急诊心力衰竭(60页)课件

1、急诊心力衰竭历史认识古埃及和拜占庭王国时期：心力衰竭是“水肿”20世纪中期（风心病时代），心力衰竭和肺水肿组成“充血性心力衰竭”1960 s和1970s，心力衰竭心肌的收缩力减退和/或舒张功能障碍直到1980s晚期，心力衰竭的发展过程中存在神经激素活化心力衰竭定义（ACC/AHA指南）：“由心脏结构性或功能性的疾病所导致的心脏充盈障碍或射血能力减低的一种复杂临床综合征”强调并不是所有心力衰竭都有容量超负荷，并不是所有心衰都存在“充血” 急性心力衰竭综合征（AHFS）定义：是指由于心脏功能异常引起的急性心衰的症状和体征，需要紧急治疗 强调急性心力衰竭是一组累及多系统的疾病总和，为临床上从急性肺水

2、肿到慢性心力衰竭的病人症状恶化的一组疾病急性心力衰竭综合征（AHFS）急性失代偿性心力衰竭急性高血压性心力衰竭急性肺水肿心源性休克右心衰竭急诊心力衰竭的分类急性失代偿性心力衰竭（ADHF）是指由于心脏、外周血管床及其神经激素系统之间的相互作用失去平衡，导致体循环不能满足身体组织需要的一种血流动力学状态ADHF的病理生理机制是左室充盈压的升高，以及由于后负荷的匹配不当（血管的过度收缩）所致的肺内液体的再分布，而不是心脏收缩力的减低ADHF临床表现凹陷性水肿的深度大于2mm肺部听诊有湿罗音，PCWP升高（大于18mmHg）右房压升高（大于10mmHg）以及体重增加（身高低于1.5m的人超过4.5K

3、g，身高超过1.5m的人超过6.8Kg） 目前推荐以B型钠尿肽的浓度来诊断急性失代偿性心力衰竭，BNP水平明显升高则诊断为失代偿不同类型心力衰竭的特点 心衰的常见病因冠心病高血压瓣膜疾病糖尿病心肌病风湿热先天性心脏病长期饮酒或药物依赖心动过速性心肌病长期心率过快严重贫血肥胖睡眠呼吸暂停甲亢高血压和急诊心衰53%-73%的急诊心衰患者有高血压病史高血压多见于射血分数保存（正常）的患者就诊时血压偏低是预后不良的预测因子，增加患者的死亡率血管扩张剂要比利尿剂更为有效 心力衰竭和肾衰在急诊的心衰病人中，30%合并慢性肾病21%的病人肌酐超过2.0mg/dL5 %的病人还接受透析治疗心肾综合征心肾综合征

4、是指心力衰竭合并肾功能不全的一种晚期心肾功能失调的状态，强调两者之间相互影响、相互加重，导致心肾功能的急剧恶化临床表现表现为AHFS的治疗期间出现肾功能的恶化和利尿剂抵抗其 他31%的心力衰竭病人有房颤的病史45%的心力衰竭病人都有贫血房颤和贫血也与心力衰竭病人死亡率显著增加有关，心力衰竭在合并糖尿病、肝病、慢性阻塞性肺病、脑血管病、癌症和痴呆等疾病时预后更差肥 胖肥胖是发生许多心血管事件的一个危险因子，其中包括心力衰竭，在已经诊断心力衰竭的患者，体重指数（BMI）的增加似乎对心力衰竭有保护作用ADHF住院死亡危险分层BUN 43mg/dLSBP 115 mmHg肌酐 243 ummol/L一

5、般症状踝部、腿部和手部水肿端坐呼吸、平卧位时气短 劳力性呼吸困难充血所致的症状呼吸困难（劳力性、夜间阵发性和端坐呼吸）颈静脉怒张、肝颈静脉回流、肝脏肿大纳差和消化不良第三心音慢性咳嗽、肺部湿罗音水肿、不明原因的体重增加和尿量增加心输出量减低的症状口唇、指甲由于缺氧导致紫绀疲乏、恶心，肢体发凉血压减低、脉压差较小心率增快或不规则烦躁不安、注意力分散和意识错乱等行为改变静息时充血无有静息时低灌注无暖而干（A）：PCWP正常CI正常病人代偿充分暖而湿(B)：PCWP升高CI正常大多数病人有冷而干(D)：PCWP减低/正常CI减低冷而湿(C)：PCWP减低/正常CI减低ADHF的血流动力学评估 Fon

6、arow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2(suppl 2):S7 S12.利尿治疗利钠肽 或血管扩张剂：硝普钠硝酸甘油正性肌力药物：多巴酚丁胺和米力农SVR正常SVR升高心力衰竭的诊断病史“既往有过心力衰竭”最为有用，其他指标包括高血压、糖尿病、瓣膜性心脏病、高龄、男性和肥胖症状最为敏感的是劳力性呼吸困难，但端坐呼吸和水肿也非常有用。最具特异性的症状就是夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和肺水肿体格检查第三心音敏感性最高，但无阴性预测作用。但在听诊含糊不清（如COPD和肥胖）、嘈杂的急诊科听诊第三心音实在是太困难了颈静脉怒张与右房压的升高有关，颈静脉怒张对预测肺毛细血管

7、楔压（PCWP）的升高具有很高的敏感性和特异性其他辅助检查胸片：与临床不完全相关、也不同步心电图：房颤、QRS波群增宽、传导阻滞、室内阻滞以及左室肥大脑钠肽（BNP）：有助于确立心衰的诊断血液化验：电解质、全血细胞计数和血气分析，只具有辅助价值急诊超声：值得期待心肌细胞preproBNP (134 aa）proBNP (108 aa)信号缩氨酸 (26 aa)分泌物NT-proBNP (1-76)BNP (32aa 生物活性部分)心肌细胞BNP的释放 蛋白酶裂解血液COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N110707680

8、90100108CleavageH2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHCOOHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR1107076proBNP BNPNT-proBNPBNP vs NT-pro BNP半衰期：BNP半衰期22分钟而NT-pro BNP半衰期120分钟BNP更适合动态监测BNP vs NT-pro BNPBNP的释放调节的基础是左室扩张和室壁张力BNP主要是由体内钠尿肽的受体来清除，一小部分是由肾脏清除，NT-BNP主要由而且肾脏主要清除在急诊，BNP和NT-BNP主要用于心衰的诊断或排除BNP急诊应用呼吸困难的鉴别诊断BNP 400p

9、g/ml 极有可能发生心衰BNP（100-400 pg/ml）为灰色区域值，需要结合患者的全部临床情况来判定Patient presenting with dyspneaPE，ECG，CXR，BNPBNP100pg/mLBNP100-500pg/mLBNP500pg/mLCHF very unlikelyFurther testCHF very likely BNP的影响因素中度肾功能下降（GFR = 30-59 ml/min/1.73m2）的病人BNP平均水平超过200 pg/ml在严重的肾功能不全的患者，在BNP500 pg/ml的患者中，90%都有心衰由肺栓塞引起的右室压力升高也可导致B

10、NP升高达300-400 pg/ml心脏舒张功能不全的病人BNP水平也显著升高，其中位数为413 pg/mlPREDE急性心力衰竭诊断评分 评分指标分值评分指标分值BNP升高4使用袢利尿剂治疗1CXR示间质水肿2年龄75岁1端坐呼吸2肺部湿罗音1无发热2无咳嗽1评分：将所有得分相加计算总分值；超过7分对急性心力衰竭具有很高的诊断预测性鉴别诊断肺部感染AECOPD/哮喘急性发作气道反应性疾病急性冠脉综合征肺栓塞气胸，胸腔积液主动脉夹层急诊处理稳定病人通过实验室、放射学检查对病人进行评估寻找可纠正的病因（包括缺血和心律失常），制定治疗方案急诊处理：稳定病人心衰危重，马上抢救呼吸衰竭，辅助氧疗、尝试

11、无创机械治疗病情严重不能耐受无创机械通气或初始治疗后病情仍恶化的病人，考虑气管插管和机械通气治疗 根据血流动力学特点的初始处置暖而干暖而湿冷而湿冷而干右心导管监测使用正性肌力药物和升压药考虑减少阻滞剂的使用剂量静脉给予袢利尿剂如果SVR升高，考虑右心导管监测如果SVR升高，静脉给予奈西立肽和血管扩张剂如果SVR减低，使用正性肌力药物和升压药继续口服抗心衰药物寻找引起症状的其他原因，如：PE，ACS，贫血和甲状腺功能减退静脉给予袢利尿剂静脉给予奈西立肽或血管扩张剂吸氧利尿剂利尿剂为一线药物，70%-90%的ADHF患者都要使用利尿剂呋塞米的开始剂量为40mg；已经使用呋塞米的患者，静脉开始的用量

12、则为每日用量的总和利尿效果不好的病人，重复使用时应将初始剂量加倍，应避免剂量过大（超过160mg），注意纠正电解质紊乱硝酸甘油静脉硝酸甘油主要用于急性肺水肿或血压急性升高的ADHF患者维持硝酸甘油静点时剂量可从10-20ug/min开始，根据需要每3-5分钟或更快的调节一次，剂量可以达到200-300ug/min来取得需要的效果需要进一步降低后负荷就必须考虑使用硝普钠 硝普钠 静脉的输注起始剂量0.1-0.2 ug/kg/min，可以每5分钟增加一次。容易发生低血压，需要持续血压监测和调整剂量可发生冠状动脉盗血，血管扩张作用引起的反射性心动过速可能会增加心肌氧耗 肾衰病人长期使用硝普钠治疗有硫

13、氰酸盐中毒的危险，可加用维生素B12奈西力肽（BNP）奈西力肽是人脑钠肽的的静脉制剂，具有神经内分泌和血流动力学的两方面的作用提高排水排钠作用，降低内皮素、去甲肾上腺素、醛固酮、肾素和血管紧张素水平降低了充盈压和全身血管阻力、增加心输出量而且不增加心率用 法 2 ug/kg 静脉推注，继以0.0 1ug/kg/min维持优点：在失代偿心衰治疗中，比硝酸甘油有相似或稍好的血流动力学改变，无需调整速度，不引起心动过速，不会很快产生耐受现象，没有致心律失常作用，减低心衰的神经和激素紊乱VP受体拮抗剂主要用于治疗症状性低钠血症托伐普坦（Tolvaptan）考尼伐坦(Conivaptan)利昔伐坦（Li

14、xivaptan）品名受体选择性效果托伐普坦V2/V=29倍增加自由水排出，不增加肾素活性和血中NE水平，不降低肾脏血流量5考尼伐坦V2V增加自由水排出，降低肺毛细血管楔压和右房压，不影响心指数、血压、心率、肺血管阻力，可以较快地升高血钠水平，改善认知功能，不引起血中肾素、NE、醛固酮的变化)6利昔伐坦V2/V=100倍自由水排出量、尿渗透压降低具有剂量依赖性，不引起血中肾素、NE、醛固酮，ANP和内皮素的变化7,8 左昔孟旦增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性和开放细胞膜上ATP敏感的钾通道增加心肌收缩力的同时扩张周围血管和冠状动脉，减轻心脏前后负荷，不增加恶心心律失常的发生率，减低心衰患者6

15、个月的死亡率以5 葡萄糖液稀释，起始以12mg/kg 负荷剂量静注10min ，而后以每分钟0 . lmg/kg 的剂量滴注。用药30 一60min 后，观察药物的疗效，滴注速度可调整为每分钟0 . 2 一0 . 5m g/kg 。建议进行6 一24h 的输注正性肌力药/升压药包括多巴酚丁胺、多巴胺、米力农，用于心输出量严重减低并且对降低后负荷治疗效果不好的ADHF病人如果有心源性休克表现，应该加用儿茶酚胺受体激动剂如多巴胺正性肌力药物的应用导致心室异位搏动的增加，而且没有死亡率或住院时间的改善 ACEI ACEI能舒张动脉阻力血管和静脉血管，降低左室射血阻力，有利于血流动力学改善，使其具有急诊使