手术、麻醉资格准入、分级授权报表(共4页)

1、 晋中市第二人民医院手术医师授权审批表姓 名性 别年 龄最高学历职 称获现职称后从事临床工作时间申请时间专业资格证号执业证号申请手术医师级别（）低年资住院医师 高年资住院医师 低年资主治医师 高年资主治医师 低年资副主任医师 高年资副主任医师主 任 医 师申请手术级别（）级手术 级手术 级手术 级手术 新手术申请理由： 科室讨论意见： 科主任签名：年 月 日专家小组意见： 医务科签章：年 月 日管理委员会意见： 主 任： 年 月 日注：1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。2.开展新手术必须为主（副）任医师主

2、持。3.本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。 晋中市第二人民医院麻醉医师授权审批表姓 名性 别年 龄最高学历职 称获现职称后从事临床工作时间申请时间专业资格证号执业证号申请麻醉医师级别（）低年资住院医师 高年资住院医师 低年资主治医师 高年资主治医师 低年资副主任医师 高年资副主任医师主 任 医 师申请麻醉级别（）级麻醉 级麻醉 级麻醉 级麻醉 特殊麻醉申请理由： 科室讨论意见： 科主任签名：年 月 日专家小组意见： 医务科签章：年 月 日管理委员会意见： 主 任： 年 月 日说明：1.根据关于医师执业注册中执业范围的暂行规定（卫医发2001169号）文件第五条规定：“对病人实施紧急

3、医疗救护的不属于超范围执业”。故遇到紧急救治情况下，具有医师资格并在我院注册的麻醉医师实施麻醉时可不受以上分级管理限制。2.本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。晋中市第二人民(rnmn)医院麻醉(mzu)医师资格准入申请表姓名(xngmng)： 专业(zhuny)： 职称： 取得职称年限： 年麻醉病人的（ASA）病情分级麻醉病人病情分类可否独立完成例数麻醉病人病情分类可否独立完成例数级：心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变的病人；是 否 级：有严重系统性疾病，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，功用处于失代偿阶段的患者；是 否 级：除外科疾病外，有轻度系统性疾病，但处于功

4、用代偿阶段的患者；是 否 级：无论手术与否，生命均难以维持24小时的濒死病人。是 否 级：并存病情严重，体力活动受限，尚能应付日常活动，功用处于早期失代偿阶段的患者；是 否 特殊手术麻醉及操作技术名称可否独立完成独立完成例数名称可否独立完成独立完成例数心脏、大血管手术麻醉是 否 颅内动脉瘤手术麻醉是 否 巨大脑膜瘤手术麻醉是 否 脑干手术麻醉是 否 肾上腺手术麻醉是 否 多发严重创伤手术麻醉是 否 休克病人麻醉是 否 高位颈髓手术麻醉是 否 器官移植手术麻醉是 否 高龄病人麻醉是 否 新生儿麻醉是 否 控制性降压是 否 低温麻醉是 否 有创血管穿刺术是 否 心肺脑复苏是 否 经科室考察，认为

5、同志符合麻醉医师资格申请条件，同意其麻醉医师资格准入申请。科主任：年 月 日主管部门意见：医务科年 月 日本表一式三份，医务科一份，科室一份，个人一份。晋中市第二人民医院手术医师资格准入申请表姓 名性 别年 龄最高学历职 称获现职称后从事临床工作时间申请时间所在专科专 业身份证号资格证号执业证号外科手术分级分类可否独立完成独立完成例数分类可否独立完成独立完成例数一（丁）级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；是 否 二（丙）级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；是 否 三（乙）级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；是 否 四（甲）级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。是 否 经科室考察，认为 同志符合手术医师资格申请条件，同意其手术医师资格准入申请。科主任：年 月 日主管部门意见：医务科年 月 日本表一式三份，医务科一份(y f