大型医用设备配置申请表1

1、附件1:医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：四川省卫生厅制填表说明凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报 本表，不得空栏。“年门急诊人次和年住院病人手术人次均为申请时 的上一年度数据。相关/同类设备：若医疗机构属于初配设备，则只能 以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如 初配CT,就以X光机利用情况作为参考初配MRI、DSA、SPECT、 LA则以CT（配 MRI若无CT,可以以X光机作为参考）的利用情况 作为参考；若医疗机构属于增配设备，则以同类设备的利用情况 作为参考。“主要性能和用途应详细反映该设备可应用于哪些临床 学科、具体

2、效用。“资金来源系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为 多方，请分别注明各种来源所占比例。操作人员资质情况系指在执业注册机构为申请医疗机 构的工作人员情况，不含院外、夕卜聘专家。本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅 各存一份。大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系电话：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积（平方米）:月服务人口（万人）：月服务面积（平方公里）:辖区居民人均年收入（兀）：交通条件（填平原、丘陵、山区）：卫生技术人员数：影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出）：二、医疗服务利用情况年门急诊人次：年住院病人手术人次：年出院病人数：床

3、位使用率：住院病人疾病前5顺位：编制床位数：开放床位数：三所申请设备情况设备名称（包括英文）:主要性能和用途（可另附页）：机构设备已配置数：拟装备机型及规格：是否是临床实用型（CT、MRI、LA）:资金来源：四、与此设备相关（科室）情况相关科室名称：相关科室的年诊疗人次：主要辅助设备名称及数量：拥有现有同类/相关设备年数年现有同类厢关设备利用人次：相关/同类大型设备年诊断符合率：相关/同类大型设备检查阳性率：五、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号4六、可行性论证报告（在附件中录入）医疗机构签章负责人签名单位公章年 月 日市（州）卫生局意见负责人签名单位公章年 月 日申请配置的

4、必要性和依据（1 ）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和 财务状况、学科建设规划等）（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康 状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益）（3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对 临床、科研工作的作用人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程技术人员培训和持证 情况）购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分 析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回

5、收期等内容）(1 )预期使用年限:(2 )每周使用机时： 样品数：人次数:(3)预期年检查人次： 人次 (3)次均成本: 年经济收入：万元 年折旧费用：万元 年维修、消耗费用估计：万元(7)科室直接人员费用万元(8)医院相关管理费用万元(9)年收支结余率 (10 )成本回收期: (11 )计划启用日期:1)2)3)配套条件说明：房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案有无零配件、消耗品来源，能否满足要求有无排污放射等问题解决措施其它维修和保养条件乙类大型医用设备信息登记表序号市/地/州医疗机构全 称地址卫生 技术 人员 数床位数年门急诊量所有制 形式医院等级医疗机 构性质设备名称设备型 号生厂1

6、南充市南部县 中医院南部县南隆 镇东街49号2103008万全民二级乙等中医医院234填表人:盖 章:填表说明：本表包括省内的所有乙类大型医用设备。序号：请以市、州为单位，依次编号。医疗机构全称：请按医疗机构执业许可证登记的名称规范填写。卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。年门急诊量：以上年度年底为准。所有制形式：分为全民、集体、民营、夕卜资4类。医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院

7、、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门10 设备名称：请按设备规范名称填写，不得以英文缩写代替。购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、（6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明顶出厂时间：指具体生产时间，到年即可。配置时间：请按到货时间填写，到年即可。设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。医疗机构更新乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：填表说明凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报 本表，不得空栏。“日均门诊人次和年手术人次均为申请更新时的上 一年度数据。“配置许可证号指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置 许可证编号。同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。出厂时间指具体生产时间。“配置时间指设备具体到货时间。使用情况应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次，