呼吸并发症高发病率和呼吸并发症难治

1、呼吸并发症高发病率和呼吸并发症难治难点呼吸并发症高发病率老年人ICU危重症急诊临床传染病呼吸并发症难治引发全身衰竭引发全身感染高死亡率脏器特点管道复杂（23级）、面积巨大（100m2）直接对外全身静脉血的滤器-代谢功能上呼吸道有菌上开口与消化道相同容易受伤，不容易治疗呼吸治疗任务维持气体交换PaO2PaCO2呼吸道治疗分泌物及时排除气道通畅肺要张：V/Q适配肺水适度气体交换-目标PaO2D O2 = CaO2 x COCaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2SaO2 90% PaO2 60-65mmHgPaCO2PaCO2 35-55mmHg维持气体交换-手段氧疗法FiO2

2、：常规氧疗法气道内平均压CPAPIPPB呼吸机：无创/有创液体通气ECMO促CO2排出增加肺泡通气呼吸锻炼IPPB呼吸机：有创/无创ECLA装置减少CO2生成营养呼吸道治疗-手段湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy氧疗法实施PaO2 0.80CPAP SV+PEEP三种技术Demand valve 有PEEP阀的呼吸机Reservoir bag 1.5-2 L、高C 80100ml/cmH2OHigh flow 60 L/min，PEEP阀即使吸气相仍开放两种面罩：口鼻 / 鼻FiO2可随意调21 100%产生PEEP

3、的装置：弹簧阀/呼吸机阀/水柱密闭扣紧：胃管？对ALI/ARDS好对急性左心衰也好，但要配合止痛镇静对COPD急发临床价值有限无创CPAP无创CPAP临床应用 通常只要 5 cm H2o of PEEP显著临床改善常在1小时后出现ET 只在 10% 以下的病人中需要通常耐受好氧帐7 10L/M 60 80%解决出气通风气管内吸氧 TRANS-TRACHEAL OXYGEN可能改善病人对氧疗法的反应减少解剖死腔100ml增加隆突至肺泡的氧梯度可以增加喷射与震荡功效改善对运动负荷的耐受减少住院需求COPD/OSAS也可用 机械辅助呼吸IPPB无创呼吸机：BiPAP有创呼吸机：多种呼吸机模式提高mP

4、AP和改进肺泡通气配合FiO2改进气体交换IPPBIntermittent Positive Pressure Breathing，也无创IPP Ventilation？简易麻醉机+密闭面罩手工捏皮球，同步辅助短时间， 30 Q4-8H无创通气(NIIPPV) Noninvasive intermittent positive pressure ventilationDEM必备手段首选于呼吸衰竭对普通氧疗法反应差，RR 25、但还不是很重、PaCO2 45-60)、分泌物也不很多或能自行排出不适用于（有任一条）：RR 35 BPM或 10 BPM极度低氧PaO2 40、PaO2/FiO260和

5、呼酸嗜睡、意识障碍低BP、休克、心衰其它并发症（代谢紊乱、严重感染、PE、大量胸腔积液、气压伤等）NIPPV无效保护SVDiaphragm Position during Tidal BreathingAwake spontaneousParalyzed吸入气在肺内分布不同有创通气目标SaO2将 PaCO2 在24 48 HRS内逐渐降到 50MM Hg 而维持PaO2 在 60 休息，最好 4天PSV+SIMV+PEEP可解决95%浅麻醉必要呼吸道治疗-手段湿化CPT药物局部：雾化、滴入全身：口服、胃肠外气道内吸引清洗Bronchial Hygiene Therapy湿化保护呼吸道黏膜稀释分

6、泌物AIR50 % HUMIDIFIED20 C 10 mg / LALVEOLI100 % HUMIDIFIED37 C44 mg / LNose湿化技术湿化罐入口温度35-3695-100%饱和吸氧的水瓶不行热水面盆 上呼吸道雾化器超声、喷射冷的人工鼻 热湿交换器颗粒大小与到达部位雾化器将水和液体药物雾化颗粒size 2 - 5 m气管插管好于口器，面罩最差注意教病人技术即使颗粒合适、方法正确约 80% 落在口咽部10% 留在雾化器和管道壁上10% 进入肺内超声雾化超声原理可达 6 ml / 1 分钟颗粒 2 m可能引起水摄入过多主用于药物吸入喷射原理 Nebulizer Location

7、Nebulizer Outlet人工鼻交换效率，可留下 70 %呼吸阻力细菌污染?呼吸道清理分泌物滞留会导致肺不张肺炎V/Q 不配低氧血症呼吸道清理技术经口吸引清理口腔、咽部，配合口腔护理和冲洗清理和吸引鼻腔经鼻盲插，直接吸引主气管经直达喉镜，直视下吸引主气管有人工气道时，同样原理没有人工气道时清理需注意深部有人工气道时清理需注意浅部纤维气管镜直视吸引最后一招肺不张采深部痰到肺段开口连冲带吸气管镜吸痰不利创伤肺泡萎陷迷走张力注意预氧合气管镜与吸痰管口径时间必须再过充胸部物理治疗 新专业咳嗽辅助Cough assist吸气辅助Incentive Spirometry胸肺物理治疗Chest Phy

8、siotherapyPercussionVibration：机械震荡器Shaking体位引流Postural drainage 吸气练习器Incentive spirometryPercussionVibration呼吸治疗中的药物支气管扩张药减轻黏膜水肿的药物液化分泌物的药物气管内给药的装置雾化器Nebulizer计量吸入器 MDI（Metered Dose Inhaler）干粉吸入器 DPI（Dry Powder Inhaler）吸入间隔装置 Spacer两种不同技术雾化器的比较喷射JET无加温颗粒较小装置简单便宜噪音大超声ULTRASONIC同时加热颗粒较大装置贵噪音小MDI 及与Spa

9、cer合用优点方便，药物已经配好比nebulizer准备时间短比nebulizer价格便宜无污染喷出颗粒速度快30m/s缺点有溶剂机械通气条件下应用MDI无创MV不能用经ETT雾化影响效果的因素气管插管与气管切开管不同ETT材料粗细口径静电雾化器种类及与呼吸机连接位置操作者经验呼吸机设定条件，如VT、F、吸气时间、吸气末屏气时间等呼吸机管道条件，干燥好气管内给药方式的选择婴幼儿70%40 - 70 %25 - 40 %70%12 hours副作用: 心动过速, 颤抖, 低钾，高血糖2 受体兴奋剂气道内应用药物雾化MDI应用频度Salbutamol2.5 - 5.0 mg90g/puff (2

10、puffs)4-6 HrlyMetaproterenol 5 %0.3 ml0.65mg/ puff4-6 Hrly临床湿化与雾化吸入支气管扩张药所有COPD急发应常规支气管扩张药雾化和水蒸汽湿化 3-4/日 30/次抗胆碱药：溴化异丙托品/IPRATROPIUM爱全乐 (0.025% 20ml)， 次 （）2-兴奋剂Fenoterol 非诺特罗0.5%20ml, 0.1ml TidSabutamol 沙丁胺醇全乐宁 5mg/ml*20ml，1-2ml/次 Tid与溴化异丙托品合成可必特支次 Tid含溴化异丙托品0.5mg,沙丁胺醇3mg/支激素：Salmeterol 沙美特罗50/100/2

11、50ug/支，50ug/次MDI 定量喷雾剂: 爱全乐、必可酮(倍氯美松)、喘康速(Terbutaline)、可必特、喘乐宁(Sabutamol)DPI 干粉吸入：Formoterol()可用于雾化器吸入的其它药糖皮质激素: budesonide（普米克）抗生素：Gentamicin抗霉菌及卡氏肺囊虫: pentamidine祛痰药: acetyl cysteine乙酰半胱胺酸肾上腺皮质激素小气道的炎症 & 水肿发挥作用不是当时即刻的，约须6-8 hs甚至更长雾化吸入或IV皮质激素 雾化吸入药物雾化MDI倍氯米松Beclomethasone Q6h - 42 g / puff (2 puffs

12、)地塞米松Dexamethasone Q6h1mg-氟羟强的松龙Triamcinalone tid-100g/puff (2 puffs)气管内糖皮质激素的吸入改善肺功减少全身激素使用抑制抗原抗体反应的支气管痉挛配合其它药物作用，推荐与Beta-2兴奋剂药理作用互补激素增强beta-2受体基因表达，增强药物敏感性beta-2 兴奋剂也使糖激素受体更敏感静脉皮质激素氢化可的松 2mg /kg St. and 2mg/kg Q4h甲基强的松龙 80-125 mg St. and 80 mg Q6h肾上腺皮质激素IV冲击甲强龙Methylprednisone连3天琥珀酸氢考2-4mg/kg iv Q

13、4-6H 连3天喷雾吸入茶碱类磷酸二酯酶（Phosphodiesterase） 抑制剂氨茶碱老药，口服或IV治疗血浓度: 10mg/L中毒浓度 20 mg/L效果差，尤其急诊安全性差，副作用多急诊不推荐氨茶碱IV用法负荷以前没用过6 mg / kg正在用TD - TP / 0.6 kg注射速度 0.2 mg/kg/hr氨茶碱IV维持剂量标准0.5 mg/kg/hr低心排0.2 mg/kg/hr吸烟者0.8 mg/kg/hr抗胆碱药异丙托铵，异丙阿托品 Ipratropium抑制迷走反射，减轻气管黏膜水肿拟交感（Sympathomimetics）的辅助药异丙阿托品,异丙托溴铵IPRATROPIU

14、M BROMIDE雾化 - 0.5 mg/次MDI - 18 g/puff (2 puffs) Q4h可与 stimulants混用如有作用，约用后 20分钟起效效果有限临床IV应用支气管扩张药氨茶碱500mg bolus 5 3/日痰易净（乙酰半胱氨酸N-acetylcysteine）1g/瓶粉剂，注射用水稀释至20ml（5%），雾化吸入或气管内滴入 1-2ml/次 3-4/日靡蛋白酶（-Chymotrypsin）稀释成，雾化吸3-5ml/次或气管内滴入3-4/日雾化可达细支气管，滴入仅在大气道如雾化应与其它雾化药分别进行粘膜动力治疗MUCOKINETIC THERAPY雾化吸入 Bland

15、 aerosols半胱氨酸 N-acetyl cysteine (NAC)沐舒坦（ambroxol hydrochloride氨溴索）非药物雾化吸入BLAND AEROSOLS使粘稠分泌物稀释易于排出盐水 高渗、低渗、等渗蒸馏水Distilled water高渗 - 激发咳嗽和支气管盥洗Bronchorrhoea半胱氨酸局部用N - ACETYL CYSTEINE10 % and 20 % 溶液雾化或直接滴入气管味道不好 恶心 & 呕吐局部刺激 咳嗽 & 支气管痉挛其它药物呼吸兴奋药：无证据证明有用血管扩张药：心衰时使用镇咳药：禁忌麻醉镇静药：无MV时避免免疫调节药：不推荐使用其它呼吸治疗NO（Nitric Oxide）吸入营养部分液体通气氟碳化合物PerflurocarbonECMO/ECLA （Extra