癌症相关性静脉血栓栓塞症-应可净课件

1、癌症相关性静脉血栓栓塞症浙江大学医学院附属邵逸夫医院应可净基本概念肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。基本概念深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)。引起PTE的血栓主要来源。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)。癌症相关性VTE (Cancer-associated VTE,CAV）癌症相关性VTE（CAV）恶性肿瘤与VTE密切相关CAV预后不良CAV危险因素CAV风险

2、评估模型CAV治疗特点新版指南CAV推荐意见癌症相关性VTE（CAV）恶性肿瘤与VTE密切相关CAV预后不良CAV危险因素CAV风险评估模型CAV治疗特点新版指南CAV推荐意见肿瘤患者预防VTE的重要性VTE是肿瘤患者的重要死因之一，发生率为4% 到 20%1肿瘤患者发生VTE的风险比非肿瘤患者高4-6倍2肿瘤住院患者和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE高危人群2,3肿瘤患者VTE风险增加4.1倍化疗患者VTE风险增加6.5倍在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者占所有VTE患者人数大约占13%4,51. Khorana AA,et al. J Thromb Haemost. 2

3、007;5:632-634. 2. Heit JA, et al. Arch Intern Med. 2000;160:809-815. 3. Silverstein MD, et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593. 4. Caine GJ, et al. Neoplasia. 2002;4:465-473.5. Heit JA, et al. Arch Intern Med. 2002;162:1245-1248.国内外指南一致指出：重视肿瘤患者VTE的预防和治疗NCCN2014ASCO 2007ACCP 9NHS (Gynecologic proc

4、edures American College of Obstetricians and Gynecologists)(National Health Service) ACOG2010年9月中国专家共识发布致残率增加致死率增加VTE复发风险增加并发出血肿瘤治疗延迟增加医疗花费肿瘤患者并发VTE后果严重所有VTE患者约 20%发生于肿瘤患者10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤肿瘤患者新发VTE风险高15%的肿瘤患者有症状的VTE肿瘤患者血栓形成的风险增加4.1倍接受化疗的患者风险增加6.5倍肿瘤手术患者VTE发生率高达40肿瘤与VTE发生密切相关Hillen Ann Oncol 2000Ge

5、erts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-400S Prandoni P. Blood 1992;100:3484-8 癌症相关性VTE（CAV）恶性肿瘤与VTE密切相关CAV预后不良CAV危险因素CAV风险评估模型CAV治疗特点新版指南CAV推荐意见 恶性肿瘤合并VTE死亡风险高一旦合并VTE，病死率增加2-8倍 9%的恶性肿瘤患者死于VTE肿瘤合并VTE死亡风险增加4倍猝死患者的尸检：PTE 的检出率45-55%Hillen Ann Oncol 2000Geerts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S-

6、400S Prandoni P. Blood 1992;100:3484-8 肿瘤患者的VTE风险更高恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285入院后183天内的死亡几率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 1800.000.200.401.000.800.60DVT/PE 和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤Number of DaysProbability of Death合并肿瘤的肺栓塞预后不良癌症相关性VTE（CAV）恶性肿瘤与VTE密切相关CAV预后不良CAV危险因素CAV治疗特点CAV

7、风险评估模型新版指南CAV推荐意见恶性肿瘤血栓形成发生机制恶性肿瘤患者处于高凝状态高凝状态TNF、IL-1血小板的黏着和聚集单核 和内皮细胞产生TF活化凝血因子VIIa 和 Xa危险因素：肿瘤易发VTE的三要素Geerts et al. Chest. 2004;126(suppl):338S-400S.高龄、种族并存疾病 肥胖、感染、肺部疾病 肾脏疾病、动脉血栓既往VTE病史遗传致栓基因突变血小板增高原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）疾病分期（诊断后的最初36个月肿瘤近期转移）近期大手术化疗激素治疗靶向治疗促红细胞刺激因子治疗留置中心静脉置管患者因素肿瘤因素干预因素癌症相关性

8、VTE（CAV）恶性肿瘤与VTE密切相关CAV预后不良CAV危险因素CAV风险评估模型CAV治疗特点新版指南CAV推荐意见肿瘤化疗患者VTE风险评估模型19Mandala，M. Annals of Oncology .2011;22 (Supplement 6): vi85vi92.可活动患者化疗相关VTE预测模型癌症相关危险因素部位及组织类型很高危（胃腺癌，胰腺癌） 2高危（肺，淋巴瘤，妇科，膀胱，睾丸） 1血液学危险因素化疗前血小板计数350,000/ul 1血红蛋白48小时活动性出血，24小时内输血多于2U(800ml)凝血功能异常 血小板减少（50109/L）血小板功能异常（药物，尿毒

9、症，造血异常）凝血因子异常（VIII因子缺乏，严重肝病）PT/aPTT升高（不含狼疮抑制剂）器官出血风险近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤近期行有高出血风险的大手术脊髓麻醉和腰麻穿刺高跌倒风险（头颅外伤）抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2014. Lyman GH,et al.J Clin Oncol.2007;25(34):5490-505.RRRRRAARR随机化后天数 05 10 15 20 25030609012

10、0150180210复发性 VTE (%)风险下降 52%p=0.0017低分子肝素VKALee AYY et al. N Engl J Med. 2003;349:146-153复发性 VTE肿瘤合并VTE治疗，低分子肝素比VKA更有效结果达肝素n=336VKAn=336p 值*主要出血19 (5.6%)12 (3.6%)0.27任何出血46 (13.6%)62 (18.5%)0.093*Fishers exact test.Lee AYY et al. N Engl J Med. 2003;349:146-153肿瘤VTE治疗，低分子肝素比VKA更安全LMWH治疗CAV可以接受远期治疗出现

11、注射部位淤青一天一次改良注射方案新型药物新型口服抗凝药物（NOAC）可能有效Blood Reviews 28 (2014) 18癌症相关性VTE（CAV）恶性肿瘤与VTE密切相关CAV预后不良CAV危险因素CAV风险评估模型CAV治疗特点新版指南CAV推荐意见ACCP 9版指南对于肿瘤预防VTE建议对于无VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B）对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。30Holb

12、rook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S.ACCP 9版指南对于肿瘤合并VTE建议急性PE合并恶性肿瘤患者的患者出血风险为低中度，推荐长期抗凝治疗（1B级）有高度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）建议应用LMWH，而不是VKA长期抗凝治疗（2B）无法应用LMWH治疗的患者，建议使用VKA（2B级）31Holbrook A. Chest, 2012, 141(2 Suppl): e152S-e184S.NCCN指南对肿瘤患者VTE治疗建议-1对于无抗凝禁忌的肿瘤患者，一旦确诊VTE，应立即开始治疗（疗程57天），可以选择LMWH或磺达肝癸钠、

13、UFH（IV）。除非存在使用禁忌症，LMWH为肿瘤患者VTE治疗优选药物。如果计划采用华法林作为长期用药，在此期间，联合使用注射用抗凝药物（如，UFH、LMWH或磺达肝癸钠）与华法林5天，并且连续2天INR2，才可停用肠外抗凝药物。NCCN 2014NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2014NCCN指南对肿瘤患者VTE治疗的建议-2推荐LMWH单药治疗（不联合华法林）用于近端DVT或PE的初始6个月治疗和无抗凝禁忌症的晚期或转移性肿瘤患者的复发性VTE的预防性治疗（1类）。单用华法林，需监测INR 2-3，1周2次，1周1次，每月1次。肿瘤患者，应接受至少3个月的LMWH或华法林治疗对于活动性癌症或持续高危的患者，应考虑无限期抗凝治疗。导管相关血栓需抗凝至少3个月，直至导管拔除。NCCN 2014NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Venous Thromboembolic Disease 2014所有肿瘤住院患者（卧床4天），如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因