新版手足口诊治培训

1、 手足口病诊治(zhnzh)培训滨州医学院附属医院(yyun) 儿科贾秀红2010.5.14共八十三页 指南修订(xidng)背景2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）。2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认识的不断深入和经验(jngyn)的积累，发现08版方案存在需要完善和补充的问题。共八十三页 临床表现

2、增添： 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展(jnzhn)迅速，在发病1- 5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。共八十三页诊断(zhndun)标准极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足(shuz)口病。共八十三页 诊断(zhndun)标准（临床分型）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神

3、差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。重症病例（危重型）：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音(lu yn)等。 休克等循环功能不全表现。共八十三页 重症病例(bngl)早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能(knng)在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高

4、。高血糖。共八十三页 处置(chzh)流程临床诊断病例和确诊(quzhn)病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。收治医院应具备相应的处置能力！共八十三页 重症病例(bngl)的治疗增改适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。继发感染时给予抗生素治疗(有效抗生素防治继发肺部细菌(xjn)感染) 。酌情应用丙球共八十三页概况(gikung)手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人

5、和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎(no yn)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 共八十三页概况(gikung)引起手足口病的病毒(bngd)为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。潜伏期：多为210天，平均35天。 共八十三页EV71 病

6、 毒正20面体、直径(zhjng)30nm、內含一条单股RNA。共八十三页 EV71感染(gnrn)带来的问题 较其它肠道病毒引起的手足口病病情(bngqng)重，病死率高。 临床表现有相对特殊性和不典型性。 对重症病例的发生机制不清。 颠覆了既望对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。 基层医院缺乏必要的救治能力。共八十三页重症病例及死亡病例增多的原因 EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。 较其它肠道病毒引起的手足口病病情(bngqng)重，病死率高。 临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。对其发生机制不清，影响了救治。手足(shuz)口病-仍有临床医师对

7、其缺乏必要的认识！共八十三页肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛(ji qun)、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒。病毒在4可存活1年，-20可长期保存，在外环境中可长期存活。共八十三页 临床表现普通病例重症病例重型(zhngxng)重症病例危重型共八十三页普通(ptng)病例临床表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，不疼、不痒。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。

8、多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型(dinxng)，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 共八十三页共八十三页共八十三页共八十三页重症病例(bngl)的重型临床表现少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病15天左右出现：发热超过3天，体温高于38，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛型抽搐(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔(u r)可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；共八十三页所有(suyu)重症及危重症患儿均有发热: 其中最高体温39 占29%,最高体温38-38.9 占62%,最高体温93%，MBP保持65

9、mmHg。建立多条静脉通道，监测(jin c)呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测(jin c)中心静脉压。共八十三页 呼吸(hx)、循环衰竭治疗在维持有效循环血容量的情况下，尽量限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。头肩抬高(ti o)1530度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。使用降颅压药物，20%甘露醇5ml/kg.次，开始每24小时一次，30min静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。 共八十三页 呼吸(hx)、循环衰竭治疗静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。给予

10、甲基泼尼松龙冲击疗法1020mg/kg.d （单次最大剂量不超过1g），13天，尽早停药。心率逐渐增快、毛细血管再充盈时间(shjin)延长3秒，则可给予米力农（Milrinone）0.250.75g/kg.min持续静脉滴注。共八十三页 呼吸、循环(xnhun)衰竭治疗血压明显增高时（大于120mgHg） ，可酌情 选用硝酸甘油（Nitroglycerin）0.5g/kg.min ，根据血压改变(gibin)可逐渐增至3g/kg.min；硝普钠（nitroprusside sodium）0.5g/kg.min，可逐渐增至8g/kg.min； 酚妥拉明（phentolamine）25g/kg.

11、min静脉点滴。血压降低时，停用降血压药，可给予： 多巴胺（dopamine）515g/kg.min； 多巴酚丁胺（dobutamine）220g/kg.min； 肾上腺素（adnephrin）0.050.4g/kg.min。共八十三页呼吸、循环衰竭(shuiji)治疗选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保护心脏及大脑。抑制胃酸分泌：可应用H2受体拮抗剂（西咪替丁1020mg/kg.d）、质子泵抑制剂（奥美拉唑0.60.8mg/kg.d）等。退热(tu r)治疗；监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等；共八十三页 呼吸、循环衰竭(shuiji)治疗继发

12、感染时给予抗生素治疗;保护脏器(zn q)功能；室上性/室速：可选用胺碘酮（5 10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5 10mg/kg.d维持静脉滴注;机械通气治疗。共八十三页 机械通气(tng q)治疗危重病例早期积极降颅压、激素、静脉免疫球蛋白等治疗可能阻止肺水肿发生，甚至逆转肺水肿。但对于病情进展迅速者，主张早期气管插管及机械通气(tng q)治疗，早期呼吸支持可明显缩短上呼吸机时间，有利于尽早撤离呼吸机、减少呼吸机相关性感染、减少机械通气(tng q)并发症及改善预后。共八十三页 机械(jxi)通气的目的主要是治疗(zhlio)肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。共八十三页 神经(s

13、hnjng)源性肺水肿的临床表现早期表现（非特异性） 心率(xn l)增快。 血压升高。 四肢发凉，指(趾)发绀、皮肤花纹、毛细 血管再充盈时间延长3秒、高血糖等。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。共八十三页神经(shnjng)源性肺水肿的临床表现晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部(xin b)X 线片见一侧或双肺大片浸润影。共八十三页 机械通气(tng q)的建议指征建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示(tsh)肺渗出，休克复苏无效。 共八十三页如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁(

14、fnzo)患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑 0.10.3mg/kg缓慢静推，镇静之后，按0.050.2mg/kg.h维持静脉滴注；芬太尼12g/kg静脉推注，14g/kg.h维持；丙泊酚13mg/kg静脉推注，0.30.4mg/kg.h维持。单用或联合应用。共八十三页 导管(dogun)的选择内径(ni jn):无套囊导管 (mm)=4+年龄 (岁)/4 有套囊导管 (mm)=3+年龄 (岁)/4 经口插管深度 (cm)=12+年龄/2共八十三页 呼吸机模式(msh) SIMV +PC共八十三页 呼吸机参数(cnsh)的初调参数(cnsh)（1）潮气量 (Vt) 主张小潮气量68ml/kg，根据患

15、儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析(fnx)结果调整。（2）呼吸频率(f) 根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率，一般为2040次/分。（3）吸气峰压 (PIP) 一般肺部病变轻者可设152OcmH2O，中度病变2025cmH2O，重度病变2530cmH2O。共八十三页 呼吸机参数(cnsh)的初调参数(cnsh) （4）呼气末正压 (PEEP) 肺水肿患儿给予较高水平PEEP至关重要，可设为615cmH2O，甚至更高,无效改为高频振荡机械通气或采用(ciyng)体外膜氧合。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 共八十三页 呼吸机参数(cnsh

16、)的初调参数(cnsh)（5）吸呼比 (I:E) 一般为1:1.52。（6）吸人氧浓度 (FiO2) 开始80% 100%，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低FiO2，既要纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺(xn fi)复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过6小时、尽快将氧浓度降至60%以下。共八十三页恢复(huf)期 经抢救(qingji)后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物；功能康复治疗。 共八十三页中医药治疗(zhlio)普通病例肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱

17、疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情(shnqng)倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。共八十三页中医药治疗(zhlio)重型病例毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉(jru)瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。共八十三页中医药治疗(zhlio)危重型病例心阳式微 肺气欲脱证主症：壮热不退(b tu)，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。中成药：参麦注射液、参附注射液等。共八十三页中医药治疗(zhlio)针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展(kizhn)针灸、按摩等康复治疗。外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。共八十三页谢谢(xi xie)！共八十三页内容摘要手足口病诊治培训。2008年3月安徽阜阳爆发手足口病