重症医学抗感染领域新进展-蔡常洁课件

1、重症医学抗感染领域新进展中山大学附属第一医院普外重症二科蔡常洁重症感染概述重症感染是导致患者死亡的主要疾病之一，近年来其发病率仍在上升，国内外学者为此做了大量研究，相关疾病指南共识也不断更新其他感染：心血管系统感染，消化系统感染，软组织感染中枢神经系统：化脓性脑膜炎、脑膜脑炎呼吸系统感染：支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎1243重症感染血液系统和全身性感染：脓毒症、感染性休克中性粒细胞缺乏伴发热杜斌. 中国内科杂志. 2016,6;55(6):417-419.主要内容12345肺部感染HAP与VAP中性粒细胞缺乏伴发热脓毒症其他部位感染抗菌药物合理应用肺部感染HAP与VAP最新进展12

2、3最新文献研究对HAP及VAP的治疗与耐药监测方面进行分析2016年美国IDSA/ATS发布了最新版HAP/VAP指南，与上一版相比，在疾病定义、诊断、病原学检测、治疗策略及抗菌药物选择等方面均有更新，为非免疫抑制的HAP/VAP患者提供了诊断和管理最有效的循证指导其他国家也发布了肺炎相关的指南共识，如：亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)HAP管理共识， SHEA/IDSA 急重症VAP预防策略HAP：医院获得性肺炎VAP：呼吸机相关性肺炎IDSA：美国感染病学会ATS：美国胸科学会SHEA：美国卫生保健流行病学学会2016年IDSA/ATS HAP/VAP指南更新背景与上一版指南不同，

3、2016年IDSA/ATS HAP/VAP指南采用Q&A方式进行撰写，共25个问题，40个推荐指南共识AIDSA/ATS于2005年发布HAP/VAP指南，11年来，新的研究已经为这些疾病的诊断和治疗提供了新的见解，循证指南的方法学得到了发展，因此IDSA/ATS对指南进行了更新BKalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.2016年IDSA/ATS HAP/VAP指南定义及诊断Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.指南共识定义诊断对HAP和VA

4、P的定义进行更新，HAP和VAP属于两个不同的组别删除HCAP概念，明确指出不再将HCAP包括在HAP/VAP指南中使用GRADE分级系统(the Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation) ，推荐强度分2级，W、S代表弱或强；证据质量分4级，V、L、M和H代表极低、低、中和高指出了不同的感染性指标如CRP、PCT 、sTREM-1及CPIS评分的临床价值HCAP：医疗保健相关性肺炎2016年IDSA/ATS HAP/VAP指南病原学对于微生物标本的送检，强调不同方法之间的差异性，建议非侵入性取样半定量培养

5、诊断VAP，减少侵袭性操作的风险，降低费用Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.12细化多重耐药菌(MDR菌)及MRSA感染的风险因素，明确应如何考量病原学的危险因素对于覆盖G+菌提出了明确的指导建议，不仅强调MRSA，还要关注MSSA3MRSA：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌指南共识2016年IDSA/ATS HAP/VAP指南药物选择明确指出建议避免使用氨基糖苷类及粘菌素治疗疑似VAP患者指南共识A推荐每一个医疗机构根据抗生素谱来指导医务人员优化抗生素选择，考虑MDR菌危险因素疑似

6、VAP/HAP患者，建议经验性治疗策略需覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性菌药物选择的意见比较明确，经验性治疗覆盖MSSA，建议策略应包含哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南BCDKalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.2016年IDSA/ATS HAP/VAP指南特定病原菌的治疗指南明确建议反对单用氨基糖苷治疗铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP不动杆菌属导致的HAP/VAP，如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林/舒巴坦敏感，建议任选两者其一指南共识1212特定病原菌治疗Kalil A

7、C et al. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.不动杆菌属铜绿假单胞菌在这一部分里面，推荐等级较多为“强推荐，中等证据等级”2016年IDSA/ATS HAP/VAP指南疗程及策略指南共识推荐对多数HAP或VAP患者，依据微生物病原，进行短期抗生素治疗(最优疗程为7天)建议抗菌治疗为降阶梯治疗，而非固定治疗疗程策略Kalil AC et al. Clin Infect Dis. 2016 Jul 14. pii: ciw353.耐药监测2016年-血流感染与肺炎降阶梯治疗meta研究英国一项连续性耐药监测研究(2010年2014年)降阶梯治

8、疗肺部感染HAP与VAP 研究进展2016年- VAP降阶梯治疗2014年中国15家教学医院革兰阴性杆菌耐药性监测分析20052014年CHINET大肠埃希菌耐药性监测肠杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率始终保持较低抗生素降阶梯治疗不会造成死亡率升高，且降低治疗费用2014年- 菌血性肺炎降阶梯治疗研究进展研究进展降阶梯治疗可降低治疗费用Khasawneh FA, et al. Infect Drug Resist. 2014;7:177-82. 抗菌治疗日平均费用(美元)P=0.03研究显示，实施降阶梯治疗显著降低抗菌治疗日平均费用一项病例回顾性研究，纳入60例菌血性肺炎患者n=33n=27研究

9、进展35.8美元主要内容12345肺部感染HAP与VAP中性粒细胞缺乏伴发热脓毒症其他部位感染抗菌药物合理应用脓毒症最新进展最新文献对脓毒症的诊断进行了研究分析脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)的重要原因。由于脓毒症来势凶猛，病情进展迅速，病死率高，给临床救治工作带来极大困难各国也纷纷发布相关指南共识，为早期识别、及时诊断、有效防治脓毒症的形成与发展提供了指导建议。如脓毒症和脓毒性休克定义国际共识(Sepsis3.0)、英国NICE脓毒症指南及我国儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识等 脓毒症和脓毒性休克定义

10、国际共识(Sepsis3.0)更新背景2014年2015年，欧洲危重病学会基于对脓毒症病理学的进一步认识及临床大数据分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准指南共识0102目前脓毒症定义不能代表当前对脓毒症的新认识，有必要重新审视现有相关定义及诊断标准，为规范统一脓毒症诊断、流行病学及临床治疗研究打下基础Singer M,et al.JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10 脓毒症和脓毒性休克定义国际共识(Sepsis3.0)脓毒症共识一致认为目前使用的符合SIRS 2条以上脓毒症诊断标准对临床帮助不大新的脓毒症临床诊断标准更简单实用，感染+器官功能障碍即可诊断为

11、脓毒症，即脓毒症=感染 + SOFA评分2SIRS非特异性诊断标准(如发热或白细胞增多)仍将有助于感染的一般诊断SOFA评分被用于判断是否存在脏器功能障碍；qSOFA可用于脓毒症的快速筛查Singer M,et al.JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10重要的更新点定义重要的更新点诊断脓毒症定义：针对感染对宿主引起的不良反应造成危及生命的器官功能障碍新定义强调感染引发的宿主不良反应的重要性，这种不良反应超出直接感染本身的可能致死性，也强调了及时诊断的必要性新定义排除了“重症脓毒症”定义的必要性指南共识 脓毒症和脓毒性休克定义国际共识(Sepsis3.0)脓毒性休克Si

12、nger M,et al.JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10脓毒性休克定义为脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率重要的更新点定义重要的更新点诊断通过Delphi共识过程及实际患者的测试，最终确定3个变量：低血压、血乳酸升高及持续使用血管升压药低血压及高乳酸联合应用更能反映心血管功能障碍及细胞功能障碍指南共识 脓毒症和脓毒性休克定义国际共识(Sepsis3.0)新标准局限指南共识新标准的缺陷是不能反映宿主的不良反应，无法区分感染本身引起的某个局部器官功能障碍与脓毒症引起的器官功能障碍此外新共识仍然回避病原学的作用，实际上细菌、病毒、支原体引起的机

13、体反应和器官损害特点是不一样的此次定义更新聚焦成人，因此新的诊断标准包括快速筛查指标运用到儿童还需相关专家的努力Singer M,et al.JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-102016年英国NICE脓毒症指南诊断与治疗存在危险因素患者须在1小时内无延迟地给予广谱抗生素推荐的最大剂量，进行治疗对感染源明确的患者应根据当地抗生素指南用药对感染源无法确诊而需进行经验性静脉抗生素治疗，应根据当地或国家指南进行静脉抗生素治疗重要的更新点诊断重要的更新点抗感染治疗对成年疑似脓毒症的患者评估体温、心率、呼吸频率、血压、意识水平、氧饱和度检查可疑脓毒症患者有无皮肤灰白；皮肤、嘴唇及

14、舌发绀；皮疹压之能否褪色、任何导致皮肤完整性受损的原因或皮疹提示潜在感染询问病人最近18小时小便频率Sepsis: Recognition, Assessment and Early Management National Guideline Centre (UK) - 2016指南共识2015年我国儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识更新要点在应用抗生素前获取感染灶样本进行病原学检查，积极去除感染灶指南共识对儿童脓毒性休克的定义与诊断、液体复苏和血管活性药物应用、抗感染治疗、多器官功能保护和综合支持治疗内容进行修订抗感染治疗中强调诊断脓毒性休克后的1h内应静脉使用有效抗微生物制剂王莹,

15、钱素云. 中华儿科杂志, 2015, 53(8):576-580.研究进展运用CRP、PCT 及SOFA联合评分系统有助于脓毒症患者早期诊断一项2016年研究，纳入患者300例，107例为脓毒症患者，193例为非脓毒症患者，运用CRP、PCT、SOFA及三种方法联合(bioscore)诊断脓毒症Yang Y et al. Ann Intensive Care. 2016 Dec;6(1):51.研究进展运用CRP、PCT 及SOFA联合评分系统有助于脓毒症患者早期诊断，及时对患者进行治疗Bioscore(联合诊断)截断值 2.65 可诊断为脓毒症诊断方法AUC95 % CI P 值CRP0.7

16、290.671 to 0.787 0.001PCT0.7110.652 to 0.770 0.001SOFA0.6700.607 to 0.733 0.001Bioscore(联合)0.7900.739 to 0.834 0.001研究进展脓毒症及脓毒性休克经验性抗感染治疗研究显示：治疗脓毒症及脓毒性休克最常见抗感染治疗药物为碳青霉烯类，其次为头孢菌素类、青霉素类采用降阶梯治疗方案死亡率较低研究进展药物使用比例(%)患者死亡率(%)一项日本研究，纳入2010年1月至2012年12月入住ICU的脓毒症及脓毒性休克患者，对其抗感染治疗药物选择进行研究分析Oshima T et al. Surg I

17、nfect (Larchmt).2016 Apr;17(2):210-6主要内容12345肺部感染HAP与VAP中性粒细胞缺乏伴发热脓毒症其他部位感染抗菌药物合理应用中性粒细胞缺乏伴发热最新进展最新文献方面，有研究建议中性粒细胞缺乏伴发热治疗使用降阶梯治疗策略中性粒细胞缺乏伴发热患者是一组特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎症的症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是潜在感染的唯一征象，感染相关死亡率高2015年以来国内外发布了相关指南，如中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南、德国发热性中性粒细胞减少症伴肺浸润指南等，为疾病诊断和治疗提供了指导建议2016年中国中性粒

18、细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南定义及诊断中性粒细胞缺乏伴发热定义分为两部分：中性粒细胞缺乏与发热中性粒细胞缺乏定义无变化发热定义有所更新，新增腋温标准：口腔温度单次测定38.3 (腋温38.0 )或38.0 (腋温37.7 )持续超过1 h提出详细的诊断流程，诊断中建议进行PCT、 CRP等感染相关指标的检查中华医学会血液学分会. 中华血液学杂志, 2016, 37(5):693-696.指南共识重要的更新点定义重要的更新点诊断2016年中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南治疗初始经验性抗菌药物治疗中推荐，既往有产超广谱 -内酰胺酶(ESBL)菌定植或感染史患者， 可选择碳

19、青霉烯类中华医学会血液学分会. 中华血液学杂志, 2016, 37(5):693-696.指南共识高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物经验性抗菌药物治疗24 d后的治疗方案调整策略有所更新重症患者选择-内酰胺类中的碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆2015年德国发热性中性粒细胞减少症伴肺浸润指南对影像学诊断、支气管镜和支气管肺泡灌洗液检查、组织学检查、微生物学发现的临床评估做出了详尽的推荐，并提出了诊断流程和治疗方案，具有很强的临床实用性重要的更新点诊断重要的更新点治疗适用于治疗铜绿假单胞菌肺炎的抗菌药物：哌拉西林、哌拉

20、西林/他唑巴坦、头孢他定、亚胺培南/西司他丁、美罗培南和头孢吡肟Maschmeyer G, Carratal J, Buchheidt D, et al. Ann Oncol. 2015 Jan;26(1):21-33指南共识研究进展中性粒细胞缺乏伴发热降阶梯治疗一项中性粒细胞缺乏伴发热降阶梯治疗研究，纳入75例中性粒细胞缺乏伴发热菌血症患者Alshukairi A et al. J Infect Public Health. 2016 Jul-Aug;9(4):443-51研究进展亚胺培南耐药率(%)采用降阶梯治疗不会造成亚胺培南耐药率升高实施降阶梯治疗后，初始经验性治疗使用亚胺培南比例显著

21、升高P=0.684初始经验性治疗亚胺培南使用量(%)P=0.00137%Jing Y,et al.Clin Transplant. 2016 Mar;30(3)263-9. HSCT：造血干细胞移植一项随机、双中心对照研究，比较哌拉西林/他唑巴坦(4000mg/500mg，q6h，iv)和亚胺培南/西司他丁(500mg/500mg，q6h，iv)治疗粒缺伴发热的HSCT受者的疗效和安全性，主要终点为初治48h后退热率，两组分别纳入61例和62例患者初治48h后退热率(%)46/6159/62亚胺培南/西司他丁初始治疗48h后退热率显著高于哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁初始治疗(包括调整治

22、疗)后成功率显著高于哌拉西林/他唑巴坦治疗成功率(%)34/6153/62研究进展不同抗菌药物治疗粒缺伴发热的HSCT患者疗效研究进展主要内容12345肺部感染VAP与HAP中性粒细胞缺乏伴发热脓毒症其他部位感染抗菌药物合理应用2015年法国腹腔内感染管理指南指南共识a该指南共制定44条推荐内容，包括诊断策略、管理时机、微生物检测的作用、抗感染经验治疗的目标及抗感染治疗的周期等MDR感染高风险患者推荐使用碳青霉烯类(亚胺培南或美罗培南)+阿米卡星(重症患者缺乏临床症状时选择使用该药)进行治疗bMontravers P, et al. Anaesthesia Critical Care & Pa

23、in Medicine, 2015, 34(2):117-130.2014年IDSA皮肤及软组织感染实践指南指南共识Stevens DL, et al. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):147-59.指南支持个性化治疗，而非由临床判断来指导临床治疗推荐手术切口部位感染、皮肤、筋膜和肌肉坏死性感染、鼻疽病的治疗可选择亚胺培南主要内容12345肺部感染HAP与VAP中性粒细胞缺乏伴发热脓毒症其他部位感染抗菌药物合理应用如果没有众多利益攸关方的紧急协调行动，世界就会迈向后抗生素时代，多年来可治疗的常见感染和轻微伤痛可再一次置人于死地。世卫组织卫生安全事务助理总干

24、事Keiji Fukuda博士WHO 2014.ANTIMIC ROBIAL RESISTANCE Global Report on surveillance抗菌药物的合理应用最新进展由于细菌耐药发展、新型抗菌药研究与开发，更为重要的在于各种感染性疾病治疗研究成果的取得，各国也在对指导原则和指南进行更新指南共识抗菌药物合理使用是应对细菌耐药全球危机的重要措施，在抗菌药物合理使用技术体系中，各种指导原则和指南具有十分重要的价值2016年IDSA/SHEA指南：实施抗生素管理计划2016年4月，美国感染病学会(IDSA)联合美国医疗保健流行病学学会(SHEA)共同发布了实施抗生素管理计划指南，指南

25、针对抗生素的管理方案以及优化临床抗生素的应用共提出了28条推荐意见指南共识抗生素管理定义抗生素管理优点IDSA和SHEA深信通过促进选择最优药物治疗方案(包括剂量、治疗持续时间和给药途径)改善和监测抗生素的恰当使用改善患者治疗结局、减少不良反应、提高对有针对性抗生素的抗生素敏感率和优化持续医疗之间的资源利用率抗生素管理计划最好由经过管理培训的感染病专家来引领Barlam TF,et al.Clin Infect Dis.2016 May 15;62(10):e51-77.2015年我国抗菌药物临床应用指导原则指南共识中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会官网.抗菌药物临床应用指导原则AC内容完善：新增预防用药、新上市的新型抗菌药物和抗真菌药物内容，突出各种细菌感染经验性治疗的内容更关注耐药问题强调医疗机构需建立抗菌药物临床应用管理体系，确定了抗菌药物分级管理作为管