动态心电图的解读(共6页)

1、 动态心电图在心律失常诊断(zhndun)中的应用目前，动态心电图应用最多的仍是心律失常(xn l sh chn)、心肌缺血的诊断。 一、 常人的动态(dngti)心电图表现 由于检查者在24h里有不同的生理活动，如运动、活动、饮食、睡眠等，因此病人的体位、自主神经的张力也不同，24h的动态心电图检查结果会有较大的变异。 （一）心率 成年人24小时平均窦性心率为6080bpm，并且随着年龄的增加而下降，但白天最高心率的降低更明显。老年人最高心率一般不超过130bpm。女性比男性高510bpm。窦性心动过速在动态心电图上十分常见，年轻人运动时窦性心率可高于180bpm。但是，在夜间，在睡眠中最低

2、窦性心率可位于3560bpm间，尤其是凌晨45时。如果夜间最低心率低于35bpm，应考虑迷走神经张力增高或窦房结功能低下。 常规心电图设定的窦性心率的正常范围为60100bpm，显然不适合动态心电图。但是，窦性心率的动态心电图正常值尚缺乏。 (二)心律失常 1.窦性心律节律 在正常人，可以出现窦性心律不齐和窦性停搏，与呼吸和自主神经张力的变化有关。窦性停搏的时间一般为1.22.0s，极少数情况下（如运动员）可出现2.5s的停搏，如果出现在一般的成年人或老年人，应视为异常。 2.室上性心律失常 正常人中，5070可以监测到室上性心律失常，并且随年龄的增加而增加。孤立的无症状的室上性异位搏动见于6

3、4的健康年轻人，发作的次数较少。随着年龄的增长，早搏的次数和发生率均逐渐增加，90的老年人有房性早搏，98的室上性早搏的病人其早搏的次数低于100次。早搏在新生儿和小儿更少见，年轻人短阵房速的出现率25，老年人更常见。 3.室性心律失常 在大规模人群的研究中，动态心电图监测室性早搏发生率为60。室性早搏的总数通常较少，96的人在24h内室性早搏次数不到100次，但在60岁或60岁以上的人中，室性早搏的发生率明显升高，24h早搏的次数也增多 ，大于80岁的健康老年男性和女性100有早搏。 4.房室阻滞 28的正常人可出现短暂性的一度或二度房室阻滞（多为文氏型传导阻滞），常在夜间睡眠心率缓慢时出现

4、，可能与迷走神经张力增高有关。主要见于年轻人和睡眠中。专业运动员可存在各种缓慢型心律失常。 （三）ST段改变 动态心电图的ST段改变较正常的体表心电图更容易发生，因为进行动态心电图检查时病人常有体位改变、电极片粘贴不紧等问题存在，会影响动态心电图的记录，可出现ST段上斜型压低。左侧卧位时影响V4V6导联ST段，而右侧卧位时影响V1V3导联的ST段，而肢体导联受影响较小。在体表心电图上，ST段下移的标准通常为J点后ST段水平和下斜型下移0.1mV，持续1min以上。如果以此标准，正常人群ST段压低的发生率为10。 二、心律失常诊断和评价 动态心电图为确定心律失常与症状间的关系提供了特殊的技术。与

5、心律失常有关的症状主要是心悸、心慌、晕厥或先兆晕厥。由于这些症状常常是偶发的，在症状出现时又很难及时记录心电图，因此动态心电图在确定这些症状与心律失常的关系时常常起着举足轻重的作用。症状频繁出现时，容易获得有价值的资料，如果症状偶尔出现，可能需要延长记录时间。 （一）明确症状相关的心律失常的诊断 1.晕厥病人的评价 晕厥（syncope）是一组由多种原因引起的突然的、短暂的意识丧失，意识恢复后不伴随神经系统的定位体征。晕厥病人占整个住院病人的16，其中心脏性晕厥占934。心律失常是导致心源性晕厥的常见原因，而且往往又是可以治疗的。可以引起晕厥的心律失常包括心动过缓150bpm，心跳停搏大于35

6、s，当然还取决于病人有无器质性心脏病、心律失常时病人的体位和活动状况。虽然都是心动过速，但是室性心动过速由于心室活动和收缩顺序的异常，120bpm的频率就可引起血流动力学的改变，从而产生中枢神经系统症状，而室上性心动过速的病人能够耐受更快的心率而不出现症状。 在动态心电图监测过程中发生晕厥，可以确定是否由心律失常引起。由于晕厥发生的频率多较低，单靠2448h的动态心电图监测仅能使210病人的晕厥得到诊断。为增加动态心电图监测的时间，可植入式Holter (insertable loop recorder, ILR)的问世在某种程度上解决了这一问题。 2.心悸 有些症状如心悸、心慌、胸部颤动等可

7、由心律失常引起，特别是早搏和短阵心动过速，但相关性较差。有时一些持续的心律失常如阵发性心动过速也未能引起注意，同样病人可能不伴有症状。相反有时病人出现这些典型症状提示可能有心律失常，但记录的结果却是规律的窦性节律。因此，动态心电图监测对判断这些症状与心律失常的关系具有重要意义。 24h动态心电图监测发现与症状相关的心律失常约1064，如果患者有症状但未记录到心律失常，这样的信息依然有价值。病人的动态心电图有助于除外这些症状是心律失常所致。 除了快速型心律失常外，短暂的心脏传导阻滞或心动过缓也可引起心悸等张状，通过动态心电图检查也可以明确诊断。如交替性呈左、右束支阻滞，由程度较轻的传导阻滞转变为

8、程度较重的传导阻滞，甚至转为完全性房室阻滞等。 3.病窦综合征 临床上对典型病窦诊断并不困难，但对于早期和不典型病窦，尽管也有一些其它的检查手段，但动态心电图仍是常用的重要诊断方法，因为病窦患者心律失常有时呈间歇出现。动态心电图可以了解最快心率和最慢心率，长间歇的性质（窦性静止、窦房阻滞）。评价症状与心动过缓的关系。 病窦患者常有下列动态心电图改变：24h全部心搏数70 000次；最高窦性心率90bpm；最低窦性心率3.0s者，提示双结病变；慢快综合征。病窦的诊断还应该结合患者的临床情况，包括病史、病因及临床症状进行综合判断。 （二）心律失常的定性和定量分析 许多病人心律失常的发作无规律可循，

9、可表现为一过性、间歇性，也可无症状，常规心电图难以捕捉。由于动态心电图监测的时间较长，能提高各型心律失常，特别是夜间入睡后发生的各种心律失常的检出率。临床上经常遇到患者诉心悸、头晕等与心律失常有关的症状，而查体及常规心电图检查未见异常，用动态心电图监测24h就可能检出有关的心律失常。 动态心电图对心律失常可作出准确的定性和定量分析，它不仅可确定心律失常的有无、心律失常的种类和数量，而且可确定心律失常的起始时间以及与日常生活和自觉症状之间的关系，还可以了解不同心脏病心律失常发作的特点。通过动态心电图检查发现，女性的室性心律失常同常见疾病的关系不显著，但同左室舒张期内径增大显著相关。男性则与常见疾

10、病显著相关，临床表现如左室射血分数异常、左室舒张期内径增大和肺活量减少也显著相关。这对及早诊断和治疗疾病，判断患者的预后有着重要临床价值。 （三）心律失常的鉴别诊断 各型室上速的起止时间各有其特点，动态心电图可以了解心律失常发作前后的全貌，因此对某些常规心电图无法明确诊断的心律失常，动态心电图有助于鉴别诊断。动态心电图对鉴别不同机制引起的心动过速更有价值，特别是折返机制与非折返机制的心动过速。前者表现为心动过速发作呈突发突止的特点，发作时的心率比较整齐，后者表现为发作时心率不甚整齐，可有温醒和冷却现象，即发作时心率呈逐渐增快的形式（温醒现象），终止前有逐渐减慢的趋势（冷却现象）。如窦房结折返性

11、心动过速与窦性心动过速的鉴别、阵发性室上速与心房自律性心动过速的鉴别。 （四）心律失常的危险分层 根据快速心律失常的类型可以明确其严重性和危险程度，如快速心房颤动、持续性室速、多形性室速、心室颤动等常可导致血流动力学异常，属于复杂性心律失常或恶性心律失常。室性早搏、室速、与心律失常事件之间的伴随关系是临床医生十分关心的问题。尽管导管电生理检查(诱发出持续性室速)、体表信号平均心电图异常(心室晚电位阳性)、同位素测定左室功能不全(射血分数0.40)等均是筛选心律失常事件高危患者有价值的方法，但是动态心电图评价室性早搏危险或进行危险分层具有很大的实际意义。但大量的动态心电图监测结果表明，动态心电图

12、通过对有无心律失常以及室性心律失常的定性和定量分析，有助于把病人较精确地分组。 虽然室性早搏分级的方法比较多，但是应用最多的仍然是Lown分级方法。1971年，Lown和Wolf对220例心肌梗死后124月的病人进行了连续12小时的心电监测。根据这些病人的资料分析，结合他们自己在冠心病监护室的临床经验，提出了室性早搏的分级方案，后进行适当修改，称为Lown分级方案（表1）。该方案主要依据室性早搏的频度和室性早搏的形态等来进行判断。 表1 室性心律失常的Lown分级标准0级 无室性早搏lA级 室性早搏30次h和1B级 室性早搏1bpm2级 室性早搏30次h3级 多形性室性早搏4A级 成对室性早搏

13、4B级 短阵室速(连续3个或3个以上的室性早搏)5级 落在T之上的室性早搏（R on T现象）Lown室性早搏分级(fn j)标准是在上世纪60年代末期冠心病监护病房(CCU)建立初期时制定的，对急性心肌梗死患者的心律监护以及心律失常的治疗起了很大的指导作用，明显降低了患者死亡率。 一段时间内，R-on-T现象(xinxing)(Lown 5级)的重要性被过分强调，可诱发快速性室性心律失常，认为是预后不良的先兆。但20多年来的许多临床研究发现，R-on-T只在有急性心肌缺血时才有诱发室速及室颤的危险(wixin)。在正常人群，Lown分级的临床意义不大。 （五）评价抗心律失常药物 评价抗心律失

14、常药物疗效和不良反应的方法有多种，包括临床观察、体表心电图、床边心电监护、心室晚电位和心内电生理检查等，但最重要的仍然是动态心电图。 1.抗心律失常药物疗效的评价 动态心电图可广泛用于抗心律失常药物的评价，特别对室性心律失常的治疗。药物治疗有效是指药物能够明显抑制室性心动过速的发作或使室性早搏明显减少。动态心电图评价抗室性心律失常药物疗效，达到以下标准才能判断治疗有效：室性早搏减少70；成对室早减少80；短阵室速减少90，15次早搏以上室速及运动时5次早搏的室速完全消失。 2.抗心律失常药物致心律失常作用的评价 抗心律失常药物即可治疗心律失常，同时又可引起新的心律失常，又称为抗心律失常药物的致

15、心律失常作用(proarrhythmia)。几乎各种抗心律失常药物都有致心律失常的作用。虽然评价抗心律失常药物致心律失常作用的方法有多种，但最常用的无创性方法仍然是动态心电图。Velebi等根据动态心电图监测提出抗心律失常药物致心律失常作用的诊断标准： （1）用药后平均每小时室性早搏频率较用药前基础值增加4倍； （2）用药后平均每小时成对室性早搏活非持续性室性心动过速的发作次数增加10倍； （3）用药后首次出现持续60s的持续性室性心动过速活室颤； （4）性心律失常的加剧必须出现在给药后的1h； （5）心律失常的加重至少持续60min； （6）心律失常的严重程度必须超过用药前48h动态心电图监

16、测及极量或次极量运动负荷试验时所发生者。 三、心脏起搏器功能评价 起搏器植入后，需要对起搏器的工作状态进行定期的随访，以了解起搏器的功能是否正常、起搏器的设置是否满足病人的生理和治疗的需要。了解起搏器功能状态的方法有多种，包括临床资料的收集、常规体表心电图、磁铁试验、起搏器的问询等，动态心电图在评价起搏器的功能和障碍方面，比常规心电图具有自己的优势。 有的动态心电图记录器的采样频率在128256Hz之间，对于脉宽1ms的起搏脉冲信号会发生漏采现象。新型的动态心电图采用大容量数字式记录器，采样频率达到1000点s或更高，有一些还专门增加了监测起搏心电图的装置，如增加起搏标志通道使起搏信号单独的显

17、示出来，减少了起搏脉冲的漏检，增加了时间的分辨率，为动态心电图仪自动分析起搏器功能奠定了基础。此外，动态心电图本身具有的心律失常分析功能也有助于起搏功能的判断。例如，当植入起搏器病人的24h动态心电图监测显示，病人的最低心率不应低于起搏器的基础起搏频率（除非具有睡眠功能），否则应考虑起搏器存在起搏异常或感知灵敏度设置得不合理。植入DDD起搏器病人如果动态心电图记录到突然发作的、接近上限频率的快速心室起搏，应考虑起搏器介导性心动过速。在下列情况下，应考虑用动态心电图来评价起搏器的功能状态。 (一)间歇性起搏和感知障碍 病人出现可能与心律失常或起搏器功能障碍相关的症状，而体表心电图及其它检查又没有

18、发现明显异常者，应进行动态心电图监测。因为起搏器的功能障碍有时呈间歇性，如电极导线部分断裂可以引起间歇性起搏和感知功能障碍。有时，由于起搏器参数设置的不适当，或设置后人体的心律或生理状态发生了变化，也可表现出间歇性的异常心电图。例如，活动时胸肌收缩产生的肌电干扰可以DDD起搏器的快速心室起搏跟踪甚至心脏停搏，从而使病人产生症状。电池耗竭前可先出现间歇性起搏功能障碍。这些间歇性异常通过常规心电图检查往往难以发现，而通过动态心电图则很容易发现。 （二）功能复杂的双腔起搏器功能评估 随着起搏器工程技术的不断发展，起搏器的功能越来越复杂，如自动模式转换功能、频率骤降应答（抗晕厥功能）、终止PMT功能等。由于这些功能自动开启的机会不多，因此，需要动态心电图监测才能捕捉到。此外，由于起搏器的功能的复杂化，通过动态心电图的起搏标记通道可以清楚地显示出起搏信号，为可程控多功能起搏器的特性和功能的分析提供了不可缺少的检测手段。 （三）发现无症状的起搏器功能异常 有些起搏器功能的异常不会引起明显的症状，如单纯的心房感知低下、心室感知低下等。此时，由于病人没有明显症状不会引起注意，体表心电图记录时间短也可能反映不出来，对这类情况动