医学专题眩晕的诊治

1、眩晕的诊治大连市中心医院神经内科 蔺建文2021/7/20 星期二1概述眩晕普通门诊占510%耳科或神经科占1020%对前庭疾病病理生理的新的认识加之检查技术进步使前庭疾病的临床获得长足进步。目前，前庭功能检查方法的进步使得前庭疾病的认识有了很大提高。2021/7/20 星期二2眩晕患者诊断流程2021/7/20 星期二3病变定性病变定位病史/查体辅助检查专科检查1.血管性2.炎性3.外伤性4.中毒性5.占位性 眩晕(旋转翻滚浮沉感)有听力障碍1.耳性疾病诊断如：梅尼埃病，壶腹脊顶结石病，前庭神经炎，听神经瘤，Wallenbegs综合征，小脑出血,癫痫性眩晕等 备注：1、本流程适用于已排除头晕

2、、头昏的眩晕病人2、专科检查系指神经内科耳鼻喉科神经外科内科等的有关检查眩晕的诊断流程6.代谢性7.变性性7.先天遗传性9其它（如脱髓鞘性等）无听力障碍1.前庭神经核性2.脑干性3.大脑性4.小脑性有或无听力障碍1前庭神经性2颈性2021/7/20 星期二4诊断和鉴别诊断第一步 确定是否眩晕发作 明确是否真的有眩晕发作，而不是其他类型的头晕.这可以通过询问病人“当头晕发作时，是感觉头重脚轻还是觉得天旋地转？”2021/7/20 星期二5第二步 确定眩晕的性质明确周围性还是中枢性眩晕。 关键病史包括： 发作的周期 持续时间 诱因及加重因素 伴发症状：神经系统症状 听力损失2021/7/20 星期

3、二6表1 不同病因所致眩晕的持续时间及鉴别 眩晕持续时间 可能的诊断数秒周围性病因，单侧前庭功能受损；急性前庭神经元炎晚期；梅尼埃病后期数秒至数分钟BPPV；外淋巴漏数分钟至1小时小脑后下动脉短暂性缺血发作；外淋巴漏数小时梅尼埃病；外伤或手术导致的外淋巴漏；偏头痛；听神经瘤数天急性前庭神经元炎初期；脑卒中；偏头痛；多发性硬化数周精神心理疾病（长达数周的持续性眩晕且不见好转）2021/7/20 星期二7表2 不同病因眩晕的诱发因素诱发因素可能诊断头部位置改变自发性发作（无特定诱发因素）近期上呼吸道病毒感染应激免疫抑制（如免疫抑制药物治疗、老龄化、应激状态）耳内压变化、头部创伤或过伸、噪音急性迷路

4、炎；BPPV；小脑桥脑角肿瘤；多发性硬化；外淋巴漏急性前庭神经元炎；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作）；偏头痛；梅尼埃病；多发性硬化急性前庭神经元炎精神或心理疾病；偏头痛耳部带状疱疹外淋巴漏2021/7/20 星期二8表3 不同病因眩晕的伴发症状症状可能诊断耳胀满感耳或乳突疼痛面神经无力神经系统查体呈局灶性病变头痛听力损失平衡失调眼球震颤畏光、畏声耳鸣听神经瘤；梅尼埃病听神经瘤；急性中耳疾病（如中耳炎，疱疹）听神经瘤；疱疹小脑桥脑角肿瘤；脑血管疾病；多发性硬化（尤其当体检结果不能用单神经损害解释时）听神经瘤；偏头痛梅尼埃病；外淋巴漏；听神经瘤；胆脂瘤；耳硬化症；短暂性脑缺血发作或侵及小脑前

5、下动脉的脑卒中；带状疱疹急性前庭神经元炎（程度较轻）；小脑桥脑角肿瘤（程度较重）周围性或中枢性眩晕偏头痛急性迷路炎；听神经瘤；梅尼埃病2021/7/20 星期二9表4 不同病因导致眩晕伴听力损失的鉴别诊断诊断听力损失特征听神经瘤进行性加重、单侧、感音神经性聋胆脂瘤进行性、单侧、传导性聋带状疱疹（如Ramsay-Hunt综合症）亚急性和急性起病、单侧听力损失梅尼埃病感音神经性聋、初期具有搏动性、先累及低频听力、随后进行性加重影响高频听力耳硬化症进行性、传导性聋短暂性脑缺血发作或脑卒中累及小脑前下动脉或内听道动脉突然发作、单侧听力损失外淋巴漏进行性、单侧听力损失2021/7/20 星期二10表5

6、周围性与中枢性眩晕的鉴别诊断鉴别点周围性眩晕中枢性眩晕眼球震颤平衡失调恶心、呕吐听力损失耳鸣非听神经症状诱发性诊断性试验后的潜伏期水平眩晕；凝视时可减轻；几天减弱；凝视某一侧时眼震方向不改变轻、中度；可行走可能较严重常见极少长（可达20秒）单纯垂直性、水平性或旋转性；凝视时不减轻；持续数周至数月；凝视某侧时眼震快相改变方向重度；不能长时间站立或行走程度多变极少常见短（约5秒）2021/7/20 星期二11周围性眩晕的诊断要点：眩晕常为突发性、反复性、旋转性，持续时间较短，可自然缓解。眩晕程度较剧烈，常伴有耳鸣，听力下降，以及自主神经症状，如恶心，呕吐，出冷汗，无意识障碍。 体征：自发性眼震为旋

7、转性或旋转水平性，I-II度，一般眼震方向向健侧，初期可向患侧。凝视时可减轻。 平衡功能受损但多仍能行走。2021/7/20 星期二12中枢性眩晕的临床症状特点：眩晕可为旋转性或非旋转性，程度不定，一般较轻，可进行性加重。可无耳部症状。自主神经症状与眩晕不相协调（即前庭反应分离现象）。可有意识丧失，并多伴有神经系统的症状。体征：自发性眼震粗大，为垂直性，斜行性，或无快慢相的摆动性，持续久，程度不一，方向可变，甚至呈双向性。凝视时不减轻。平衡功能受损，常不能行走，甚至不能独自站立。可伴有其他神经系统损伤的体征。2021/7/20 星期二13后循环缺血的临床表现和诊断2021/7/20 星期二14

8、误区：头晕/眩晕 椎基底动脉供血不足（VBI） 颈椎病2021/7/20 星期二152021/7/20 星期二16一.背景后循环 (posterior cerebral circulation )又称椎基底动脉系统，由椎动脉，基底动脉和大脑后动脉组成。主要供血给脑干，小脑，丘脑，海马，枕叶和部分颞叶及脊髓。2021/7/20 星期二17后循环缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。2021/7/20 星期二181对后循环缺血的认识历史上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作（transient ischemi

9、c attack，TIA）患者有颅外段颈动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由于动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足”（carotid insufficiency）。2021/7/20 星期二19将此概念引伸到后循环，产生了“椎基底动脉供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）的概念。2021/7/20 星期二20随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。2021/7/20 星期二21由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一

10、些错误的认识，如将头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI、将颈椎骨质增生当作VBI的重要病因。2021/7/20 星期二22更有将VBI的概念泛化，认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态”。这些情况在我国尤为严重，导致VBI概念不清、诊断标准不明、处置不规范。2021/7/20 星期二232对后循环缺血认识的提高80年代后，随着临床研究的深入（如新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCR）和研究技术的发展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：2021/7/20 星期二24PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。2021/7/20

11、星期二25后循环缺血的最主要机制是栓塞。2021/7/20 星期二26无论是临床表现或现有的影像学检查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都无法可靠地界定“相对缺血状态”。2021/7/20 星期二27虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。2021/7/20 星期二28基于以上认识，国际上已用PCI概念取代了VBI概念。2021/7/20 星期二293后循环缺血的定义和意义PCI:后循环的TIA/脑梗死。同义词: 椎基底动脉系统缺血 后循环TIA与脑梗死 椎基底动脉疾病 椎基底动脉血栓栓塞性疾病。2021/7/20 星期二30鉴于MRI弥散加权成像（D

12、WI-MRI）可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变,且TIA与脑梗死的界限越来越模糊 因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。2021/7/20 星期二31二后循环缺血的发病机制和危险因素1PCI的主要病因和发病机制是：（1） 动脉粥样硬化是PCI最主要的血管病理基础。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。2021/7/20 星期二32（2） 栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。2021/7/20 星期二33（3） 穿支小动脉病变：脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始

13、部的粥样硬化等，好发于桥脑、中脑和丘脑。2021/7/20 星期二34PCI少见的病因和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性梗死、凝血异常、椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤、巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。2021/7/20 星期二352. 后循环缺血的危险因素（同前循环）PCI的危险因素：生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）、肥胖高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。2021/7/20 星期二363. 颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因 大量的临床研究证明与

14、老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素。2021/7/20 星期二37因为：PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差别，只有血管性危险因素的不同。2021/7/20 星期二38病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。2021/7/20 星期二39骨赘增生不易压迫到椎动脉，转颈后头晕/眩晕并非PCIPCI者有颈椎病，但更多的是有动脉硬化绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的2021/7/20 星期二40三后循环缺血的临床表现和诊断1. 后循环缺血的主

15、要临床表现症状：头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒。体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶、Horner综合征等。特征：一侧脑神经损害伴另一侧运动感觉损害的交叉表现。2021/7/20 星期二412. 后循环缺血的评估和诊断 详细的病史、体格检查和神经系统检查是诊断的基础。特别是症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程和可能的诱发因素；是否存在血管性危险因素；神经系统检查时，重视对脑神经（视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能）和共济运动的检查。2021/7/20 星期二42相关

16、的鉴别诊断良性发作性位置性眩晕梅尼埃病前庭神经元炎2021/7/20 星期二43良性发作性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmalpositional vertigo, BPPV）是一种与体位改变密切相关的一种自限性的外周性眩晕，在所有眩晕疾病中发病率最高。病理机制主要有两种，来自椭圆囊的耳石颗粒落入半规管（水平、后与前半规管）。结石主要位于半规管内，偶尔可见结石黏附于壶腹嵴。前者为管结石症，者为壶腹嵴结石症。2021/7/20 星期二44梅尼埃病1.发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20 min至数小时。常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。无意识丧失。2.波动性听力损失

17、，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。 3.可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。 4.排除其他疾病引起的眩晕，如良性阵发性位置性眩晕、迷路炎、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等。 2021/7/20 星期二45前庭神经元炎可能的感染史持续性眩晕、不稳感，位置性加重自主神经症状重，不伴耳鸣及听力减退查体可见眼震病程数周至数月2021/7/20 星期二46对所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查，主要是MRI检查。DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。2021/7/20 星期二47积极开展各种血