冠心病and心肌病超声诊断.课件

1、冠心病超声诊断广东医学院附属医院超声科 金占强冠状动脉解剖左冠状动脉(LCA) 起自左冠窦, 主要分支有左前降支、左回旋支、斜角支LAD：沿前室间沟下行至心尖部，供应左室前壁、室间隔前2/3及心尖部LCX：沿冠状沟向左后走行，供应左室侧壁及后壁右冠状动脉(RCA) 起自右冠窦, 沿右房室沟向右走行, 转向膈面后沿后室间沟下行, 主要分支有心室支、后降支、窦房结支供应窦房结、右心房、右室壁、室间隔后1/3及左室下壁冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉因粥样硬化病变而发生狭窄、闭塞，导致心肌供血障碍的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。粥样硬化病变可累及单个或多支冠状动脉，最常见的部位

2、是左前降支中上段、右冠状动脉中段和左旋支近段，后降支较少见。病变部位冠状动脉狭窄甚至闭塞，导致冠状动脉一过性或持续性缺血，诱发心肌缺血。节段性室壁运动异常 (RWMA) 1、室壁运动减低、消失、矛盾运动 2、室壁收缩期增厚率减低、消失 3、心肌收缩时的变形（应变）及变形率（应变率）减低 4、心肌收缩运动梯度异常 5、室壁收缩运动延迟节段性室壁运动异常 (续1) RWMA是心肌缺血的敏感和特异性表现之一，也是超声心动图诊断冠心病的主要依据，因为常规超声并不能直接观察较细小冠状动脉病变，但冠状动脉分支在心肌的分布有一定的规律性，RWMA的部位、范围和程度等与冠状动脉病变的部位、范围和程度高度相关，

3、所以，可以依据运动异常的节段部位推测相应的冠状动脉病变。节段性室壁运动异常 (续2)室壁运动超声评分标准： 运动增强 0分 运动正 常 1分 运动减弱 2分 运动消失 3分 矛盾运动 4分 室壁瘤形成5分室壁运动指数（WMSI）= 各节段得分之和 / 参与评分的节段数 左室各节段收缩功能正常者WMSI为0分 WMSI越大，左室收缩功能受损程度越重左室壁节段划分的标准2001年AHA（美国心脏学会）推荐的17节段分法左室壁节段划分的标准左室壁17节段及其相应供血动脉冠状动脉室壁节段LAD前壁基底段、前间隔基底段、前壁中间段、前间隔中间段、前壁心尖段、室间隔心尖段、心尖部LCX下侧壁基底段、前侧壁

4、基底段、下侧壁中间段、前侧壁中间段、侧壁心尖段RCA下间隔基底段、下壁基底段、下间隔中间段、下壁中间段下壁心尖段心肌梗死并发症室壁瘤室间隔穿孔乳头肌功能不全和乳头肌断裂附壁血栓心包炎心力衰竭心脏破裂心肌梗死声像图特征冠状动脉管壁回声增强、不均；管腔狭小、不规则；有时可见粥样硬化斑块缺血部位心肌可显示为室壁变薄，心肌运动减弱、消失，收缩期室壁增厚率减低或消失，甚至出现反向运动；左室心尖部血栓形成；左室、左房扩大二尖瓣、主动脉瓣返流心肌梗死并发症声像图特征室壁瘤：主要表现为局部室壁明显变薄、回声增强，向外膨出，收缩功能丧失，增厚率消失，多有矛盾运动；部分室壁瘤向外呈瘤样突出，瘤体与心腔自由相通室间

5、隔穿孔：受累部位室间隔回声变薄，运动丧失、反向运动，局部室间隔膨出、连续性中断，常邻近心尖部；多普勒超声可见左向右分流血流信号和湍流频谱乳头肌断裂：二尖瓣收缩期脱向左心房，可见二尖瓣瓣叶和腱索在心腔内急速运动的断端回声；二尖瓣返流陈旧性心梗 急性心肌梗塞后，室壁运动异常有所恢复。部分陈旧性下壁心肌梗死者，室壁运动可完全恢复正常，但陈旧性前壁心肌梗死者，室壁运动罕有完全恢复者，其运动异常的类型和程度与急性梗死者无区别。陈旧性心肌梗塞也有特点：其心肌常有疤痕形成，舒张期心肌厚度小于7mm，局部回声增强，在同一次扫查中，心肌某一部位的厚度比邻近部位薄30%。右室心梗 右室心梗多与左室梗死合并发生，单

6、纯右室梗死较少见（3%）。右室梗死常与心源性休克重症患者同时存在。超声心动图表现为：（1）右室内径扩大明显，与左室内径的比值增高。（2）室间隔矛盾运动：是由于右室梗死时右室负荷过重所致。（3）右室游离壁节段性运动异常。心肌病超声诊断广东医学院附属医院超声科 金占强心肌病 心肌病通常指单纯由于心肌组织发生原发性病变，以心功能异常为主要特征的一组心脏病。多数无明显病因，临床和血流动力学表现有一定特征性，诊断时须排除冠心病、风心病、高心病、肺心病、心包疾病等各种心脏疾患。按照心脏病理生理和功能状态主要分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病。扩张型心肌病 扩张型心肌病（DCM）是原发性心肌病的最

7、常见类型，特点是心肌收缩无力，心排血量减少，两侧心室扩张，一般以左心扩大为主。由于心脏收缩功能损害，出现进行性加重的顽固性充血性心力衰竭和各种心律失常。扩张型心肌病声像图特征心腔扩大，以左心室扩大最为明显；室间隔和左室后壁向前、向后膨胀，主动脉瓣下室间隔呈弓形突向右心室，后壁呈弧形后移；短轴切面左室呈“球形”左室壁变薄，以室间隔变薄最多见弥漫性室壁运动幅度减低，以室间隔最明显二尖瓣前后叶反向运动，二尖瓣口开放幅度减小二尖瓣返流附壁血栓其他：肝静脉、下腔静脉扩张、肝淤血肥厚型心肌病 肥厚型心肌病（HCM）以非均匀性心肌肥厚为主要特征，肥厚部位可在室间隔上段或整个室间隔，也可发生在前壁、侧壁及心尖

8、部，心腔缩小，心室顺应性减弱。室间隔上段肥厚时，可造成左室流出道狭窄。以室间隔非对称性肥厚的心肌病最常见。肥厚型心肌病声像图特征室间隔增厚、回声增强；室间隔厚度 1.3cm或室间隔/左室后壁 1.3-1.5为增厚；左室流出道狭窄二尖瓣前叶收缩期向前运动（SAM现象）二尖瓣返流心腔内血栓左心房血栓：显示为增大的左心房腔内形态不规则、不活动、层积状回声团块，通常附着在左房后壁，基底部较宽，附着面大，游离面较小，收缩期和舒张期形态几无改变。少数血栓可延伸至房间隔左心室血栓：表现为左室腔内边界清楚的回声团块，紧贴、但在声学特征上通常又能明确区别于其下方的心内膜和心肌。血栓在整个心动周期中始终存在，随着

9、心室壁同步运动，并能至少在两个切面中观察到心包积液 正常情况下，心包腔内含有10-50ml液体。心包积液可出现于整个心包，也可局限于心包的局部，但心底部上方和心房后方很少发生液体积聚。心包积液时，心包腔可向内、外侧及心尖方向扩大。心包积液是心包炎最重要的表现之一，但心包炎并非必然出现心包积液。心包积液超声定量M型超声心动图微量（50ml）：左室后壁D2-3mm，右室前壁无液暗区；少量（50-100ml）：左室后壁D3-5mm，右室前壁无或可疑液暗区；中量（100-300ml）：左室后壁D5-10mm，右室前壁D2-5mm大量（300-1000ml）：左室后壁D10-25mm，右室前壁D5-15mm，可出现心脏摆动征极大量（1000-4000ml）：左室后壁D25-60mm，右室前壁D15-40mm，出现明显心脏摆动征心包积液超声定量二维超声心动图微量（50ml）：心包腔无回声区宽度2-3mm，局限在房室沟附近的左室后下壁区域；少量（50-100ml）：心包腔无回声区宽度3-5mm，局限在左室后下壁区域；中量（100-300ml）：心包腔无回声区宽度