胃恶性淋巴瘤课件

1、胃恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)是原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤。原发于淋巴组织的肿瘤都是恶性肿瘤，所以在临床实际工作中淋巴瘤和恶性淋巴瘤这两个名称常相互通用。胃恶性淋巴瘤同理。疾病概述胃恶性淋巴瘤是原发于胃壁内淋巴滤泡的恶性肿瘤，可表现为局限的原发性病变，但也常是全身性疾病的一个局部表现。本病的发病率有增长趋势，国内胃恶性淋巴瘤约占胃肉瘤的7080%，男性患者稍多见，平均年龄为42.3岁，低于胃癌。原发性胃淋巴瘤与幽门螺杆菌(Hp)感染的关系受到广泛关注。Parsonnet等发现原发性胃淋巴瘤包括胃黏膜相关性淋巴样组织（MALT）患者其HP感染率为85

2、%，而对照组仅为55%，提示HP感染与胃淋巴瘤的发生相关。临床微生物学与组织病理学研究表明胃黏膜MALT的获得是由于HP感染后机体免疫反应的结果。HP的慢性感染状态刺激了黏膜内淋巴细胞聚集，由此而引发的一系列自身免疫反应激活免疫细胞及其活性因子如IL-2等造成了胃黏膜内淋巴滤泡的增生为胃淋巴瘤的发生奠定了基础。MALT的发生与HP感染有关而根除HP的治疗能使MALT消退，引起了人们的关注。病因原发性胃淋巴瘤的病因尚不清楚。有学者认为可能于某些病毒的感染有关。恶性淋巴瘤病人被发现有细胞免疫功能的低下，故推测可能在某些病毒的感染下，出现细胞免疫功能的紊乱和失调而导致发病。另外胃淋巴瘤起源于黏膜下或

3、黏膜固有层的淋巴组织，该处组织不暴露于胃腔不直接与食物中的致癌物质接触，因此其发病原因与胃癌不同，因而更可能与全身性因素引起胃局部淋巴组织的异形增生有关。 胃恶性淋巴瘤(malignant lymphom a of stomach)是胃非癌恶性肿瘤中最常见的类型，占胃部恶性肿瘤的3%5%。它发生于胃淋巴网状组织，属淋巴结外型非霍奇金淋巴瘤的一种，又有原发性和继发性之分。后者是指身体其他部位或全身性淋巴瘤所致，是最常见的类型。本病多见于5060岁年龄组，有年轻化趋势性别中以男性多见。术前明确诊断者不足10%，多被认为胃癌及溃疡病，只是术后经病理检查才能明确诊断。因其临床症状无特殊性，主要病理变化

4、又不在胃粘膜表面，所以影响各种检查的阳性率。X线钡餐检查可见下列表现：多发性溃疡，或位于胃后壁或小弯侧的大而浅表溃疡；胃粘膜上多数不规则圆形充盈缺损，所谓“鹅卵石样改变”；胃壁浸润范围较大，但不太僵硬，仍可见蠕动通过；充盈缺损周围出现明显肥大的粘膜皱襞；胃壁肿块较大，但不引起梗阻。 与胃癌相比，胃恶性淋巴瘤发病的平均年龄较低，病程较长但全身情况相对较好，腹部可扪及较大肿块，但淋巴结转移较晚，梗阻和贫血较少见，肿瘤质地较软而其表面粘膜常未完全破坏。发病机制综述原发性胃淋巴瘤可发生于胃的各个部位。多见于胃体和胃窦部、小弯侧和后壁。病变通常较大，有时可呈多中心性开始，常局限于黏膜或黏膜下层，可以逐步

5、向上下两侧扩展至十二指肠或食管，亦可逐渐向深层累及胃壁全层并侵及邻近的周围脏器，并常伴胃周淋巴结转移，因反应性增生可以有明显的区域性淋巴结肿大。大体形态特征其肉眼所见与胃癌不易区别。Friedma把原发性胃淋巴瘤的大体形态分为下列几种：(1)溃疡型：最为常见，此型有时与溃疡型胃癌难以区别。淋巴瘤可以呈多发溃疡但胃癌通常为单个溃疡。淋巴瘤所致的溃疡较表浅，直径数厘米至十余厘米不等，溃疡底部不平可有灰黄色坏死物覆盖，边缘凸起且较硬，周围皱襞增厚变粗，呈放射状。(2)浸润型：与胃硬癌相似，胃壁表现胃局限性或弥漫性的浸润肥厚，皱襞变粗隆起，胃小区增大呈颗粒状，黏膜和黏膜下层极度增厚成为灰白色，肌层常被

6、浸润分离甚至破坏，浆膜下层亦常被累及。(3)结节型：胃黏膜内有多数散在的小结节，直径半厘米至数厘米，其黏膜面通常有浅表或较深的溃疡产生。结节间的胃黏膜皱襞常增厚，结节位于黏膜和黏膜下层，常扩展至浆膜面，呈灰白色，境界不清、变粗甚至可形成巨大皱襞。(4)息肉型：较少见。在胃黏膜下形成局限性肿块向胃腔内突起呈息肉状或蕈状，有的则呈扁盘状，病变质地较软，其黏膜常有溃疡形成。(5)混合型：在一个病例中，同时有以上23种类型的病变形式存在。组织学特征(1)高分化淋巴细胞型：成熟的淋巴细胞增生，通常不具有恶性细胞的组织学特征。(2)低分化淋巴细胞型：淋巴细胞显示不同程度的未成熟性，这种类型大致相当于原先属

7、于大细胞或淋巴母细胞性的淋巴肉瘤。(3)混合细胞型：含有淋巴细胞和组织细胞而不以哪一种细胞为主的肿瘤增生，这些肿瘤通常呈结节状。(4)组织细胞型：有组织细胞不同时期的成熟与分化的肿瘤增生。(5)未分化型：没有按组织细胞或淋巴细胞系统明显分化的原始网织细胞的肿瘤增生。临床特点(一)症状和体征低度恶性淋巴瘤的患者常有长期的非特异性症状，包括消化不良、恶心和呕吐。高级别恶性病变可表现为明显的上腹部包块，可引起严重的症状，包括体重减轻。(二)影像学低度恶性黏膜相关淋巴瘤表现为胃内结节，多位于胃窦部。更为具体的评估可用水将胃充满经螺旋CT检查来获得。此技术可以识别多达88%的病例，这些病例大部分表现为结

8、节或增宽的皱襞。用此技术还可评估肿瘤侵犯黏膜下层的范围。高级别恶性淋巴瘤常比较大，常以肿块或溃疡的形式存在。一些病例的放射学特点可能类似于弥漫型胃癌。超声内窥镜检查为评估淋巴瘤在胃壁中的浸润范围提供了选择。局部淋巴结受累也可用此方法进行评估。(三)内窥镜一些病例表现为胃皱襞增大、胃炎、浅表糜烂或溃疡。这些病例中，周围看似正常的胃黏膜可能就隐藏着淋巴瘤，确定病变位置需要从各个部位多点取材，包括那些大体上看似正常的区域。在一部分病例，内窥镜检查显示了非常小的变化如呈苍白色等高级别贫血貌。另在一些病变，随意对显然是正常的黏膜活检就可以发现淋巴瘤。高级别恶性淋巴瘤常表现为鲜红色的溃疡和肿块性病变。内窥

9、镜下区分淋巴瘤和癌常常是不可能的。常见症状体征上腹痛、上腹饱胀、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、嗳气、返酸。呕血、黑便。发热、上腹部肿块的发现以及变化情况、贫血貌；浅表淋巴结肿大；上腹部压痛，肿块，注意肿块部位、大小、形状、质地、边界、与附近脏器关系及活动度；肝、脾肿大；腹水征；振水音。临床表现1.症状 原发性胃淋巴瘤的症状极似胃癌。(1)腹痛：胃恶性淋巴瘤最常见的症状是腹痛。腹痛发生率在90%以上。疼痛性质不定，自轻度不适到剧烈腹痛不等，甚而有因急腹症就诊者。最多的是隐痛和胀痛，进食可加重。最初的印象一般是溃疡病，但制酸剂常不能缓解腹痛，可能是恶性淋巴瘤原发性损伤周围神经或肿大淋巴结压迫所致。(

10、2)体重减轻：约占60%为肿瘤组织大量消耗营养物质和胃纳差摄入减少所引起，重者可呈恶病质。(3)呕吐：与肿瘤引起的不全幽门梗阻有关，以胃窦部和幽门前区病变较易发生。(4)贫血：较胃癌更常见，有时可伴呕血或黑便。2.体征 上腹部触痛和腹部包块是最常见的体征，有转移者可发生肝脾肿大，少部分患者可无任何体征。诊断病史详询发病时间、病程、以往检查结果及治疗经过。有无上腹痛、疼痛性质和程度；有无上腹饱胀、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、嗳气、返酸。有无呕血、黑便，量多少。上腹部有无肿块发现以及变化情况。有无发热。家族中有无同类疾病发生。体检注意全身营养情况，有无贫血貌；浅表淋巴结有无肿大；上腹部有无压痛、肿

11、块，注意肿块部位、大小、形状、质地、边界、与附近脏器关系及活动度；肝、脾是否肿大；有无腹水征；有无振水音。通常恶性淋巴瘤患者贫血或恶病质征象不明显，约1/4患者上腹部能触及较大肿块。相关化验及检查一、化验：血常规，了解有无贫血及贫血程度；粪便隐血试验是否阳性。二、检查：(1)X线检查：钡餐检查X线片上可见多个不规则充盈缺损，如“鹅卵石样”改变；观察胸部X线片可了解肺门、纵隔淋巴结是否肿大，有助于临床分期。(2)胃镜及超声胃镜检查：可发现粘膜下肿块及其位置和大小，并可取组织活检；表面有无糜烂、出血或坏死。超声胃镜可见侵犯深度及胃壁各层变化，了解胃周淋巴结和邻近组织器官的情况。(3)CT检查：可进

12、一步了解肿块部位、范围、大小、胃周围淋巴结有无肿大以及邻近脏器有无占位病变和肝、脾是否肿大。检查实验室检查组织病理学检查及免疫组化检查是本病诊断的主要依据。1.大体形态 分为溃疡型、多发性结节型息肉型和混合型，与胃癌难以区别。晚期病例表现为巨大的脑回状改变，类似肥大性胃炎。2.组织学类型 大多数原发性胃淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤，B细胞性多见，T细胞性淋巴瘤少见，霍奇金病则属罕见。3.分化程度 原发性胃肠道B细胞性淋巴瘤以黏膜相关组织(MALT)淋巴瘤最为常见，MALT淋巴瘤又分为低度恶性和高度恶性两个亚型。(1)B细胞性低度恶性MALT淋巴瘤：特点是：肿瘤主要由中心细胞样细胞(CLL)组成。肿瘤

13、细胞中等偏小，核稍不规则，染色质较成熟，核仁不明显很像小裂核细胞。肿瘤细胞侵犯和破坏被覆上皮细胞和腺上皮细胞，形成黏膜上皮损害。肿瘤内常见淋巴滤泡结构或反应性淋巴滤泡。肿瘤细胞浸润固有膜、黏膜下层和肌层，并常累及肠系膜淋巴结。免疫组化示：CD21、CD35、CD20、bcl-2常阳性；CD5、CD10为阴性。低度恶性的MALT淋巴瘤首先要与胃良性淋巴组织增殖相鉴别。良性淋巴组织增殖除成熟的淋巴细胞以外常混有其他炎症细胞；常出现具有生发中心的淋巴滤泡；往往有纤维结缔组织增生。许多病例有典型慢性胃溃疡病变；局部淋巴结无淋巴瘤改变免疫组化显示多克隆淋巴细胞成分。(2)B细胞性高度恶性MALT淋巴瘤：

14、在低度恶性MALT淋巴瘤内有较明显的高度恶性转化灶，表现为瘤细胞变大，核不规则增加和带有核仁的转化淋巴细胞样细胞(中心母细胞)，核分裂象多见或可见Reed-Stemberg样细胞。鉴别诊断胃淋巴瘤的临床症状常与胃癌或胃溃疡相似须注意鉴别诊断。1.胃癌 除病理以外，临床上胃淋巴瘤与胃癌的鉴别确有一定的困难，但胃淋巴瘤的主要特点为：平均发病年龄较胃癌轻；病程较长而全身情况尚好；梗阻、贫血和恶病质较少见；肿瘤质地较软，切面偏红；肿瘤表面黏膜完整或未完全破坏。2.假性淋巴瘤 另外组织学上应注意与良性的假性淋巴瘤区别，二者的临床症状、X线表现均极为相似。在组织学上，淋巴网状细胞的肿块中呈现混合的感染浸润

15、，成熟的淋巴细胞及其他各种感染细胞同时出现在滤泡组织内，并且与普遍存在的瘢痕组织交错混合在一起。仔细寻找真正的生发中心有重要意义，常可借此与淋巴细胞肉瘤区别。治疗方案综述原发性胃淋巴瘤的手术切除率和术后5年生存率均优于胃癌并且对放射治疗和化学治疗均有良好的反应，故对原发性胃淋巴瘤应采用以手术切除为主的综合治疗。由于原发性胃淋巴瘤缺乏特异性临床征象，术前诊断和术中判断的正确率较低，主要通过手术探查时活检明确诊断，并按病变大小及扩展范围确定其临床分期以进一步选择合理的适当的治疗方案。手术治疗手术原则基本上与胃癌相似。大多数学者对切除胃淋巴瘤的原发病灶持积极态度。胃淋巴瘤的胃切除范围应根据病变大小、

16、部位、大体形态特征而定。一般对局限于胃壁的息肉或结节状肿块行胃次全切除术。有时局限的淋巴瘤的边界可能难于辨认，因此需要术中将切除标本的远端和近端边缘作冰冻切片检查，如活检有肿瘤则需作更广泛的切除，若肿瘤浸润或扩展范围过广，边界不清或胃壁内有多个病灶时，应行全胃切除术。对于术前或术中怀疑恶性淋巴瘤时即使瘤体较大或周围有粘连也不应该轻易放弃手术，可在术中做活组织检查，如确系恶性淋巴瘤则应力争切除。因为不仅在技术上是可能的，而且常可获得较好的疗效。甚至肿瘤较大须作全胃切除的术后5年生存率仍可达50%。胃恶性淋巴瘤可引起较严重的并发症如梗阻、出血及穿孔等，若不能根治切除也应争取作姑息性切除；对不能根治

17、病例的姑息性切除成功率约为50%。姑息性切除术不但有助于防止或解除并发症而且其残留的转移瘤有自然消退的可能。亦有报告在姑息性切除术后辅以放疗部分病例仍可获长期生存，因此对胃恶性淋巴瘤的姑息切除手术应较胃癌更为积极。对已不能施行姑息切除的病例术中可将肿瘤定位后，予以术后放疗也常获得一定的疗效。淋巴结清除范围：淋巴结转移是胃淋巴瘤的主要转移途径，约占50%。因此在根治手术中应注意对应区域淋巴结的清除。放射治疗鉴于淋巴瘤对放射的敏感性，通常将放疗作为手术切除后的辅助治疗或作为对晚期病变不能切除时的治疗。放疗成功的前提是需要精确的病灶定位及分期。一般照射剂量为4045Gy，肿瘤侵犯的邻近区域照射剂量为

18、3040Gy。化学治疗原发性胃淋巴瘤有别于胃癌，其化疗之敏感性已众所周知。化学治疗可作为术后辅助治疗的一种手段，以进一步巩固和提高疗效。通常对恶性淋巴瘤采用联合化疗的方法较常用，且有效的联合化疗有MOPP、COPP及CHOP等方案。化疗前，应在全面了解分析疾病的病理类型、临床分期、病变的侵犯范围及全身状况等基础上制订一个合理的治疗方案以增加疗效，延长缓解期和无瘤生存期。(1)MOPP方案：氮芥6mg/m2及长春新碱1.4mg/m2第1、8天静脉给药。丙卡巴肼(甲基苄肼)100mg/m2及泼尼松(强的松)40mg/m2第114天每天口服给药。每28天为一个周期，连用6个周期以上。泼尼松(强的松)仅在第1、3、5周期给予。(2)COPP方案： 环磷酰胺650mg/m2及长春新碱1.4mg/m2静脉给药18天。丙卡巴肼(甲基苄肼)100mg/m2及泼尼松(强的松)30mg/m2口服连续14天。每28天为一个周期共6个周期。(3)CHOP方案：环磷酰胺500mg/m2、多柔比星(阿霉素)40mg/m2及长春新碱1.4mg/m2第1天静脉给药；泼尼松(强的松)30mg/m2第15天口服。每21天为一个周期，共6个周期。预后胃恶性淋巴瘤的预后与