预防接种反应及处置-PPT课件

1、预防接种反应及处置免疫安全免疫安全是一个日趋紧迫的问题全球正在致力解决疫苗的安全性问题建立免疫安全性监测系统的要素免疫安全性系统的目的全球培训网络 （GTN）预防接种不良反应（ AEFI ）监目测的目的和目标免疫安全的内容疫苗质量合格疫苗的储存及运输符合要求科学的免疫程序接种部位及技术正确消毒、注射器材合格不安全免疫可能造成的危害传播疾病：HIV、HCV、HBV等免疫失败接种异常反应加重接种反应疫苗相关疾病：脊灰、结核等不安全注射: 每年的估计结果注射次数每年超过200亿95% 的注射为医疗性注射50% 是不安全的800万1 600 万乙型肝炎200万450万丙型肝炎7.5万10万 HIV感染

2、数百万（ ？）的注射部位脓肿 * Simonsen L 等. 世界健康组织公报, 2019不安全注射免疫接种的演变模式发病率 疫苗覆盖率副反应(报告的数和/或意识到的)发病疾病爆发停止使用疫苗疫苗前期 接种率升高 信心降低 信心的恢复 消灭疾病 免疫程序的完善 Chen RT 等提供l, 疫苗 1994;12:542-50免疫安全的保证全球儿童疫苗倡议(CVI, Childrens Vaccine Initiative)建立有效的冷链系统科学的免疫程序接种人员培训安全的接种器材建立监测和报告系统免疫的目标初次接种者的免疫应答产生B 细胞和 T细胞免疫加强对病原体的免疫应答将副反应降到最低预防和

3、降低感染性疾病的严重程度保证疫苗具有能够普遍应用的质量(Ref. Vaccine Overview)好疫苗的标志 适当的免疫应答 长时间的保护作用 安全 稳定 价廉免疫应答的决定因素抗原性总剂量尤其是灭活疫苗接种途径和部位受种者的年龄受种者的身体条件和免疫状态遗传因素抗原类型1.减毒疫苗 (口服脊灰疫苗、卡介苗、水痘疫苗)2. 灭活疫苗 (流感、注射用灭活脊灰疫苗、甲肝、百日咳) 3. 类毒素 (破伤风、白喉)4. 纯化 (亚单位) 抗原 (脑膜炎疫苗、嗜血流感杆菌疫苗)5. 重组抗原 (乙型肝炎疫苗)6. DNA 疫苗 (正处于研究阶段)7. 合成肽 (正处于研究阶段)减毒活疫苗活的有机体

4、类似自然感染, 不引起相关疾病病毒的毒力大大降低在体外培养选择在靶器官复制最少的毒株-保证伤害最小化减毒活疫苗对野毒株和其它感染性病原需进行毒力试验 、神经毒性试验例如：麻疹、流行性腮腺炎、风疹、水痘带状疱疹病毒、 OPV（赛宾）、 BCG你认为减毒活疫苗会出现什么安全性的问题？灭活疫苗采用加热或者化学方法(例如. 福尔马林) 使活的微生物失活 测试最终浓缩物的无菌、微生物灭活、效价、内毒素、残余物浓度、 pH值等例如.灭活脊灰疫苗、狂犬病疫苗、甲肝疫苗、百日咳疫苗纯化 (亚单位) 抗原引发机体免疫应答必要的病原体的部分成分去除潜在毒性需要被结合以唤起机体足够的T细胞免疫应答多糖结合疫苗抗原的

5、多糖/寡糖连接（共轭结合）到蛋白载体上,增强抗体应答、增加免疫记忆细胞的复制早期出现免疫学应答再次接受抗原产生加强效果(借助感染或者免疫学方法)例如脑膜炎球菌疫苗、b型嗜血流感杆菌疫苗 (Hib)重组抗原疫苗利用重组技术批量生产抗原蛋白重组技术 病原体DNA插入表达载体(例如. 大肠杆菌、中国仓鼠卵巢细胞、酵母细胞等)使用前抗原蛋白的生产、收集和纯化 举例 重组乙肝疫苗用于增强免疫效果的方法联合，例如：b型嗜血流感杆菌疫苗佐剂 铝盐 为什么使用佐剂？什么副反应与佐剂的使用有关?疫苗的组分悬浮剂 例如. 水、 盐防腐剂 例如. 硫柳汞（邻乙汞硫基苯酸钠） 稳定剂 例如 山梨醇和水解明胶-MMR佐

6、剂 例如.铝盐其它可以存在的物质培养基中的残渣、血清或蛋白抗生素 例如. 新霉素, 链霉素 - IPV, 水痘疫苗 当评估因果关系时也需要考虑这些成分!联合疫苗 白喉-百日咳-破伤风疫苗(DPT) 百日咳组分对于白喉和破伤风毒素有佐剂作用 一种疫苗中不同的病毒型 例如.口服脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）-包含 、 、型脊髓灰质炎病毒 联合疫苗的使用对副反应的调查将产生怎样的影响？接种途径 通过最低的风险得到免疫应答 有佐剂的疫苗肌内注射深度适宜 (增强效果和减少肉芽肿的形成)活疫苗最好皮下/皮内注射 降低血管神经损伤的危险度但仍然具有免疫原性 (例如. BCG)什么是 AEFI Adverse

7、 Event Following Immunization 预防接种后发生的，认为是由于预防接种所引起的医学事件疫苗反应 由疫苗固有的性质所引起 实施差错 - 在疫苗的准备、处理、接种过程中出现错误所引起的偶合症 - 预防接种后发生但不是预防接种所引起的 (偶合相关)注射反应 - 注射时导致的焦虑和疼痛，不是疫苗引起的原因不明 - 原因难以确定 预防接种反应发生的原因（1）疫苗本身方面的因素疫苗的菌株或毒株：如全菌体苗所含的内毒素、活疫苗残存毒力及其毒力恢复疫苗的纯度与均匀度：如粗制品含杂质多，注射剂量大；均匀度差，可使菌数多寡不均。疫苗制作时的差错：多引起接种事故。疫苗生产工艺的问题：工艺的

8、改进，可提高疫苗的纯度或从根本上提高疫苗的质量。疫苗污染外源性因子：多为生物性因子，可产生直接或间接的副反应。疫苗中的附加物：如石炭酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂。预防接种反应发生的原因（2）疫苗使用方面的因素接种对象选择不当：成人DT、JEV7岁、孕妇RV禁忌证掌握不严：特殊禁忌证一般禁忌证接种部位不正确，接种途径不妥：如BCG接种剂量错误：如BCG、DT消毒不严：不合格的接种器材误用与剂型不符的疫苗使用时未检查或使用中未摇匀疫苗瓶破裂、污染、冻结或受高热疫苗使用前未充分混匀：特别是含吸附剂的疫苗预防接种反应发生的原因（3）个体因素健康状况机体处于生理或病理性较差的健康状况个体间对接种

9、反应的耐受性差异过敏性体质免疫缺陷或功能不全：特别是接种活疫苗精神因素：属非特异性（非抗原抗体）反应其他因素接种的季节和时间药物影响：如长期使用免疫抑制剂其他：剧烈劳动或运动、空腹、睡眠不足、接种环境等疫苗反应一般反应疫苗刺激免疫系统固有性质告知其家长并建议如何处理少见的、严重的反应过敏反应 (严重的变态反应)疫苗特有的反应过敏, 不适 和 全身症状一般反应 发热 38oC卡介苗b型流感嗜血杆菌乙肝疫苗麻疹/MMR脊髓灰质炎(OPV)白百破DTP(百日咳)破伤风90%95%5%15%成人: 15%; 儿童: 5%10%-接近 50%10%*-2%10%-5%15%1%接近 50%10%-1%6

10、%5% 出疹38C补液微温海绵擦洗 扑热息痛过敏、不适和全身症状补液扑热息痛少见的、严重的反应（1）0.761.3 (第1次时)0.17 (再次接种)0.15 (接触)430 天疫苗相关麻痹型脊灰病例对于第1次服用、成人及免疫抑制人群危险度高OPV33333150512 天1535 天01 小时热性癫痫发作血小板减少过敏反应麻疹/MMR1-2501 小时16 个星期过敏反应格林-巴利综合征乙肝疫苗未知症状b型流感嗜血杆菌10010001700226 个月112 个月112 个月化脓性淋巴结炎BCG 骨炎播散性BCG感染BCG每百万剂量的发病率发病开始时间间隔反应疫苗少见的、严重的反应 (2)1

11、00060 0005705702001024 小时03 天024 小时01 小时03 天持续时间 (3 小时) 尖叫癫痫发作低张力低应答发作 (HHE)过敏反应/休克脑病DTP同破伤风反应白破51016610228 天01 小时16 星期臂丛神经炎过敏反应无菌脓肿破伤风每百万剂量发病率过敏反应开始时间反应疫苗少见的, 严重的反应 (3)6个月的婴儿5004000例520721 天01 hours接种后脑炎变态反应/过敏反应黄热病10100012.3严重的变态反应神经症状乙脑每百万剂量发病率发病开始间隔时间反应疫苗程序错误 带菌注射 感染不正确的制剂 脓肿 (振摇不充分)药物效应 (以药物替代疫

12、苗/稀释剂） 错误的注射部位 局部反应/脓肿 (注射部位不当 )神经损害疫苗冻结局部反应忽视禁忌证可避免的严重的反应 特殊群体的免疫孕妇安全性考虑: 潜在的致畸性以及诱发流产按照需要给予预防接种通常不推荐使用活病毒疫苗与疫苗无关的先天缺陷也许被错误地归因于疫苗新型的疫苗可能有未知的作用 请小心使用妇女 (尤其是青少年) 可能会未意识到或透露自己已经怀孕 我们应该筛查其是否怀孕吗?特殊群体的免疫免疫缺陷者导致患者免疫缺陷的因素有： HIV先天免疫机能障碍免疫抑制 例如：类固醇药、化学疗法等对疫苗的应答不充分存在减毒活疫苗感染的危险性特殊群体的免疫脑瘫新生儿出生产程过长，导致脑缺氧；产伤导致脑出血

13、；先天愚型脑瘫不是接种的禁忌症特殊群体的免疫 5 次接种接种破伤风类毒素不接种 (有待进一步研究)接种黄热病与未被感染儿童相同接种接种乙肝疫苗6至9月龄接种 (视情况而定)接种麻疹0、6、10、14 周接种 (如果可行使用IPV)接种OPV6、10、14 周接种接种DTP出生时不接种接种BCG接种的最佳时间 呈现HIV感染症状的无HIV感染症状的疫苗关于WHO/ UNICEF受 HIV感染的儿童和的育龄妇女预防接种的建议禁忌证真正的禁忌证少有高热推迟疫苗接种既往有过严重的预防接种副反应史进行性神经性疾病避免接种全细胞百日咳疫苗 (例如. 不可控制的癫痫)对鸡蛋有型过敏反应的患者 避免使用黄热病

14、和流感疫苗，但是可以使用小鸡纤维原细胞制成的疫苗 呈现HIV症状的患者 避免接种卡介苗和黄热病疫苗 WHO免疫法政策 2019禁忌证对新霉素、链霉素、多粘菌素B有过敏性反应IPV免疫缺陷,或者具有家族性免疫缺陷*OPV发生脑病7天内DTP对疫苗或疫苗成分发生过敏性反应严重的热性疾病所有疫苗禁忌证疫苗*对HIV阳性的个体预防接种时需要进行风险利益评估 摘自Plotkin 页数 66-67禁忌证对普通的干酵母有过敏反应者乙型肝炎对鸡蛋有过敏反应、免疫缺陷者黄热病无Hib过敏反应, 怀孕妇女,免疫缺陷*MMR禁忌证疫苗 *对HIV阳性的个体预防接种时需要进行风险利益评估 Plotkin采纳 页数 6

15、6-67过敏反应型过敏性反应循环衰竭支气管痉挛 +/- 喉痉挛/喉头水肿 呼吸窘迫可包括瘙痒、发红、血管性水肿、癫痫发作、呕吐、腹部痛性痉挛和失禁在原先致敏的个体中发生常见的变态反应及处理过敏性休克过敏性皮疹局部过敏性坏死反应（Arthus反应）血管神经性水肿血清病多发性神经炎变态反应性神经炎变态反应性脑脊髓炎肾小球肾炎类中毒反应 惊厥尤其易发生在麻疹疫苗和白百破疫苗接种后 (百日咳成分)热性惊厥 体温 38无热惊厥 体温正常热性惊厥常见包含百日咳成分的疫苗无热惊厥未见报道严重的预防接种反应类过敏性反应 (急性过敏性反应)过敏反应持续性 (3小时) 无法安慰的尖叫 低张力低应答惊厥, 包括热性

16、惊厥(接种麻疹/麻风腮疫苗 612 天; 白百破疫苗 02天 )脑病(接种麻疹/麻风腮疫苗612 天; 白百破疫苗02天 )严重的预防接种反应 (续)疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 (OPV接种者第430天; 接触者475天)臂丛神经炎 (接种破伤风疫苗后228天)血小板减少( 麻疹/麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗接种后1535天)播散性卡介苗感染骨炎/骨髓炎卡介苗的不良反应播散性卡介苗感染：BCG接种后112个月内出现广泛的感染通常发生在具有免疫缺陷的个体分离出BCG菌株可证实使用利福平和雷米封等抗结核药进行治疗骨炎/骨髓炎：是由BCG菌株感染骨及骨髓处理同上卡介苗的不良反应化脓性淋巴结炎发生在BC

17、G接种后2 6 个月病例定义 淋巴结直径 1.5 cm /引流窦大小超过淋巴结通常发生在腋下, 与接种位置在同一侧处理自然痊愈超过数月只在皮肤发生粘连或者形成窦道时需进行处理手术引流和局部使用抗结核药物全身用药是无效的 破伤风疫苗臂丛神经炎：肩膀和上臂疼痛伴随着手臂和肩膀的肌肉无力+/-萎缩感觉缺失不明显一般发生在免疫接种后228 天 可能出现免疫复合物相关疾病的临床表现对症处理乙型脑炎疫苗鼠脑灭活疫苗；组织培养灭活疫苗；组织培养活疫苗可见产生过敏性反应、全身性荨麻疹、面部血管性水肿和呼吸窘迫的报道鼠脑来源的灭活疫苗接种者的发生率为1/10 00064 / 10 000可能与明胶有关 (其作为

18、稳定剂用于疫苗中)全部的、每百万剂出现严重的变态反应大约有101000例每百万剂出现神经系统反应大约有12.3 个病例急性播散性脑脊髓炎病例接种偶合病例实际工作中，预防接种偶合病例常易与免疫接种副反应相混淆，需要认真加以鉴别和区分。预防接种偶合病例：由于受种者正处于某种疾病的潜伏期、前驱期，或正患某种疾病但尚未出现明显临床症状和体征，接种后出现某种疾病的临床症状和体征，或使某种疾病的临床表现加重。偶合疾病病例与预防接种无关而纯属巧合，既使不接种疫苗，也会发病。如11月份接种流脑疫苗可能偶合其他呼吸道疾病等。流行性癔病好发于青少年临床症状多样性，可涉及多系统多器官临床同样症状反复发作，前后雷同患

19、者临床表现互相影响，互相模彷临床症状和客观体征相矛盾流行性癔病的发病原因1.剌激因子的作用2.中心人物的板机作用3.渲染的作用: （1）行政领导好心; （2）医疗措施不当，包括输液、各种检查、医生语言暗示等; （3）新闻媒体导向流行性癔病的治疗隔离和分散保证但不许诺暗示治疗预防接种反应的处理原则各级医疗单位在诊治过程中凡遇到与免疫接种有关的病例，诊断必须慎重，必要时可进行病例讨论或会诊。如认为可能是接种反应，应先与当地卫生防疫机构联系。在未经免疫接种异常反应诊断小组确定前，不得在口头上或病史上向家属说明是接种反应。任何医疗单位或个人所作出的诊断无效。各级免疫接种异常反应诊断小组应经过集体讨论，

20、对免疫接种的反应作出诊断；若无法作出诊断，可通过卫生行政部门向上级卫生行政部门提出申请，由上级诊断小组作出诊断。接种后发生原因不明的死亡病例，应立即报请当地卫生行政部门，组织有关单位进行调查研究，必要时进行尸体解剖，查明死亡原因，予以处理。 在进行接种反应调查处理的同时，应积极组织抢救治疗。接种异常反应的预防接种前准备：接种场所干净、明亮、宽敞急救器材及药物准备充足、接种人员培训、正确的宣传及引导、接种疫苗存放标志明显正确的接种过程：注射器材消毒严格、疫苗使用及剂量准确、接种部位和方法正确接种后的处理：保证观察时间、宣传可能出现的反应、处理及时和耐心细致的说服工作因果关系评估练习 (1)案例

21、1强化免疫时1名儿童 (4 岁) 11:00接种了麻疹疫苗. 到家5分钟后孩子烦躁、抓挠，家长加查发现孩子手臂和面颊出现皮疹，并出现用手指抓舌头, 伴有呼吸急促. 急送医院并输氧,肌注肾上腺素口服异丙嗪, 心率 180, 呼吸频率 24. 尝试静脉注射未成功, 注射维生素C和葡萄糖酸钙后恢复. 因果关系评价练习(1)这是一个：a) 疫苗反应? i) 可预料? ii) 不可预料?b) 程序错误 c) 偶合d) 未知的e) 注射反应案例1结果强化免疫时接种点排队接种，家长在接种后没有按照要求在接种点观察30分钟，出现了接种后急性过敏反应因果关系评估练习(2)案例 21例2月龄婴儿接受了第2次的OP

22、V、Hib、乙肝疫苗和 麻疹疫苗 (首剂). 儿童除鼻塞外健康状况良好. 有凸出脐疝. 其母亲被问及孩子有何病情时陈述有鼻塞现象. 护士为其开了3日量的扑热息痛糖浆并针对鼻塞给予了一定剂量的解充血药. 首次接种时也有鼻塞现象. 母亲居住于远离医院的农场. 随后母乳哺乳，于凌晨2：00最后一次哺乳后睡觉，当儿童呼吸急促时母亲开始忧虑.打电话给婆婆被告知可能是着凉症状. 母亲继续休息直至凌晨5：00.此时婴儿已死亡。 因果关系评估练习(2)这是一个：a) 疫苗反应? i) 可预料? ii) 不可预料?b) 实施差错 c) 偶合d) 未知的e) 注射反应你确信的程度? 很可能的, 有可能的, 可能,

23、 不太可能, 不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？案例 2 (调查发现)其母亲陈述认为孩子注射疼痛，所以当天下午使用了扑热息痛糖浆. 经过解剖发现死亡原因是食物倒吸.因果关系评估练习(3)案例 3 1例4岁女童在学校接种麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗，15分钟后被老师送至办公室，因为她被发现躺在座位旁。给予其异丙嗪，并让她睡觉休息。观察其呼吸频率和气色。她决定出去游戏时再次头晕、面色苍白，其母被通知来。 因果关系评估练习(3)这是一个：a) 疫苗反应? i) 可预料? ii) 不可预料?b) 程序错误 c) 偶合d) 未知的e) 注射反应你确信的程度? 很可能的, 有可能的, 可能, 不太可能,

24、不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？发现 (案例 3)其母陈述说上个周末该女童的兄弟被医院确诊患有哮喘，并接受了静脉输液，女童看到其兄弟进行静脉输液受到一定刺激，故早餐吃得不多。因果关系评估练习(4)案例4 1例21月龄幼儿在其左侧大腿处接受了第4次白百破疫苗和麻疹疫苗 (部位不明). 注射部位脓肿并留院治疗。对儿童及其母亲的随访未能进行。 因果关系评估练习(4)这是一个：a) 疫苗反应? i) 可预料? ii) 不可预料?b) 程序错误 c) 偶合d) 未知的e) 注射反应你确信的程度? 很可能的, 有可能的, 可能, 不太可能, 不可归类的决策因果关系时应考虑的因素？案例调查发现 (4)

25、 由于此时没有儿童在诊所接受接种所以未对接种对象进行评估。对冷链 、贮存和分发的调查均未发现问题。开放的多剂量药瓶在首次使用后没有标注日期 因果关系评估练习(5)1例7月龄婴儿有新生儿窒息病史无癫痫病史接种DPT3 后发生反复性痉挛和偶尔抽搐(29/7)发现 24 小时 高热及惊厥退热后仍有癫痫发作。抽搐频率渐增，且卡马西平使用无效使用苯二氮卓类药物后症状有所改善未见好转 CT 扫描 轻度脑萎缩评估: 可能是由于潜在的神经系统问题和注射后发热麻痹日期OPV发热双下肢麻痹腹泻随访日期大便采集型疫苗株(+) 1/242019/1/141/172/42019/9/205/17当地诊断GBS病例编号：18性别：男发病年龄：8月龄OPV服苗史：1次LL、肌萎缩临床符合病例VAPP(?)案例联系6调查结果脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP)国家标准