临床常见心律失常课件(PPT 121页)

1、临床常见心律失常心电图分析济宁市第一人民医院急救中心刘云海第1页，共121页。2 心律失常定义：心脏激动的起源或/和传导异常。即频率、节律、起搏部位、传导速度与激动顺序异常。 窦房结（激动起源） 房室结 希氏束 左、右束支 普肯耶纤维 心室 一、概述心房第2页，共121页。按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞3、起源、传导均有异常（一）心律失常分类第3页，共121页。4 心肌细胞（特殊传导系统）的电生理

2、特性： 自律性 传导性 兴奋性 二、心肌电生理第4页，共121页。5 1、定义：心肌在不受外界刺激的影响下，自动、 规律地产生兴奋及发放冲动的能力。 2、自律性的高低依次为： 窦房结（初级起搏点） 60 100 次/分 房室交界区（次级起搏点） 40 60 次/分 希氏束以下（三级起搏点） 30 40次/分 （ 超速抑制 高自律性起搏点对低自律性起搏点有抑制作用。） 3、自律性产生机理：动作电位4 相自动除极。 （一）自律性第5页，共121页。6 1、定义：心肌细胞对刺激作出应答的反应能力。又称应激性。 2、心肌兴奋性的特点：一次心奋后有较长的不 应期。 （二）兴奋性第6页，共121页。7 1

3、、定义： 一处心肌激动时能自动向周围心肌扩布的特性。 2、不同部位心肌传导速度不同： 普肯耶纤维及束支最快，房室结最慢。 （三）传导性第7页，共121页。 正常窦性心律 定义：起源于窦房结的心律称为窦性心律1）呈钝圆形，、VF直立，VR倒置2）P波规律出现,频率60-100次/分3）P-R间期0.12s-0.20s4）R-R间距固定，同一导联R-R间距相差0.12s （ 一般心电图无法记录窦房结电图 ）三、窦性心律及窦性心律失常第8页，共121页。9 正常窦性心律心电图第9页，共121页。1、窦性心动过速 窦性心律 HR100次/分 可继发轻度ST和T波压低 常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺

4、功能亢进、贫血、失血、心肌炎和拟肾上腺素类药物作用时第10页，共121页。11 窦性心动过速（sinus tachcardia ）第11页，共121页。2、窦性心动过缓 窦性心律 HR60次/分 老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、甲低、-受体阻滞剂可引起。 低于40次/分者少见第12页，共121页。13 3、窦性心律不齐 窦性心律 同一导联R-R(P-P)间期相差0.12s第13页，共121页。4、窦性静止规则的P-P间隔中突然没有P波，形成 长的P-P间期，出现逸搏心律；长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无 倍数关系 见于迷走神经张力亢进；病理器质性心脏病、洋地黄及奎尼丁过量等第14

5、页，共121页。15 窦性停搏（ sinus arrest ）第15页，共121页。5、病态窦房结综合症 （sick sinus syndrome，SSS）非药物所致的持续而显著的心动过缓（ 0.12 sec，T波与QRS主波相反； 3、完全代偿间歇: 即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。 代偿间歇-指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。联律间期代偿间期第21页，共121页。SAA-VV=SAA-VV=第22页，共121页。23 完全代偿间歇形成机理PVC 逆传在窦房结附近与窦性冲动发生干扰，减少一次窦性下传，直到下一次窦性搏动形成。SS-AAA-V

6、VPVC第23页，共121页。24 单源、多源性 PVC单源性 PVC：起源于同一个起搏点； 形态、联律间距相同。 多源性 PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。 多形性PVC：联律间距相同，形态不同。 联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。第24页，共121页。25 PVC 二联律（ bigeminy ） 二联律 PVC与窦性 搏动交替出现。 PVC也可形成： 三联律（trigeminy ) 四联律 ( quadrigeminy )第25页，共121页。26 插入性（ interpolated ）PVC插入PVC ： 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。trigemin

7、y第26页，共121页。27 恶 性 PVCTPVCPPVCR on TR on P第27页，共121页。28 2、房性期前收缩（premature atrial contraction，PAC )PAC不完全代偿间歇：P PPPP1280 ms760 ms提前出现的异位P波，形态略不同于窦性P波， 其后的QRS波群一般正常；若合并差传亦可增宽。P-R间期0.12s；代偿间隙不完全： PAC前后两个窦性P波的间距 小于正常P-P间距的两倍。P-P(1280) S2 - S3PAC 逆传，侵入了窦房结， 窦房结提前激动，按原周期重发激动。PACPAC第30页，共121页。31 下传、未下传的PA

8、CPP第31页，共121页。房性三联律房性二联律频 发 性 PAC第32页，共121页。33 3、交界性期前收缩（ premature junctional contraction ，PJC ） 提前出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前无窦性P波； 出现逆行P波II、III、aVF倒置，aVR直立。 逆P的位置：可在QRS前（P-R0.12 sec)、 后(P-R0.20 sec）、或与QRS波重叠； 多数为完全代偿间歇。P第33页，共121页。SAA-VVSAA-VV=交界性期前收缩第34页，共121页。早搏的鉴别诊断房性早搏交界早搏室性早搏P波P，多直立形态异于窦PP，可直立，

9、可倒置多无相关P波，如有，必倒置PR间期正常，延长（干扰）P-R0.12sR-P3次/分。 按发生部位分类：房性、室性、交界性。 电生理机制：异位节律点兴奋性增高； 折返激动。 五、异位心动过速第36页，共121页。1、阵发性室上性心动过速( paroxysmal supraventricular tachycardia )包括：房性和交界性心动过速。突发、突止连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分，R-R间期绝对规则P波往往不易辨认继发性ST-T改变第37页，共121页。阵发性室上性心动过速Rate: 150250 bpmRhythm: RegularP Waves: F

10、requently buried in preceding T waves and difficult to seePR Interval: Usually not possible to measureQRS: Normal (0.060.10 sec) but may be wide if abnormally conducted through ventriclesThis arrhythmia has such a fast rate that the P waves may not be seen.第38页，共121页。39 阵发性室上性心动过速常见类型常见两种类型： 房室折返性心动

11、过速(AVRT)，源于预激旁路。 房室结折返性心动过速(AVNRT)，源于房室结双径路。 房性心动过速：包括房性自律性增高和房内折返性。常见于器质性心脏病患者。 第39页，共121页。40 房室折返性心动过速(AVRT)发生机制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。心房 传导系统 房室旁路 心室顺向型AVRT 逆向型AVRT第40页，共121页。41 房室结折返性心动过速( AVNRT )快径路慢径路发生机制： 房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。折返环第41页，共121页。42 房性心动过速 ( atrial

12、tachycardia )ECG： 房性心动过速，频率200 次/分，伴 2:1 房室传导阻滞。 室上性心动过速出现房室传导阻滞，可排除有房室结参加折返的心动过速。第42页，共121页。连续出现3次室性早搏频率140-220次/分R-R间期略不规则无P波，如发现P波， 其频率比QRS波群频率慢如出现心室夺获波或室 性融合波有利于鉴别2、阵发性室性心动过速第43页，共121页。室性心动过速的心房夺获及室性融合波第44页，共121页。45 室性心动过速的心房夺获及房室分离心房夺获房室分离：P-R无固定关系。第45页，共121页。Ventricular Tachycardia (VT)室性心动过速第

13、46页，共121页。47 3、非阵发性心动过速( nonparoxysmal tachycardia )分类： 房性、交界性、室性。 又称 加速的房性、交界性、或室性自主心律。 发生机制： 异位起搏点自律性过高。 ECG：频率慢于阵发性心动过速，快于逸搏心律。 （交界性频率 70 130次/分；室性 60 100次/分） 易发生: 干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。 临床意义：多见于器质性心脏病。 第47页，共121页。48 加速的交界性自主心律、房室分离 QRS呈室上性，频率88次/分，P-R无固定关系。QRS呈室上性，频率97次/分，P-R无固定关系。第48页，共121页。49 非阵发性交

14、界性心动过速、无可见P波第49页，共121页。50 加速的室性自主心律 QRS 呈室性，频率58次/分。 QRS 呈室性，频率50次/分。 QRS 呈室性，频率83次/分。 第50页，共121页。4、扭转型室性心动过速发作时室性早搏波沿基线不断扭转其主波的 正负方向，呈周期性改变频率150-250次/分持续数秒到数10秒后自行终止，但易反复发作， 或恶化成心室颤动。 临床表现：复心源性晕厥（阿-斯综合征）。第51页，共121页。52 扭转性室性心动过速（ torsade de pointes, TDP )第52页，共121页。1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的锯齿形F波频率为2

15、50-350次/分 “F”波II、III、avF导 联清晰，波间匀齐相差 不超过0.02s固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则QRS波群形态和时限多正常六、扑动与颤动第53页，共121页。心房扑动Rate: Atrial: 250350 bpm; ventricular: slow or fastRhythm: Usually regular but may be variableP Waves: Flutter waves have a saw-toothed appearancePR Interval: VariableQRS: Usually normal (0.060.10 se

16、c), but may appear widened if flutter waves are buried in QRS第54页，共121页。Atril Flutter With 2.1 AV Conduction. Lead V1心房扑动F波第55页，共121页。心房扑动F波以不同比例下传心室第56页，共121页。57 心房扑动F波以不同比例下传心室2:1 和 4:13:1 和 4:12:14:16:13:1第57页，共121页。2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分R-R间期绝对不规则QRS波形态和时限正常第58页，共121页。Atrial Fi

17、brillationmultifocal areas in atria firingno p waves and irregular heart rate心房颤动第59页，共121页。心房颤动Atrial Fibrillation (A-fib)Rate: Atrial: 350 bpm or greater; ventricular: slow or fastRhythm: IrregularP Waves: No true P waves; chaotic atrial activityPR Interval: NoneQRS: Normal (0.060.10 sec)Rapid, er

18、ratic electrical discharge comes from multiple atrial ectopic foci.No organized atrial contractions are detectable.第60页，共121页。61 心房颤动(atrialfibrillation)第61页，共121页。62 心房颤动的粗、细颤动波粗颤细颤第62页，共121页。心房扑动与心房颤动ATRIAL FLUTTERImpulses travel in circular course in atria No interval between T and P Rapid flutte

19、r waves, ventricular response irregularATRIAL FIBRILLATIONImpuses have chaotic, random pathways in atria Baseline irregular, ventricular response irregular第63页，共121页。3、心室扑动P-QRS-T波不能分辨，代之较均匀、宽大、连续出现的正弦波频率为200-250次/分4、心室颤动 P-QRS-T波消失，出现形态、频率、振幅均完全不规则连续波动，频率200-500次/分第64页，共121页。Ventricular Fibrillatio

20、nmultifocal ventricular beatsirregularwont last long心室颤动第65页，共121页。心脏特殊传导系统第66页，共121页。67 病理性 传导阻滞 传导障碍 生理性 干扰脱节 传导异常 意外传导 超常传导 捷径传导 预激综合征 分类：七、心脏传导异常第67页，共121页。心电信号传递和传导阻滞第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心 房束 支心 室窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞第68页，共121页。69 按发生的程度分类： I 度：传导时间延缓 II 度：部分传导中断 III 度：传导完全中断 按发生的时间：

21、永久性、暂时性、 交替性、渐进性。 发生原因：传导系统器质性损害，传导系统功能性抑制（迷走张力 ),药物作用，位相影响。传导阻滞的分类第69页，共121页。3、房室传导阻滞一、 度房室传导阻滞二、 度房室传导阻滞度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞三、三度房室传导阻滞第70页，共121页。1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s 每个P波后均有一相关QRS波可见于生理性和病理性第71页，共121页。第72页，共121页。2)度房室传导阻滞定义：部分P波后有QRS波脱落分类： 二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型）二度II型房室传导阻滞（Morbiz II型）第73页，共121页。PR间期逐渐延

22、长，直至发生QRS脱漏RR间期逐渐缩短长的RR间期短于两个短RR间期之和QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)房室传导比例一般2：1比如3：2，4：3等 型房室传导阻滞（文氏现象）第74页，共121页。 II典型表现：PR间期逐渐延长 RR间期逐渐缩短 QRS波群周期性脱落第75页，共121页。第76页，共121页。77 度 I 型（Morbiz I ) AVB P波规整，P-R逐渐延长，直到脱漏一个QRS波。P波3:2 下传的文氏现象。第77页，共121页。 P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：

23、2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。0 型房室传导阻滞第78页，共121页。79 度 II 型（Morbiz II ）AVB ECG： P-R间期恒定，部分P波后无QRS波。第79页，共121页。度型房室传导阻滞第80页，共121页。第81页，共121页。82 高 度 AVB P波 3 : 1 下传心室。 EC：连续脱漏超过次，为高度AVB第82页，共121页。0 型房室传导阻滞0 型房室传导阻滞第83页，共121页。第84页，共121页。（3)度房室传导阻滞 P波与QRS波群无关 P-R间期各不相等 P-P与R-R间期各有其固定的频率 心房率大于心室率可见到窦性P波，也可为心房纤颤

24、或心房扑动等。第85页，共121页。SAA-VV= QRS波群的形态：取决于逸搏心律节律点的位置。 心室节律点位于希氏束分叉以上QRS波群时间形态正常，心室率35-50次/分 心室节律点位于希氏束之下QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下第86页，共121页。EE 5340/7340, SMU Electrical Engineering Department, 2004 87 Abnormal ECG RhythmsComplete Heart Block (AV Block): -atria and ventricles contract independentlyPPPP+=RTTT

25、RRPRTPRTP度房室传导阻滞第87页，共121页。度房室传导阻滞典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率(60bpm)QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则。2、QRS波群宽大畸形，倒置T波，为室性逸搏心律。第88页，共121页。度房室传导阻滞典型表现：1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm） QRS频 率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律第89页，共121页。第90页，共121页。 Three Types of AV Block: 1st (slow passage), 2nd (occasional passage) and 3rd

26、“degree” (no passage)第91页，共121页。92 按阻滞部位： 右束支阻滞（RBBB） 左束支阻滞（LBBB） 左前分支阻滞（LAFB） 左后分支阻滞（LPFB） 按QRS波时限： 右、左束支可分为 完全性 ( QRS 0.12 s ); 不完全性(QRS 0.12s)。 RBBBLPFBLAFBLBBB2、束支与分支（室内）阻滞第92页，共121页。1)右束枝传导阻滞（RBBB) V1、V2导联呈rsR或M型，或呈宽大有切迹的R波、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04s继发性ST-T改变（V1、V2 ST轻度压低，T倒置，I、V5、V6 T直立）。 QRS间期0.1

27、2s称完全性右束枝传导滞,0.12s称不完全性右束枝传导阻滞。 =V1第93页，共121页。Bundle-branch BlockRIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCKQRS duration greater than 0.12 sWide S wave in leads I, V5 and V6 第94页，共121页。95 完全性右束支阻滞（CRBBB）ECG 临床意义： RBBB比LBBB多见（原因：RBB细长、单支血管供血，不应期长。） RBBB 可见于各种心脏病人，也见于健康人。第95页，共121页。第96页，共121页。第97页，共121页。2)左束枝传导阻滞（LBBB)

28、V1、V2导联呈QS或rS型,S波宽大，、V有类似改变。、aVL、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，其后多无S波。心电轴有不同程度的左偏继发性ST-T改变。=V1V5 QRS间期0.12s称完全性左束枝传导滞,0.12s称不完全性左束枝传导阻滞第98页，共121页。第99页，共121页。第100页，共121页。101 3) 左前分支阻滞1、电轴左偏 -30- -90（SII，I、aVL qR 型，RaVL RI ； 3、QRS 轻度增宽，但0.12 sec 。 临床意义： 左前分支细长，容易发生传导阻滞。第101页，共121页。102 第102页，共121页。103 1、WPW综合

29、（Wolff-Parkinson-While Syndrome )P-R 0.12sec解剖学基础: 旁路直接连接房室（房室旁路）; 旁路传导快，预先激动部分心室; 正常下传激动其余心室； （最终共同激动心室）。Delta 波P-J 正常第103页，共121页。1、WPW综合症 P-R间期0.12sQRS波起始部有钝挫或模糊的预激波（波）P-J间期一般正常多有继发性ST-T改变房室旁道 (Kent)第104页，共121页。2、L-G-L综合症（短P-R综合征） P-R间期0.12sQRS波起始部有预激波有继发性ST-T改变 结室、束旁道 (Mahaim)机制：Mahaim旁路连接右心房与右束支远端(或右室);旁路传导