江苏省兽药GSP检查验收申请书_第1页
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文档简介

1、江苏省兽药GSP检查验收申请书申请企业名称：高SB市二福渔药经营部申请日期：年 月 日受理部门：受理日期：年 月 日填报说明1、申请书应为原件，用钢笔、签字毛填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4 纸打印，标明目录以及页码并装订成册。4、申请兽药GSP检查验收的兽药经营企业，应填报江苏省兽药GSP检查验收申请书（附录1）,同时报送以下资料：、 兽药经营许可证 、营业执照复印件（新开办企业不需

2、提供） ；、企业人员情况一览表企业质量管理组织、机构的设置与职能框图企业经营场所和仓库的方位示意图及内部平面布局图；、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表、企业兽药经营质量管理制度目录、企业实施兽药经营质量管理规范和江苏省关于实施兽药经营质量管理规范细则情况的自查报告。江苏省兽药GSP检查验收申请书企业名称地址邮政编码经营方式经营 范围经营性质开办 时间职工 总数年平均 销售额 （万元）法定代表 （企业人）学历/技 术职称电话质量负责人学历/技 术职称电话质量管理 机构负责人学历/技 术职称电话联系人电话传真企 业基 本情 况（可附页）兽医行政主管部门受理意见受理意见：年 月 日（公

3、章）兽医行政主管部门检查验收结论检验验收结论：年月日（公章）注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、 中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、 放射性药品），以及兽用生物制品等。3.经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。企业人员情况一览表填报单位：（盖章）填报日期：年 月日序号姓名职务/岗位所学 专业学历技人 职称备注注：1.填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。.质量管理人员参加所在地兽医行政主管部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章）填报日期：年 月 日营业场所 及辅助、 办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注兽药储存 用仓库仓库面积备注仓库 总面积冷库面积阴凉库面积常温库 面积特殊管理兽 约专库囿积设施、设 备货架、柜台备注避光、通风、照明控制温度、湿度防尘、防潮、防霉、防污 染防虫、防鼠、防鸟其他运输用车辆 和设备运输用车辆符合兽药特性 要求的设备车型：数量：车型：数量：说明：1.根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明 无

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