品管圈PDCA改善案例-降低高危患者夜间如厕跌倒发生率

PDCA医院品质管理改善案例利用QCC品管圈降低高危患者夜间如厕跌倒发生率科室：护理部

2024年4月-9月QCC品管圈活动步骤Plan计划Do实施Check确认Action处置1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进圈员介绍章节副标题01品管圈成立圈名：不倒翁圈成立时间：2024年4月15日圈员人数：10人圈长XX辅导员XX活动时间2024年4月15日-2024年9月20日圈内职务姓名职称科室年资学历分工辅导员XX主任护师护理部32本科协调指导工作、标准化圈长XX护师护理部6本科计划拟定、对策拟定、汇总、幻灯片制作圈员

XX

副主任护师门诊部28本科现状调查，效果确认XX主管护师烧伤整形科28本科现状调查，对策实施XX主管护师

心血管老年病科17本科对策实施，目标设定XX

副主任护师神经内分泌科19本科对策实施，解析XX

主管护师中西医结合科19本科对策实施，查找、收集资料、对策拟定XX

副主任护师骨外科23本科对策实施，持续改进XX

主管护师血管外科19本科对策实施，效果确认XX护士护理部2大专会议记录、现状调查、图表制作、工具使用圈名与圈徽确定圈名：不倒翁圈寓意：人：即将跌倒的病人；手包围圈：守护病人；不倒翁:对应了题目，意在希望科室的患者像不倒翁一样不会跌倒,因为我们的守护预防了病人的跌倒。口号：健康无忧，从细节做起，预防跌倒，从关爱开始。圈能力体现编号评价项目分值1责任心4.512积极心4.193团队精神3.884发掘问题的能力3.455沟通及协调3.116品管手法的认识3.06总分

3.7圈能力

74%主题选定章节副标题02主题选定主题：降低高危患者夜间如厕跌倒发生率选题理由：对同仁而言：提高护理质量，降低不良事件发生；对医院而言：提高医疗质量，避免不必要的医疗纠纷，节约医院成本；对患者而言：减少伤害，缩短住院天数，减少住院费用。主题选定我院现状：根据《二级医院等级评审细则》（2023年版）要求监测住院患者跌倒坠床发生率：XX省中位数为0.1‰；而我院2023年跌倒坠床发生率为0.14‰，未达到中位数水平；根据质控中心下发2023年XX省关于住院患者跌倒坠床发生率数据中位数，我院设立2024年目标：跌倒坠床发生率≤0.1‰；统计2024年第一季度跌倒发生率情况，全院跌倒发生率为：0.26‰，未达标。统计我院2019年至2024年第一季度我院跌倒发生率情况：共计44例跌倒不良事件，其中夜间（18：00-第二天8:00）发生跌倒不良事件30例，而夜间如厕时患者跌倒坠床不良事件占19例。主题选定柱状图显示近几年跌倒坠床不良事件一直处于第一位，并且一直处于上升趋势主题选定根据饼图显示夜间如厕跌倒例数占比最高根据饼图显示夜间跌倒无伤害居多但三级伤害和一级伤害也存在一定占比主题选定主题定义：降低高危患者夜间如厕跌倒发生率高危患者：跌倒评估评分≥4分的患者；夜间：指18:00到第二天早上8:00；如厕：患者从下床到上完厕所回到床上这一时期；跌倒：指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上或其他较低的位置；

可以是从一个平面至另一个平面的跌倒；也可以是同一个平面的跌倒。（不包括由记性发作或外界暴力作用引起的摔倒）跌倒的伤害：跌倒无伤害(0级)：跌倒后，评估无损伤症状或体征。 跌倒轻度伤害(1级)：住院患者跌倒导致青肿、擦伤、疼痛，需要冰敷、包扎、伤口清洁、肢体抬高、局部用药等。跌倒中度伤害(2级)：住院患者跌倒导致肌肉或关节损伤，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等。跌倒重度伤害(3级)：住院患者跌倒导致骨折、神经或内部损伤，需要手术、石膏、牵引等。跌倒死亡:住院患者因跌倒受伤而死亡(而不是由引起跌倒的生理事件本身而导致的死亡)

。

主题选定计算公式：高危患者夜间如厕跌倒发生率=夜间如厕跌倒患者数/统计周期内住院患者实际占用床日数*‰参考文献：《二级医院等级评审细则》（2023年版）WHATWHENWHOHOWWHERE主题日期4月5月6月7月8月9月负责人工具地点

周数12312341234123451234123

P主题选定

全员

头脑风暴小会议室

计划拟定

XX

甘特图

小会议室

现状把握

XX查检表

各病区

目标设定

XX头脑风暴

小会议室

解析

XX头脑风暴

小会议室

对策拟定

XX头脑风暴

小会议室

D实施与检讨

XX小组活动

各病区

C效果确认

XX柏拉图

各病区

A

标准化

XX

头脑风暴

小会议室

检讨改进

XX头脑风暴

各病区计划线：

实施线：活动计划拟定现状把握章节副标题03序号项目合计百分比累计百分比1护士风险意识差且宣教不到位4531.69%31.69%2患者及家属不重视且措施不到位4028.17%59.86%3晚上如厕时无陪护149.86%69.72%4地面、卫生间有水渍/尿渍128.45%78.17%5病室光线差53.52%81.69%6病房床椅等固定不合适53.52%85.21%7尿壶未及时倾倒53.52%88.73%8患者不知晓自己特殊用药42.82%91.55%9护士不知晓患者睡眠问题32.11%93.66%10患者视力存在缺陷32.11%95.77%11护士不知晓高危患者陪护是否有效21.41%97.18%12科室有前列腺疾病患者21.41%98.59%13护士不知晓科室依从性差的病人10.70%99.30%14患者不知晓病房灯及灯的开关10.70%100.00%目标设定章节副标题04目标设定经前期调查：改善前：2024年第一季度：夜间如厕跌倒患者数/统计周期内住院患者实际占用床日数*‰

=3/15320=0.19‰圈能力：各圈员打分值/圈能力平均分总分*100%，得出圈能力81%。改善重点：78.17%采用问题解析法：目标值=现状值-现状值*改善重点*圈能力

=0.19‰-0.19‰*78.17%*74%

=0.08‰目标设定：2024年9月1日前我院高危患者夜间如厕跌倒发生率由改善前0.19‰降至0.08‰。目标设定

改善幅度

=（现状值-目标值）/现状值

=（0.19‰-0.08‰）/0.19‰

=57.89%降幅57.89%原因分析章节副标题05人机环料法护士长未重视护士未重视护士夜间未宣教无相关宣传册无相关宣教流程床档未正确使用科室无夜间如厕预防跌倒宣教内容护理部未向重点强调关于夜间如厕的宣教夜间护士人力不足只关注治疗患者护士未掌握宣教时机科室未规定护士不知晓科室重点病人交接班不到位护士宣教不到位未及时检修科室未重视护理部未制定护理部未制定无宣教时机培训护理部未组织安全风险告知未起到作用护理部及科室未组织患者不知晓病区环境护士未介绍患者对陌生环境不熟悉护士风险意识差且宣教不到位确定要因编号原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX得分要因1科室无夜间如厕预防跌倒宣教内容5553333335382护理部未向重点强调关于夜间如厕的宣教5335533515383夜间护士人力不足1133333533284只关注治疗患者1333333333285科室未规定3333353353346交接班不到位5553555555487护士宣教不到位3335553313348未及时检修3133333331269科室未重视35513333353410护理部未制定相关宣传册55555555555011护理部未制定相关宣教流程53333335553812护理部未组织53331113332613护理部及科室未组织55555333534214护士未介绍11133331332215患者对陌生环境不熟悉331111333322注：1分不重要3分较重要5分非常重要，总分≥40分定为要因人机料法患者高估自己的能力患者不知晓后果家属未陪护患者不会用尿壶无相关宣教流程无坐便器护士宣教效果差科室无此宣传不方便无陪护床没时间医生未强制要求患者认为不需要科室未配备护士未给予有效指导护理部未制定无宣教时机培训护理部未组织安全风险告知未起到作用护理部未组织患者及家属不重视且措施落实不到位护理部未明确要求医生未参与患者自我认知较差宣教不到位无陪护床科室未配备患者携带不方便无尿壶患者入院未准备科室未准备附近未售卖确定要因编号原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX得分要因1医生未参与5555555555502患者自我认知较差1133353353303科室无此宣传5533353355404无陪护床3355113313285医生未强制要求3553311333306患者携带不方便3553353351317科室未配备5535555335448科室未配备3133355313309宣教不到位53333333333210护士未给予有效指导55333133353411患者入院未准备33111313332212附近未售卖33555553354213护理部未制定35333133333014护理部未组织333533333332注：1分不重要3分较重要5分非常重要，总分≥40分定为要因人机料法患者如厕不叫家属无陪护患者不叫护士患者及家属不重视患者不会用尿壶无相关宣教流程无坐便器家属陪护不到位患者不知晓宣教不到位医生未参与患者认为不需要科室未配备护士未给予有效指导护理部未制定无宣教时机培训护理部未组织安全风险告知未起到作用护理部未组织患者如厕时无陪护宣教不到位患者自我认知较差宣教不到位无陪护床科室未配备患者携带不方便无尿壶患者入院未准备科室未准备附近未售卖环无护工患者找不到护工科室无相关护工公司提供确定要因编号原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX得分要因1家属陪护不到位3333335553362患者自我认知较差5533331135323宣教不到位5533535555424医生未参与3533333555385科室未配备1115533311246患者携带不方便1333555331327宣教不到位1133553313288科室未配备5555555535489护士未给予有效指导11133355312610患者入院未准备13335333553411附近未售卖55553335554212护理部未制定33553333333413护理部未组织51335553113214科室无相关护工公司提供555533353542注：1分不重要3分较重要5分非常重要，总分≥40分定为要因人机料法患者高估自己的能力保洁清洁不彻底护士巡视不到位卫生间无拖布无相关宣教流程马桶、水池漏水宣教不到位护士无监督未及时检修科室未专门配备护理部未制定无宣教时机培训护理部未组织安全风险告知未起到作用护理部未组织地面、卫生间有水渍环科室无晾衣区确定要因编号原因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX得分要因1宣教不到位5555555555502护士无监督3331153135283未及时检修1533133513284科室未专门配备3355553355425护理部未制定3353333133306护理部未组织3311135531267科室无晾衣区333555553542注：1分不重要3分较重要5分非常重要，总分≥40分定为要因确定要因护士风险意识较差且宣教不到位患者及家属不重视且措施不到位患者晚上如厕时无陪护地面、卫生间有水渍护士交接班不到位护理部未制定相关流程护理部及科室未组织相关培训医生未参与宣教护理部无跌倒不良后果的宣传附近无尿壶售卖科室未配备陪护床患者不知晓如厕需叫护士—护士宣教不到位科室无相关护工公司联系卫生间未配备拖布科室无晾衣区真因验证序号项目合计百分比累计百分比1护士交接班不到位1528.30%28.30%2护理部未制定相关流程1018.87%47.17%3护士宣教不到位916.98%64.15%4卫生间未配备拖布815.09%79.25%5护理部及科室未组织相关培训35.66%84.91%6医生未参与宣教23.77%88.68%7护理部无跌倒不良后果的宣传23.77%92.45%8附近无尿壶售卖11.89%94.34%9科室未配备陪护床11.89%96.23%10科室无相关护工公司联系11.89%98.11%11科室无晾衣区11.89%100.00%对策拟定章节副标题06对策拟定对策原因对策名称评价选定负责人实施时间对策编号可行性经济性效益性总分交接班不到位护理部规定交接班内容：增加跌倒高风险交接；464436126√XX2024.6.1-8.1对策一护理部未制定相关流程护理部建立预防跌倒宣教标准454739131√XX2024.6.1-6.15对策二护理部制作跌倒危害视频或图片384046124√XX2024.6.1-6.15对策三进行全院护士培训423640118对策四护士宣教不到位护理部联合医务科要求医生参与宣教374144122√XX2024.6.1-8.1对策五各科室组织患者进行预防跌倒的授课每月至少1次353943117对策六科室自备2个尿壶394541125√各科室护士长2024.6.11-6.14对策七科室安全风险告知书做到100%利用384643127√各科室护士长2024.6.1-8.1对策八卫生间未配备拖布与后勤科联系，每科配备刮水器444743134√XX2024.6.11-6.14对策九与设备科沟通，在院区设置晾衣区343935108对策十注：圈员按照1分不重要、3分较重要、5分非常重要进行评分，共10人进行打分，依照二八法则，视总分120分以上判定实施对策对策整合与排序对策群组编号对策编号对策名称负责人实施日期实施地点对策一对策1护理部规定交接班内容：增加跌倒高风险交接。XX2024.6.1-8.1各病区对策二对策2,3护理部建立预防跌倒宣教标准；制作跌倒危害视频或图片XX2024.6.1-6.15护理部对策三对策5护理部联合医务科要求医生参与宣教XX2024.6.1-8.1各病区对策四对策8科室安全风险告知书做到100%利用各科室护士长2024.6.1-8.1各病区对策五对策7，10与后勤科联系，科室自备2个尿壶，每科配备刮水器XX2024.6.11-6.14护理部对策实施章节副标题07对策实施与检讨对策一对策名称护理部规定交接班内容：增加跌倒高风险交接。要因交接班不到位问题点接班护士不知晓科室跌倒高危患者人数对策内容：改善前：1.询问护士不知晓科室跌倒高危患者；2.护士交班对跌倒高危患者不交接；3.护士不重视。改善后：1.护士对科室跌倒高危患者熟知；2.班班对科室跌倒高危患者进行交接，并有记录；3.护士对跌倒高风险患者提起重视。对策实施：负责人：XX实施时间：2024.6.1-2024.8.1实施地点：各病区实施步骤：1.2024年6月1日XX主任在科护士长群发布通知：规定科室交接本交接科室跌倒高风险患者，并在交接本上体现；科室护士长每日做到督导作用；2.2024年6月24日护士长例会再次强调此项工作。3.2024年6月、7月护理部月度质量检查重点检查科室交接本登记情况，询问护士。4.2024年6月29日进行全员培训。对策处置：对策有效，继续执行交接本登记跌倒高危患者。对策效果：经对策实施后，所有科室交接记录本已全部登记；询问护士18名，其中14名对科室跌倒危患者熟知。由改善前28.3%降至22.2%对策实施与检讨对策二对策名称护理部建立预防跌倒宣教标准；制作跌倒危害视频或图片要因护理部未制定相关流程问题点护士不知晓训教的时机及宣教内容患者不知晓跌倒的危害对策内容：改善前：1.护士没有宣教的标准，宣教程序混乱，内容不全面；2.患者意识较差，不知晓跌倒的危害。改善后：1.护士有条理，清晰的为患者宣教；2.做到全方位宣教，掌握宣教时机；3.患者认识到跌倒的危害，正确预防跌倒。对策实施：负责人：XX实施时间：2024.6.1-2024.6.14实施地点：护理部实施步骤：1.2024.6.1-6.7制定《患者防跌倒宣教标准化》内容及宣传彩页、视频；6.11-6.14各圈员进行审核；6.17下发各病区。2.2024.6.17日开始科室护士长组织科室护士学习，对科室患者发放宣传页。3.2024年6月29日进行全员培训。4.2024.7护理部月度质量检查重点检查科室护士掌握情况。对策处置：对策实施有效，将《患者防跌倒标准化》修订医院护理部文件，继续制作预防跌倒相关宣传。对策效果：经对策实施后，所有科室已打印《患者防跌倒标准化》内容；询问护士18名，其中16名对相关内容熟知，询问科室跌倒高危患者44名，其中有40名患者知晓跌倒的危害及预防措施。由改善前18.87%降至13.45%对策实施与检讨对策实施与检讨对策三对策名称护理部联合医务科要求医生参与宣教要因护士宣教不到位问题点患者忽视护士的宣教对策内容：改善前：1.护士对患者的宣教无效；2.患者更相信医生的话。改善后：医生与护士共同为患者宣教，提高宣教的效果对策实施：负责人：XX实施时间：2024.6.1-2024.8.1实施地点：各病区实施步骤：1.2024.6.1-6.7XX主任与医务科科长沟通：遇护士宣教无效时，有主管医生出面与责任护士共同宣教。2.由医务科科长与各科室主任沟通后执行。对策处置：对策实施有效，继续执行此项工作。对策效果：有医生参与后患者执行力显著提高。经调查高危患者44名，其中有40名认识到跌倒的危害，并知晓跌倒的预防措施。由改善前16.98%将至9.09%对策实施与检讨对策四对策名称科室安全风险告知书做到100%利用要因护士宣教不到位问题点护士不知晓利用安全风险告知书对策内容：改善前：1.科室安全风险告知书形同虚设；2.护士不知晓如何使用安全风险告知书。改善后：科室护士利用风险告知书进行宣教对策实施：负责人：各科室护士长实施时间：2024.6.1-2024.8.1实施地点：各病区实施步骤：

科室护士长督导科室护士利用安全风险告知书进行宣教，并签字，护理部组织护士长互查。对策处置：对策实施有效，科室继续利用安全风险告知书对患者进行宣教。对策效果：使用安全风险告知书后护士对患者的宣教时机及内容丰富。能够及时为患者进行宣教。查看科室科室安全风险告知书共60份，其中59份安全风险告知书完整。对策实施与检讨对策五对策名称与后勤科联系，科室自备2个尿壶，每科配备刮水器要因护士宣教不到位，卫生间未配备拖布。问题点患者未准备尿壶；科室病房卫生间无拖水墩布对策内容：改善前：1.夜间住院患者未准备尿壶；2.病房卫生间地面有水渍，但科室墩布准备不足。改善后：1.科室准备2个备用尿壶，共新入院患者使用；2.科室备2个刮水板供患者使用。对策实施：负责人：XX实施时间：2024.6.1-2024.6.14实施地点：护理部实施步骤：1.2024.6.1-6.7与后勤保障科沟通进刮水板；2.2024.6.13通知各科室申领。3.科室护士对患者进行宣教相关内容。对策处置：1.护理部及跟踪医院规划进度；