心力衰竭伴房颤的药物处理课件

1、心力衰竭伴房颤的药物处理心力衰竭患者房颤的患病率AFFIRM-New Engl J Med 2002;347(23):1825Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure-New Engl J Med 2008;385(25):2667复律2012年ESC心力衰竭指南与控制心室率相比，复律并不能改善患者的预后。仅仅用于AF病因和诱因已经消除、以及少数心室率控制后仍不能耐受AF的患者。复律2012年ESC心力衰竭指南合适的药物治疗和适当的心室率控制后，仍有持续性HF症状和/或体征，考虑应用

2、电复律或胺碘酮药物复律。（IIb C）在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率。（IIb C）复律 2012年ESC心力衰竭指南不推荐应用Dronedarone，因可导致心血管疾病住院和死亡的风险。（III A）不推荐应用I类抗心律失常药物，因可增加死亡的风险。（III A）Kober L，N. Engl. J. Med. 2008,358(25): 2678 - 2687 ANDROMEDA:决奈达隆对死亡率的影响ANDROMEDA中重度心衰患者收入627例、随访2个月后提前终止用药组死亡率明显高于对照组8%( 25/310) 比3.8%(12/317) 心室率控制的合适范围？ACC/AH

3、A/ESC 2006 Guidelines严格的心率控制(Strict rate control)：休息时：6080次/分一般活动时：90115次/分RACE IIRate Control Efficacy in Permanent Atrial FibrillationA randomized comparison of lenient rate control versus strict rate control concerning morbidity and mortalityIsabelle C Van Gelder et al. on behalf of the RACE II I

4、nvestigators研究背景2002年发表的AFFIRM显示，心率控制和心律控制对于患者的死亡率和心血管并发症是类似的。因此，目前心率控制在AF的治疗中作为了首先考虑的方案。但是，AF的心率控制的适合水平尚不清楚。Strict rate control?争议：难以达到目前指南的要求药物的副作用更多的心脏起博器的应用费用的增加假 设与严格的心室率控制相比，适度宽松的心室率控制并不会增加持续性AF患者的心血管并发症和死亡率。RACE II 研究随机、双盲的终点事件评价荷兰的多中心的、非劣性研究随访23年入选标准持续性AF小于12个月休息时HR大于80口服抗凝药年龄小于80岁排除标准阵发性AF心

5、率控制的禁忌症（已知的心率控制药物副作用）不稳定的心力衰竭心脏手术3个月内中风ICD/CRT行动不便者处理患者随机进入：Lenient rate controlStrict rate control处 理受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛，单用或联合应用。增加药物的剂量或联合用药，直至达到目标心率。主要终点心血管死亡因心力衰竭住院中风晕厥、持续性VT、心源性猝死药物的影响生命的副作用因心动过缓安装起博器因室性心律失常安装ICD结 论RACE II显示，适度的心室率控制并不劣于严格的心室率控制。由于较少的随访、较少的检查、较少的药物剂量和较少的联合用药，适度的心室率控制在临床应用中更便利。适

6、度的心室率控制 2010年ESC房颤指南对于心室率控制的程度，以往的指南要求心室率休息时控制在6080次/分，一般活动时控制在90115次/分。新的指南提出，对于永久性房颤患者，如果没有较快的心室率导致的严重症状，可采用适度的心室率控制（休息时心室率110 bpm)。严格的心室率控制（休息时心室率80 bpm）仅仅用于有症状的患者。 如何进行心室率控制？心室率控制 2012年ESC心力衰竭指南对于无急性失代偿，但具有HF症状（NYHA IIIV级）、LV收缩功能不全的持续性/永久性心房颤动患者，推荐采用下述药物控制心室率。心室率控制步骤一：受体阻滞剂由于受体阻滞剂所具有的益处（减少心衰恶化和死

7、亡），推荐受体阻滞剂作为一线药物，以控制心室率。（I A）步骤一的替换不能耐受受体阻滞剂时，推荐地高辛。（I B）胺碘酮可考虑用于不能耐受受体阻滞剂和地高辛的患者。（IIb C）不能耐受受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑AV消融和安装心脏起搏器（可能时CRT）。（IIb C）心室率控制步骤二：地高辛推荐作为二线药物，以控制对受体阻滞剂疗效不佳患者的心室率。（I B）步骤二的替换当不能耐受合用B和地高辛（或疗效不佳），可合用胺碘酮和B（或地高辛）控制心室率。（IIb C）B、地高辛、胺碘酮中的两药合用疗效不佳，可AV消融和安装起搏器（可能时CRT）。（IIb C）不能受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮

8、三药合用，避免严重心动过缓、三度AV阻滞和心脏抑制。（IIa C）如何预防血栓？ 2012房颤抗凝治疗中国专家共识抗凝是房颤卒中预防的核心策略CHADS2评分风险分层预防策略2高危口服抗凝药1中危口服抗凝药 阿司匹林0低危无需治疗2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治疗。2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍推荐CHADS2评分评估卒中风险 简单实用 适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalraven C,

9、 et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.CHADS2评分分数罹患率 (%)充血性心力衰竭132高血压165年龄75岁128糖尿病118中风或TIA210CHADS2评分的优点风 险分 数罹患率 (%)中高危险250-60低危险0-140-50CHADS2评分适合发现真正的高危患者我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景 在我国，提高整个房颤抗凝的任务十分必要，更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝把高危患者从阿司匹林置换

10、到口服抗凝药物 CHADS2总体上适用于我国，特别是在基层医疗单位在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，有条件地使用CHA2DS2-VAS评分是可以的，但一定要知道使用这一评分的基础和意义2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.2012房颤抗凝治疗中国专家共识推荐CHADS2评分评估卒中风险的理由HAS-BLED出血风险评估表 临床表现分值H高血压（收缩压160mmHg）1A肝或肾功能异常（1分/个）1或2 S中风1B出血史或出血倾向1L不稳定/过高的INRs1E年龄65岁1D其他影响凝血的药物或酗酒（1分/个）1或2 总分9分 2012房颤抗凝治

11、疗中国专家共识应用口服抗凝药物时正确使用HAS-BLED评分评估出血风险评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高HAS-BLED 用来确定出血风险，提高改善风险因素的意识(例如：血压、不稳定的INR和伴随药物)不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌症2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.我国抗凝治疗逐渐改善抗凝患者比例(%)周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.引自2011长城会报告.引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结

12、果发布引自2012长城会报告.CRAF注册登记研究目前抗凝比例仍严重不足2004年2007年2012年2012年2013年接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测抗凝患者人数引自中国心房颤动登记研究INR值新型口服抗凝药物的出现新型口服抗凝药物应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性较少的药物食物相互作用无需频繁监测服用方法简单，无需调整剂量42房颤抗凝治疗新药的主要靶点利伐沙班阿派沙班EdoxabanBetrixabanXimelagatran达

13、比加群口服制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005因子Xa抑制剂是目前研究的热点卒中或体循环栓塞近期房颤患者中NOAC与华法林的比较研究达比加群 150mg BID达比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BIDHR (95% CI)0.5210.66(0.53-0.82)0.79(0.66-0.95)0.91(0.74-1.11)0.88(0.74-1.03) (ITT)达比加群 150mg BID达比加群 110mg BID利伐沙

14、班 20mg od阿哌沙班 5mg BIDHR (95% CI)0.112出血性卒中0.26(0.14-0.49)0.31(0.17-0.56)0.59(0.37-0.93) (OT)0.51(0.35-0.75)Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011缺血性卒中或原因未明的卒中达比加群 150mg BID达比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID0.5120.76(0.60-0.98)1.11(0.89-1.40)0.990.92(0.74-1.1

15、3)HR (95% CI)全因死亡达比加群 150mg BID达比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID0.5120.88(0.77-1.00)0.89(0.80-0.998)0.91(0.81-1.03)0.85(0.70-1.02)HR (95% CI)Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房颤患者中NOAC与华法林的比较研究大出血0.5120.93(0.81-1.07)0.80(0.69-0.93)1.04(0.90-1.20)0.69(

16、0.60-0.80)HR (95% CI)达比加群 150mg BID达比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID颅内出血0.1120.40(0.27-0.60)0.31(0.20-0.47)0.67(0.47-0.93)0.42(0.30-0.58)HR (95% CI)达比加群 150mg BID达比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BIDConnolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房颤患者中NOAC与华法林的比较研

17、究0.00.51.01.52.0HR(95% 可信区间)1.27 0.94-1.711.29 0.96-1.750.81 0.63-1.060.88 0.66-1.17心肌梗死达比加群 150mg BID达比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID胃肠道出血达比加群 150mg BID达比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID0.00.51.01.52.0(x)1.48 1.18-1.851.08 0.85-1.380.89 0.70-1.15HR(95% 可信区间)Connolly S et al NEJM 2009;Pate

18、l M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房颤患者中NOAC与华法林的比较研究1是否(非瓣膜性房颤)是否European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动； NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂房颤瓣膜性房颤65岁的孤立性房颤患者(包括女性)评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc评分分)02口服抗凝药物治疗评估出血风险(HAS-BLED评分)考虑患者的选择偏好无需抗凝