急危重病与静脉血栓栓塞症

1、急危重病与静脉血栓栓塞症山东省立医院ICU 王春亭 蒋进姣 张继承静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)。VTE 是一种多因 素疾病，有遗传、后天获得和环境危险等因素引起。主要包括外科手术、创伤、恶性肿瘤及 其治疗、以前的VTE史、血液凝固性疾病；次要危险因素包括年龄增加、孕期和产后、口 服避孕药和绝经激素替代治疗(Estogen治疗)，以及由于卒中、COPD加重、重症肺炎、 心衰、炎症性肠病住院的病人，不活

2、动等。以下我们主要讨论创伤、手术、感染、慢性阻塞 性肺部疾病引起的VTE及其预防。一、创伤与静脉血栓栓塞症创伤病人在住院期间和出院后的治疗中，DVT和PTE发生的危险增加，早期发现和治 疗非常关键。血管显像、超声和阻抗容积描记已经用以检测DVTo低分子肝素 (Low-molecular-weight heparin, LMWH)、序贯压缩泵(sequential compression devices, SCD) 和动静脉足泵(arteriovenous foot pumps, AVFP)对血栓的发生提供某种程度的保护，但这 些方法没有一个100%有效。DVT的治疗对减少静脉炎后综合征和PTE

3、的发生是最基本的。 1、流行病学及病理生理复合伤是VTE形成的一个主要危险因素，如果不行预防，VTE的发生可超过50%。创 伤病人血栓形成的独立危险因素包括年龄增加、存在脊髓损伤或下肢骨折需要外科手术、股 静脉输液、输血以及活动减少。单独下肢骨折与25%45%的DVT形成有关。在多处创伤病 人中47%有DVT,包括12%有近端DVTo使用静脉造影检查发现，DVT在下肢矫形和骨 盆创伤病人中的发生率为56%。DVT在原发创伤的面部、胸部或腹部的病人中为40%。胫 骨骨折的石膏夹固定其危险性也增加。有人观察到，股骨骨折病人中有10%死于PTE, 口 服抗凝药可降低死亡率。在临床试验中首先证实股骨骨

4、折病人因为使用抗凝预防，PTE死亡 率减少。神经损伤的病人有产生血栓合并症的高度危险性，急性脊髓损伤导致至少70%的 DVT发生。创伤性脊髓损伤尤其是伴有下肢瘫痪者，DVT的平均发病率为38%。在急脊髓 损伤所致的瘫痪病人，PTE出现的发病率大约是5%。在损伤2周其危险性最大，在损伤后 3个月或更长，由于PTE所致的死亡罕见。在处理创伤病人的急性损伤时，由于处理复杂，因而住院日延长。有多处损伤的创伤病 人和高创伤评分的病人，其血栓事件的危险性增加。如没有预防干预，静脉造影证明在肢体 被固定的创伤病人中，股静脉和骼股静脉栓塞超过60%并且可能高达80%o即使病人接受 完全预防，其DVT的发病率也

5、高达12%。创伤导致高凝的机制为创伤打乱了凝血平衡，包括静脉淤滞、血管壁功能失调、凝血机 制改变。创伤病人由于肢体被固定，使病人处于一种静态位置，导致静脉血液回流减少；因 为形式静脉淤滞，输送到内皮细胞的氧和营养减少而损害血管。实验证据显示，停滞的血液 比流动的血液凝固更快，并有较弱的促凝血物质刺激。内皮损伤是由于对血管的直接创伤, 血液暴露于组织因子(TF)、胶原、基底膜和von Willebrand s因子，所有这些因子吸引血 小板，并且刺激内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成。创伤也通过释放TF和刺激白细 胞产生来启动凝血机制，创伤引起这种自我调节能力的丧失，最终导致DIC。血浆抗凝血酶

6、 HI (AT-III)参与减少凝血酶和因子Xa的激活，防止血栓形成，在肝素存在情况下其效应 增强1000倍。更重要的是，在AT-III存在时，肝素在其最大效能时不激活抗凝血酶和Xa 因子。休克能够减少创伤病人和ICU病人的AT-III水平。在重症创伤病人，大多数病人的AT-III水平低于正常，所以这些病人血栓合并症的发病率较高。蛋白C和蛋白S的遗传缺陷与静脉血栓的形成有关。激活的蛋白C刺激纤维蛋白 溶解，因此它是一种潜在的抗凝血和前纤维蛋白溶解物质在创伤和外科手术病人中，发现蛋 白C和蛋白S减少。在创伤病人，自然的抗凝物质减少，纤维蛋白溶解功能水平下降，这 种下降似乎来自于纤溶酶原激活物抑制

7、剂-I（PAM）水平的增加及纤维蛋白溶酶的减少。在 有静脉血栓病人的实验室异常里，发现升高的PAI-I水平引起t-PA的抑制。2、创伤病人并发VTE的诊断（1）超声超声作为创伤病人的DVT筛查有许多优点：它可移动、容易操作、可区分非阻塞血栓, 无创伤而且相对廉价。超声扫描对有病症的个体敏感度和特异度非常好，在无病症病人中的 筛查很少成功。（2）血浆D-二聚体在一个稳定的纤维蛋白凝块中产生交联的纤维蛋白聚合体时，D二聚体（D-di-mer） 形成；当血凝块被纤溶酶降解时，D一二聚体在血浆中游离出来。可用D二聚体作为一个 指标来帮助诊断在DVT或DIC中活动性凝块的形成。D二聚体测定可作为一种手段

8、协助 创伤病人DVT的诊断。（3） CT 血管造影（CT angiography, CTA）VTE的CT诊断主要靠CTA,其主要作用包括：诊断PTE： CTA可以直接显示主肺 动脉至肺段血管。清楚显示管腔，对腔内血栓部位、形态、范围、血栓与管壁关系及内腔受 损状况可清楚显示。对PTE作出正确诊断，用以指导治疗及评价治疗效果。CT可以很好 地鉴别胸肺疾病。电子束CT的电影序列可以评价右心室功能。3、创伤病人静脉血栓的预防目前创作病人所推荐的预防主要来源于不同病人人群和推断。几种预防措施可减少创伤 病人DVT的发病。这些措施包括小剂量肝素、低分子肝素、序贯压缩泵、动静脉滤器的使 用。（1）肝素小剂

9、量肝素（LDUH）即每天23次皮下注射5000单位肝素，多年来已经被用作一种 住院病人DVT的预防方法。早期的研究以及后来的研究证明了 LDUH在普通外科低危险病 人中的作用，估计DVT的危险减少20%40%。注射肝素之后，少量出血合并症的危险性增 加，在LDUH组发生率为6.3%,而在对照组为4.1% （P0.001）；大出血的发生率在LDUH 治疗组比对照组高，分别为1.8%对0.8%,但无统计学意义。为创伤人群不同于普通外科和矫形外科人群。首先，创伤病人在损伤之后出现血栓。一 旦血管内血栓形成，LCUH对纤维蛋白溶解没有作用；第二，创伤病人往往不能接受伴随使 用LDUH出血并发症的固有危

10、险，特别是在有脊髓和头部损伤的病人中。多数文献不支持在创伤人群为预防DVT而使用LDUH。几乎没有研究比拟使用LDUH、 LDUH加序贯压缩泵SCD,单独使用SCDs和不预防时，创伤病人中DVT的发病率。但有 证明，接受某种形式的预防比那些没有接受预防的病人的DVT发病率有显著差异，但不能 工巧匠证明在使用LDUH、LDUH和SCDs或单独使用SCDs之间的差异。一面最近的研究 发现，在SCDs基础上增加LDUH预防，DVT的发病率没有差异。创伤指南指出，创伤病人使用LDUH几乎没有作用。有足够的资料证明在高危险创伤 病人中不能单独使用LDUH, LDUH对治疗创伤低危险病人是否有作用需要明确

11、。低分子肝素（LMWH）在创伤病人用以预防DVT已经取得了成绩。矫形外科最早发现 了择期手术病人术后LMWH预防的平安性和有效性。目前的创伤指南推荐在以下情况下， 预防DVT使用LMWH：盆腔骨折需要手术固定或长期卧床（大于5天）；复杂的下肢 骨折需要手术固定或卧床休息延长；有完全和不完全运动神经元瘫痪的脊髓损伤，可对没 有抗凝治疗反指征的病人使用LMWHoLMWH与普通肝素相比，同血浆蛋白和内皮细胞的亲和力低，因此生物利用度较大。 LMWH在减少DVT发病率的同时，出血并发症更少一些。一项研究比拟了在实施膝关节置 换术病人时，使用LMWH和剂量调节肝素，发现在预防DVT和PTE时LMWH更优

12、，没 有显著的出血危险。尽管矫形外科病人、普通外科病人和创伤人群之间有更多的同一性，但创伤病人趋于高 凝的危险更大，并且有更危险的潜在出血。研究证实，他创伤高危险病人中使用LMWH, DVT的发病率减少。目前文献支在普通外科、矫形外科和创伤病人中使用LMWH,它可减少DVT的发病率。 但人们也必须考虑出血危险能为在每一个个体病人中可能的发生率。尽管证明LMWH出血 合并症的危险性较低，但并不是没有危险。如果出血危险很大，SCDs可作为一个好的替代 预防措施。(2)抗栓泵抗栓泵有序贯压缩泵(SCDs)和动静脉足泵(SVFPs)等,已经用于各种病人中DVT 的预防，包括代创伤病人与DVT相关的合并

13、症。序贯压缩泵通过有顺序的充气和放气，从 踝部开始，然后向前移到膝部或大腿中部，伴随压力的阶梯增加。每一次压缩持续11秒， 压缩之间有60秒的暂停，使用SCDs可增加最大静脉速率(PVV)o序贯压缩泵也能增加纤维蛋白溶解速度。肺癌病人使用SCDs,同没有预防的病人相比, 优球蛋白溶解时间和纤维碎片产物(FSP)浓度显著增加，它们是血浆溶酶原激活物活性增 加的标志。提示由于使用SCDs引起纤维蛋白溶解活性的增加。但这些标志物对纤维蛋白溶 解通路是非特异性标志物，而应使用t-PA、PAI和TPA-PAI复合物来作为纤维蛋白溶解活性 的标志物。事实上，SCDs可刺激纤维蛋白溶解系统。SCDs的第三个

14、作用为使组织因子通 道抑制剂水平升高，由此直接抑制凝血酶。创伤指南推荐在创伤高危病人使用SCDs,尽管缺乏充足的数据支持其使用。但在头部 创伤病人，DVT的危险从16.7%减少到1.4%；在脊髓创伤病人，DVT的危险从27.3%减少 到10.3%。SCDs因为不伴有出血，已被作为DVT预防的最好方法，然而使用SCDs于有多 处下肢创伤的病人时有一定的困难，有报道可能有压迫性坏死、腓神经麻痹等并发症。总之，已经证明SCDs在创伤病人中有效，经可用来替代LMWH,特别是当有抗凝禁 忌证和那些用LMWH后不能证明DVT发病率降低的病人，尤其是那些有头部和脊髓创伤 的病人。动静脉足泵(SVFPs)可防

15、止卧床病人静脉淤滞，增加下肢血流。AVFPs是一个简单的 机械泵，它是靠在双足底部间歇收缩来增加下肢的血流。SVFPs比标准SCDs所获得的压力 更高，足底丛的压缩更快，并在股静脉和胴静脉产生一个较高的静脉血流速率。尽管目前没有文献支持对创伤病人为预防DVT而使用SVFP,但大多数研究提示SVFP 的作用可能等同于SCDs。因为AVFP容易使用，故可增加依从性。有肢体损伤的创伤病人 如需要石膏固定，又需要减少疼痛、肿胀和腔隙压力,可用AVFPo 一般说来，AVFP可 用于那些不能使用SCDs的病人，但DVT的发病没有差异。4、创伤病人并发VTE的治疗决定创伤病人DVT或PTE的治疗比医院的其他

16、病人要复杂。前瞻性随机研究证实抗凝 治疗PTE是标准的治疗。有抗凝治疗反指征的病人应当实施机械的下腔静脉阻断。有反指 征的病人扬脊髓或眼球损伤，使用抗凝治疗可能加重损伤。机械阻断不是100%有效，但它是有的方法。研究说明，滤器植入非常有效，在创伤病 人，长期效果主要爱出血的严重影响。机械阻断能够防止威胁生命的并发症而不加重损伤， 但滤器仅仅是起预防作用。滤器的合并症已经减少，并且由于临时性滤器的广泛应用而进一 步减少。病症性PTE的治疗仍然需要外科或抗凝治疗。治疗初始使用肝素，重要的是以适时的方式到达治疗水平。创伤病人有由于损伤而引起 的凝血，并且凝血使VTE的危险性增加。皮下注射肝素治疗病人，DVT的是19%,在用肝 素静脉治疗的病人，复发率降低到5%。长期使用华法林治疗仍然是最好的方法。在创伤病人使用华法林的剂量应当较低，治疗 所诱发的出血合并症由于剂量低而减少。目前推荐治疗水平使【NR达2.03.0。华法林治疗 从血栓形成的第一天开始，使用的剂量没有标准化。为减少出血，允许更广泛的使用抗凝治 疗而不是早期植入滤器。创伤病人治疗的期限为6个月。华法林治疗对创伤病人是一个指征, 包括那些大静脉结扎或脊髓损伤伴有麻痹的病人。因为大创