理想模式早期、活动期RA/AS骨破坏关节畸形手术后患者规范内科治疗效果不佳手术疾病仍在进展强直性脊柱炎患者多首诊于骨科张华等，中国实用医药,2011; 6 (23 ),63-64. 患者比例(%)骨科骨科 现 状早期、活动期RA/AS骨破坏关节畸形手术后患者手术疾病仍在进展早期、活动期RA/AS骨破坏关节畸形手术后患者手术疾病仍在进展早诊断 早治疗围手术期管理AS 疾病的综合管理至关重要骨科综合管理AS面临的问题？如何在疾病早期准确诊断AS?对于明确诊断的早期AS患者

18、应如何管理？对于需行手术治疗的患者如何完善治疗方案？AS患者首次出现症状和首次确诊的年龄累积的患者百分比年龄确诊时间平均延后 9年Feldtkeller E,et al. Curr Opin Rheumatol. 2000;12:239-247.临床标准腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，休息后不缓解腰椎前后和侧屈方向活动受限胸廓扩张度低，小于同年龄同性别的正常值放射学标准*单侧骶髂关节炎3-4级，或双侧骶髂关节炎2-4级*骶髂关节炎X线分级：0级，正常；级，可疑或极轻微的骶髂关节病变；级，轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变；级，明显异常，至少伴有以下一项改变：近关节区硬化、关

19、节间隙变窄或增宽、部分强直；级，严重异常，完全性关节强直确诊AS： 满足放射学标准加上临床标准1-3条中的任何一条1984年修订的纽约标准符合该标准的患者多为中晚期，已失去治疗的良好时机，往往会遗留脊柱强直、关节畸形等改变，病情已不可逆转。故使得AS分类标准不适合早期诊断，无论在敏感性或特异性方面均不尽人意；加之AS发病较隐匿，使得AS的早期诊断较为困难既往诊断标准不利于AS的早期诊断早期AS患者常用药物不能阻止疾病进展NSAIDs可短期(6周)改善脊柱痛、外周关节痛，但具有心血管毒性和胃肠道出血风险1镇痛药物对乙酰氨基酚和其他单纯镇痛药在AS中的应用还未有前瞻性研究1DMARDs目前缺乏DM

20、ARDs治疗中轴关节疾病的有效性证据(包括柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤)1。柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤应用虽然广泛，但并无阻止疾病进展证据2皮质类固醇激素目前缺乏全身使用激素治疗中轴疾病的证据。无临床研究评估AS患者外周关节关节腔注射激素的有效性及附着点炎局部注射的应用1黄烽等，中华风湿病学杂志.2006(10)12:763-765Paul L,et al. Biodrugs 2004; (18 )3: 199-205早期、活动期RA/AS骨破坏关节畸形手术后患者手术疾病仍在进展术后内科治疗?单纯手术不能阻止疾病进展术前内科治疗?术前、术后如何配合内科治疗达到更好手术效果？目 录骨科AS 疾病现状分析骨

21、科AS 疾病综合管理2012年强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识ASAS制定的中轴型脊柱关节病诊断标准腰背痛3个月 且发病年龄45岁的患者(无论是否有外周临床表现)影像学显示骶髂关节炎且具有1个脊柱关节病特征HLA-B27阳性且具2个脊柱关节病特征或脊柱关节病特征克罗恩病/溃疡性结肠炎NSAID治疗有效具有脊柱关节病家族史HLA-B27阳性CRP升高炎性腰背痛关节炎肌腱附着点炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎银屑病强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012liyika,et al.Chinese Journal ofRehabilitation Medicine.2010(25)8:733-7

22、40此标准有助于早期AS的确诊和后期治疗方案的确定AS的治疗措施治疗措施非手术治疗手术治疗非药物治疗药物治疗强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012非手术治疗-非药物治疗对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教，使其充分认知疾病规律地体育锻炼是AS治疗成功的基础日常活动中保持最大功能位姿势，以防出现脊柱和关节畸形患者教育姿势与体位功能锻炼对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗其它强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012生物制剂治疗AS新选择一种新型控制疾病药物，具良好抗炎和阻止疾病进展作用TNF-抑制剂治疗AS的总有效率达50%-75%特点：起效快、抑制骨破坏的作用明显； 对中 轴

23、及外周症状均有显著疗效； 患者总体耐受性好TNF-抑制剂主要包括依那西普、英夫利西单及阿达木单抗强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012三种TNF-抑制剂的比较依那西普阿达木单抗英夫利昔单抗药物结构首个原研的全人源化可溶性TNF受体抑制剂1人类单克隆抗体2嵌合型单克隆抗体3中和抗体*无1有2有3半衰期3天，约70小时114天28-9.5天3结核发生率低高高肿瘤发生率低高高*中和抗体伴随低应答率，低血药浓度4ENBREL Summary of Product Characteristics, Wyeth PharmaceuticalsHumira Summary of Product Ch

24、aracteristics, Abbott LaboratoriesRemicade Summary of Product Characteristics, Centocor, IncPaul L,et al. Biodrugs 2004; (18 )3: 199-205TNF-抑制剂*早期治疗可提高疾病缓解率J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64* 依那西普与英夫利昔单抗10年达到疾病缓解的患者比例(%)11-20年20年病程越短疾病缓解越高，AS应早期治疗TNF-抑制剂*早期治疗可提高患者反应率10年(n=37)达到BASDAI 50

25、的患者比例(%)11-20年(n=33)20年(n=29)* 依那西普与英夫利昔单抗BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64病程越短患者反应率越高，AS应早期治疗手术前的内科准备病情活动的控制：ESR，CRP (超过正常值数倍以上，术后感染发生率可能增加)心肺功能凝血功能内科治疗药物NSAIDs镇痛药DMARDs硫酸羟氯喹激素TNF抑制剂AS手术治疗前内科药物准备药物种类围手术期使用方法NSAIDs传统NSAIDs应在术前停用5个半衰期，阿司匹林应在术前7-10天停用，

26、术后这两种药物可在48小时后恢复使用。选择性COX-2抑制剂在围手术期无需停用柳氮磺吡啶继续使用糖皮质激素在常规口服剂量的基础上，可在手术当天静脉给予氢化可地松100-150mg，然后1-2天内减量至术前口服剂量TNF-抑制剂参照相应药品的半衰期，建议无菌手术在术前2个半衰期停用TNF-a抑制剂，术后达到伤口愈合且无感染时可开始使用*注：*药物半衰期：依那西普 70小时；英夫利西单抗7.7-9.5天；阿达木单抗 14天强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012手术顺序选择脊柱手术和关节手术？ 选择畸形最重和对病人功能影响最大的部位进行手术，同时要考虑患者术中体位摆放的因素。 原则上应先行髋

27、关节置换，否则膝关节置换术中无法屈髋。 先行双侧全髋关节置换，再行双侧全膝关节置换；也可一期行同侧髋膝关节置换，二期行对侧髋膝关节置换，便于术后功能恢复。髋、膝关节置换手术？双侧髋膝同时强直？强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012AS手术治疗的术后管理I 功能康复：康复重点在于提高肌肉力量、改善受限的关节活动、控 制疼痛、提高运动感觉的协调能力，要求早期、积极的主动训练。镇痛、预防DVT：可参见中华医学会骨科分会制定的相关指南。术后用药：手术并非病因治疗，手术后应在内科医生的协助下，尽快恢复AS药物治疗。手术最主要的目的是治疗局部病变和改善关节功能，并不能根治疾病1；手术治疗后，疾病仍

28、在进展，病情复发和假体翻修等现象依然困扰患者2,3；1. 栗占国. 人民卫生出版社. 2009: 247. 2. Nagui S. J Bone Joint Surg 1997; 79-B: 918-923. 3. Park MJ. J Bone Joint Surg. 2003; 85-B: 1011-1015. 4.强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012血友病性关节炎 性连锁隐性遗传疾病 凝血因子VIII、IX 、X缺乏 常见关节：膝 肘 踝 髋 关节破坏：疼痛 畸形 功能障碍关节功能障碍 致残滑膜囊毛细血管反复出血滑膜肿胀、增生滑膜炎关节软骨破坏骨关节炎肌肉萎缩血友病性关节炎的病

29、理血友病性关节炎外科治疗 禁忌证 FIII因子抗体 活动性感染 皮肤条件差风险高 围手术期出血 感染 其它手术并发症 通过围手术期凝血因子的补充治疗对血友病性关节炎已可采用常规外科手术方法治疗。 围手术期凝血因子替代治疗 测定因子活性Bethesda 法正常值小于 2 Bethesda单位/ml血浆正常值 50 %150 % 重型 25% 测定因子抗体 围手术期凝血因子替代治疗 补充因子预实验X = 拟达到的凝血因子水平一般按 90% 计算F因子剂量(IU) = (X-术前F因子水平)体重0.5 围手术期凝血因子替代治疗 围手术期补充因子方案手术中 100 术后16天 75 100 术后714

30、天 4050F因子剂量(IU) = (X-术前F因子水平)体重0.5补充依据 输注前 输后即刻、1/2h、1h、2h、 3h、6h、8h、12h、24h F水平 输注前 输后6h、12h、24h APTT 输注前 输后24h F-Ab 围手术期凝血因子替代治疗术后监测时 间 点 术后第1、4、7、14天监测内容 VIII因子水平T+A VIII因子抗体 围手术期凝血因子替代治疗血友病性关节炎髋膝踝总计-+-31-+11+-+3+12006.1 - 2013.12一 般 资 料 15例 均为男性 平均 26.3岁 一期手术 11例 髋/膝关节置换+踝关节融合 5例 髋/膝关节置换+软组织手术 6

31、例一 般 资 料止血带下手术术中出血量 205 ml （100600ml）均放置伤口引流术后引流量 781 ml（2801360 ml）围手术期输红细胞术后输注红细胞量 2.3U （012U）围手术期VIII因子用量平均5788210321国际单位病 例 资 料 1男性 26岁 确诊甲型血友病20余年因右髋右踝疼痛伴活动受限2年入院查体 右髋屈曲畸形 伸直不能 屈伸活动受限 右踝关节屈伸活动受限 血友病关节炎累及右髋右膝功能：最大限度保留患肢功能尤其是行走功能安全：尽可能风险小经济：结合患者家庭经济情况经验：既往治疗血友病性关节炎的成功经验方案：一期全髋关节置换+踝关节融合术方 案 设 计术

32、后 资 料病 例 资 料 2 男性 23岁 确诊甲型血友病16余年 因 右膝右踝疼痛伴活动受限2年入院 查体 右髋屈曲外翻 伸直不能 屈伸受限 右马蹄内翻畸形 TKA+跟腱延长+胫后肌腱转位全髋 / 全膝 关节置换 技术成熟安全 功能显著改善 关节活动 行走功能 假体寿命长Rodriguez-Merchan EC. Total joint arthroplasty: the final solution for knee and hip when synovitis could not be controlled. Haemophilia, 2007, 13 Suppl 3: S49-58.I

33、nnocenti M, Civinini R, Carulli C, et al. A modular total knee arthroplasty in haemophilic arthropathy. Knee, 2007, 14(4): 264-268.Solimeno LP, Mancuso ME, Pasta G, et al. Factors influencing the long -term outcome of primary total knee replacement in haemophiliacs: a review of 116 procedures at a s

34、ingle institution. Br J Haematol, 2009, 145(2): 227-234.血友病性髋膝关节置换关节融合 传统手术 风险小 远期易出现A.邻近关节（距下关节 跗骨间关节）退变 再融合B.行走不便 79%-走不平地 75%-上下楼梯C.长时间站立后疼痛 64% 血友病性踝关节病变Lynch AF, Bourne RB, Rorabeck CH. The long-term results of ankle arthrodesis. J Bone Joint Surg Br 1988; 70: 1136.Rodriguez-Merchan EC. Orthopa

35、edic surgery of haemophilia in the 21st century: an overview. Haemophilia 2002; 8: 360368.Panotopoulos J, Hanslik-Schnabel B, Wanivenhaus A, et al.Outcome of surgical concepts in haemophilic arthropathy of the hindfoot. Haemophilia 2005; 11: 468471.Fong JY, Luck JV, Silva M. Ankle Fusion in Hemophil

36、ia. San Diego, CA: American Academy of Orthopaedic Surgery, Annual Meeting, 2007 Bossard D, Carrillon Y, Stieltjes N et al. Management of haemophilic arthropathy. Haemophilia 2008; 14(Suppl. 4): 1119. 踝关节置换术 针对踝关节炎 保留了踝关节功能A.相对于TKA THA技术要求高 报道少B.风险相对高（感染 松动）C.也有报道疗效良好Bossard D, Carrillon Y, Stieltje

37、s N et al. Management of haemophilic arthropathy. Haemophilia 2008; 14(Suppl. 4): 1119. Lee KB, Cho SG, Hur CI, Yoon TR. Perioperative complications of HINTEGRA total ankle replacement: our initial 50 cases. Foot Ankle Int 2008; 29: 97884.Barg A, Elsner A, Hefti D, Hintermann B. Haemophilic arthropa

38、thy of the ankle treated by total ankle replacement: a case series. Haemophilia. 2010;16(4):647-55. 谨慎乐观！血友病性踝关节病变血友病性关节炎-晚期 关节融合术 关节置换术 各 有 利 弊！ 围手术期凝血因子替代治疗 围手术期补充因子方案手术中 100 术后16天 75 100 术后714天 4050F因子剂量(IU) = (X-术前F因子水平)体重0.5 替代治疗的总量取决于最大手术 降低替代率 不增加 术中术后出血 缩短替代时间 不增加 术后出血凝血因子替代治疗 能够减量 大型手术90%替代

39、 之后70% 50% 7dTKA THA 股骨骨折手术 小型手术 50%替代 之后30% 10% 7d 软组织手术 微创关节融合几 点体 会 结 论 FIII因子替代治疗为一期处理下肢血友病性多关节病变提供了可能 髋膝关节置换效果稳定 踝关节置换应慎重 一期髋/膝关节置换术+踝足手术治疗不增加并发症率 减少FIII因子用量血友病性髋关节病变明显肿胀髋臼清理股骨髓腔清理股骨头改变双侧全髋置换术后1996年M/33ys，左股骨血友病假瘤并病理性骨折CT示假瘤情况术前设计显露假瘤切除假瘤自体腓骨移植术后5月复查术后13年再发假瘤术后13年痛风性关节炎定义：是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少（生成过多，

40、排出过少），导致尿酸盐在组织中沉积，从而引发的临床综合征临床表现急、慢性关节炎痛风肾病加重糖尿病、高血压等原发病痛风古希腊 希波克拉底“不能步行的病”古罗马公元3世纪 盖伦 首次描述痛风石公元12世纪 Randolphus “gutta-Gout”我国古称“王者之疾”、“帝王病”欧美多见，我国痛风70年代以前较少见80年代逐年上升，90年代直线上升痛风历史高尿酸血症痛风痛风石血尿酸：人类嘌呤体内代谢终末产物高尿酸血症：是指37时血清中尿酸含量 男性超过417mol/L (7.0mg/dl) 女性超过357mol/L(6.0mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积

41、在组织中，造成多种损害高尿酸血症高尿酸血症患病率变化趋势 （患病率%）*方圻等，杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）2010年城市成年男性患病率近30%血尿酸与痛风血尿酸水平和痛风发生的风险呈现正相关，血尿酸9mg/dl者，20%在五年内发展为痛风高尿酸是痛风发生的生化基础部分高尿酸血症患者发展为痛风无症状性高尿酸血症高尿酸血症与痛风 痛风高尿酸血症痛风性关节炎发病机制早期血尿酸升高，高尿酸血症产生尿酸盐结晶中期结晶沉积在关节腔关节炎症反应晚期关节变形功能丧失急性痛风性关节炎起病急，常于半夜痛醒，通常在几小时内达到顶峰多第一跖趾关节，其他为踝、腕、手指、肘等关节皮肤发红发亮，并会导致脱

42、屑常自限性，数小时、数天或数周自然缓解单关节到多关节诱因：饱餐、饮酒、劳累、受冷、感染、外伤急性关节炎反复发作成为慢性关节炎表现为多关节受累发作较频繁，症状加重，持续时间延长进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎和永久性关节功能障碍慢性痛风性关节炎辅助检查 血尿酸：417mol/l（不能作为诊断痛风的主要依据） 40急性痛风患者血尿酸正常 10成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常 关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶 X线检查： 软组织肿胀、关节软骨缘破坏、骨质凿蚀样缺损、骨髓内痛风石沉积 诊断：病史及体检和实验室检查关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风金标准鉴别诊断：1、急性关节

43、炎（风湿性、类风湿性、创伤性、化脓性 ）2、慢性关节炎（骨关节炎）3、尿路结石（草酸钙、磷酸钙、碳酸酸钙）诊断与鉴别诊断治疗高尿酸血症原则： 降低血尿酸浓度 治疗痛风的原则： 急性期-消炎止痛 间歇期（急性期以后）-降低血尿酸浓度，防止复发，防治尿酸结石和肾功能损害 治疗原则中年男性及绝经后女性家族史肥胖，经常食用高嘌呤食物（海鲜类、动物内脏、啤酒等），易产生高尿酸血症与痛风高脂血症、高血压症、心血管病变、肾脏疾病、糖尿病等，常会伴发高尿酸与痛风长期不当服药史哪些人易患痛风？一般治疗低嘌呤饮食控制饮酒：血尿酸值与酒精摄入总量呈正比，每日酒精摄入量增加10g，痛风危险增加1.17倍多饮水： 20

44、00ML白开水，1800ML尿量适当锻炼：避免剧烈运动，控制体重避免使用影响尿酸排泄的药物：利尿药、阿司匹林、烟酸、华法令、维生素B1、B2，维生素C和维生素D积极治疗痛风 控制尿酸水平痛风急性发作期：不宜使用强效降尿酸药物秋水仙碱非甾体抗炎药糖皮质激素间歇期用药：控制减低尿酸水平促尿酸排泄药 苯溴马隆（立加利仙）抑制尿酸生成药别嘌呤醇碱化尿液药碳酸氢钠一般治疗高尿酸血症及痛风诊疗规范（日本，2002年神户会议）2002年2月日本神户会议血清尿酸值9mg/dl以上有痛风发作或痛风结节高尿酸血症无痛风发作但有合并症无痛风发作无合并症血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl药物治疗生活指导药物治疗药物治疗生活指导高尿酸血症的治疗方针痛风治疗的误区一痛风的治疗目的