双肘关节外伤术后骨化性肌炎的康复治疗1例报道

1、双肘关节外伤术后骨化性肌炎的康复治疗1例报道1病例介绍患者，男性，56岁，因双肘关节外伤术后功能障碍1月余，来我院康复医学科就诊。患者 于2月前因车祸造成双肘关节损伤在当地医院就诊，治疗期间患者要求转院进行左肘肱三头 肌肌腱止点撕脱骨折；右肘内侧装置损伤、右肘关节脱位、右尺骨鹰嘴骨折、右肘尺桡侧副 韧带完全断裂、右肘滑膜炎、右肘伸肌总腱撕裂伤手术治疗。患者来我科就诊前自行双肘关 节屈伸锻炼，锻炼过程中自述关节疼痛僵硬，未见肘关节活动度明显改善。查体：患者发育 正常，右利手，双肘关节轻度红肿，肌肉萎缩尚可。触诊双肘关节皮温稍高，触痛（+）， 压痛（+）；关节 ROM:左肘 AROM： 0-45-

2、95，右肘 AROM： 0-60-90；肌力：左肘IV级， 右肘皿级。X线检查见（图1）。图12讨论2.1诊断双肘关节骨化性肌炎、功能障碍。2.2定义Von Dusch首先在1868年提出骨化性肌炎的概念。但事实其发病与肌肉炎症无关，且并不限 于肌肉。根据WHO的定义1，骨化性肌炎是一种非肿瘤性病变。病理组织以纤维组织增生 为特征，伴有大量的新骨形成，同时还可有软骨形成。骨化性肌炎常发生在外伤后，好发于 肘、肩、大腿、臀部和小腿的腹侧肌肉，常发生在肌肉与骨连接部，也可发生在筋膜、肌腱、 骨膜、韧带、血管壁上；病程可长可短。2.3病因本病病因尚不明确，外伤是主要诱因。文献报道2-4约60%75%

3、的病例有外伤史，常见儿 童或青壮年，以男性多见。肌肉内血肿、早期局部肿胀、强制性被动活动、暴力推拿、长期 固定5均可形成骨化性肌炎6，也有人提出可能与感染或缺血有关。35岁以下，伴颅脑损 伤、脊髓损伤截瘫的患者也易发骨化性肌炎。Urist7报道，骨化性肌炎有四个诱发因素： 刺激因素，常常是挫伤占60%70%，可导致血肿。这种损伤可很轻微，仅少量的骨骼肌或 肌原纤维受损。损伤信号，损伤组织或细胞分泌一种信号蛋白。存在基因表达缺陷的 间叶细胞，这些细胞接受适当的信号后可生成骨样或软骨样细胞。存在连续发生骨化组织 的环境，其中信号基因最为关键，Urist命名该基因为BMP。2.4病理在病理学上，骨化

4、性肌炎实质是一种异位性骨化，是人体修复的一种特殊形式，经历创伤、 炎症、肉芽组织和异位骨化4个阶段。间充质细胞、骨形态形成蛋白是诱导异位骨化的主要 活性介质。骨化性肌炎在不同时期有不同的病理表现，但有明显的时间规律8-10o早期病理 表现为外伤后肌肉坏死和出血，并形成软组织肿块，周围软组织明显肿胀，但缺乏钙化或骨 化，临床上多伴有疼痛、肿胀、局部皮肤温度升高。从第3周开始，病变的边缘首先出现钙 化，开始为点状、带状，逐渐演变为花边状和蛋壳状，随后整个病变都出现钙化和骨化。第 6周左右，病变周围多形成规则或不规则的环形骨化，镜下见病理组织呈典型带状分布，外 围带为成熟组织；骨小梁排列规则，中间带

5、为富有细胞的类骨组织，形成不规则互相吻合的 小梁，中央带为增生活跃的纤维母细胞，可有核分裂像；肿块可有明显增大，但周围的软组 织肿胀减轻。后期，整个病变逐渐骨化，由于病灶及周围软组织肿胀减轻，病灶可以缩小， 并由于肌肉组织的应力作用而塑形，变为长圆形或梭形。2.4临床表现局部肿块，肿块质硬、肿胀、疼痛，受累关节活动受限。临床上分IV期，即反应期、活跃期、 成熟期、恢复期。反应期肿块增大快、钙化快、消肿快，外伤1-2个月可达4-10cm；活跃期 可表现为发热、局部皮温升高、压痛、质硬肿块；成熟期出现壳状骨性软骨；恢复期停止生 长，常在1年后坚硬的肿块变小，甚至可完全消失，具有自限性。2.5辅助检

6、查2.5.1化验ALP、血沉等大多正常。急性、亚急性期的ALP、血沉、C反应蛋白可增高。2.5.2超声波检查Akira Okayoma等11 认为，超声对检查早期复发的骨化性肌炎及区分恶性肿瘤是极为有效的 手段。骨化性肌炎的高频超声早期表现为不均匀低回声肿块，边缘清晰；后期表现为不连续 的壳状强回声或不规则点片状强回声，表面光滑或凹凸不平，其后方可见声影，后缘边界示 不清，未完全骨化者周围可见低回声带12。2.5.3影像学检查早中期（急性水肿期、增埴肿块期）：MR、CT具有优势，发病最初2周，以周围水肿反应 为主要特点。MRI T1呈等低信号，T2信号明显增高，肿块弥漫，边缘模糊，不含钙质。此

7、期 影像表现以界模糊/弥漫型、界欠清/增殖肿块型多见。3-5周后，软组织内出现柔软、放射状 高密度影、临近骨可出现骨膜反应，6周后钙质在损伤周围沉积，出现薄层假骨皮质现象。6 个月至1年后成为厚、有分隔的成熟骨细胞。晚期出现骨化组织，水肿消失。此期以界清/局 限型、钙化修复为主要影像特征，X线、CT对钙化很有价值，MRI呈短T1、短T2信号13。2.6治疗避免及减轻损伤后血肿形成、清除血肿、避免骨膜多次损伤、避免强制被动活动是预防骨化 性肌炎发生的重要原则14。康复治疗可明显改善和缓解早期骨化性肌炎的临床症状15，康 复治疗包括：运动疗法关节松动术AROM和PROM训练以增加肘关节的屈曲、旋后

8、、 旋前、伸展的活动度肌力训练包括屈肌、伸肌、旋后肌、旋前肌及其他稳定肘关节的肌肉 练习ADL日常生活训练（洗脸、梳头、进食、开门等）。康复训练时应手法轻柔，严禁暴力 推拿，治疗后立即冰敷。物理治疗包括：超声波等。3小结本病例诊断明确。患者男性，有肘关节外伤史和手术史，就诊前有自行肘关节功能锻炼，临 床表现符合上述情况，X线示骨化性肌炎表现。在我科治疗期间，予以患者关节松动术，运 动疗法，肌力训练，中药外敷，冷敷等治疗项目。每日进行一次肘关节ROM训练，屈、伸 训练间隔在2小时以上，每次屈伸训练只进行三次被动活动，角度进至患者感觉到疼痛为度， 维持1分钟，放松关节休息，重复三次，治疗结束后立即

9、冰敷关节20分钟，防止关节肿胀 及渗出，缓解疼痛。肌力训练每日一次。经过3个多月的康复治疗后，患者左肘关节AROM： 0-15-130，右肘关节AROM： 0-20-120，功能改善明显，ADL评分满足日常生活需要。通 过本病例，应重视肘关节损伤术后的康复治疗，坚持预防重于治疗的原则，严禁暴力推拿， 制定科学合理的康复方案，重视康复宣教，以防止因其造成的功能障碍，提高患者的生活质 量。参考文献1 Demir MK, Beset M, Akinei 0.Case 118： Proliferative myositisJ.Radiology, 2007, 244(2)： 613-616.唐和虎，洪

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