最新中西医结合内科中级-循环系统疾病笔记

1、循环系统疾病笔记一、心功能不全（一）病因心排出量下降，周围器官供血不足。心肌收缩力降低-缺血性心肌损害（如冠心病的心绞痛）。前负荷增加-心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）。后负荷增加-如高血压、主动脉瓣狭窄。右心后负荷增加-阻塞性肺气肿。左心后负荷增加-回心血量增加。严重心律失常-如快速性心律失常。（二）左心衰以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。症状：劳力性呼吸困难-最早症状；心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血。体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉。（三）右心衰以体循环静脉瘀血表现为主。症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛；少尿及呼吸困难。体征：

2、右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿；胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水。鉴别右心衰与肝硬化的要点-腔静脉压升高。（四）治疗利尿剂-小剂量，逐渐加量；急性肺水肿-首选速尿；充血性心衰时不宜用-甘露醇。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。洋地黄-心衰伴快速心室率的房颤。禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞。不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见。中毒处理：停药；快速性心律失常：钾不低-苯妥英钠；低钾-补钾；缓慢性心律失常-阿托品。二、心律失常（一）快速性心律失常室上性心动过速颈动脉按摩能使心率突然减慢表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化。早搏（1）

3、房早：提早出现的PPR0.12;QRS正常；代偿期间歇多不完全。（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全。（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全。室性心动过速（室颤）QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率150220次/分，是电复律的绝对适应证。房颤房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异。最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄。房扑P波消失，代之以F波；QRS波和T波形态正常。（二）缓慢性心律失常窦缓心率40-60次/分；常伴窦性心律不齐。治疗：V40次/分-阿托品。房室传导阻

4、滞I度房阻：窦性P波，其后有QRSP-R间期延长0.2。n度房阻I型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现。n型：P-R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏。治疗：异丙肾；阿托品。（3）川度房阻：窦性P波，P-P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。病窦综合征持续、严重，有时突发的窦缓；发作时窦房阻滞或窦性停搏；动过缓与心动过速交替出现。治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。三、心脏骤停（一）病因最常见的是冠心病及其并发症。左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素。（二）治疗首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅。除颤和复律室颤的

5、首选治疗措施-非同步直流电击除颤。药物利多卡因-利于心脏保持电的稳定性。难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选-胺碘酮。急性高钾引起的顽固性室颤-给予钙剂。缓慢性心律失常心无脉搏-常用肾上腺素，阿托品。肾上腺素-维持稳定心电与血流动力学的首选药。异丙肾-治疗原发性或民除颤后心动过缓。复苏能否成功的关键-恢复有效心律。基础复苏的目的-建立人工循环。心肺复苏最后成败的关键-脑复苏。四、原发性高血压血压调节机制：急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现。慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。（一）病理早期主要变化-周身小动脉痉挛。持续多年后，病变最显著的是-肾细

6、小动脉硬化。(二)表现原发性醛固酮增多症主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症。皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。并发症我国高血压最常见的死亡原因-脑血管意外。急进型高血压最常见的死亡原因-尿毒症。治疗急症首选硝普钠。常用药利尿剂；3-受体阻滞剂；CCB;ACE；ARB。应用合并心衰-不宜用3受体阻滞剂；轻中度肾功能不全-用ACEI；老年人收缩期高血压-选利尿剂，长效二氢吡啶；糖尿病-用ACEI和a受体阻滞剂；心梗后和冠心病-先3受体阻滞剂和利尿剂；高脂血症-不用3受体阻滞剂和利尿剂；妊娠-甲基多巴、3受体阻滞剂，不用ACEI、ARB；脑动脉硬化-用ACEI、CB

7、；中年舒张期高血压-长效CCBACE、a受体阻滞剂；合并支哮、抑郁症、糖尿病-不用3受体阻滞剂；痛风-不用利尿剂；心脏传导阻滞-不用3受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。五、冠心病六、心绞痛(一)表现1劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。2.典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解。3变异性心绞痛的主要特征：心绞痛发作时ST段抬高。4心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高。(二)治疗1硝酸甘油-降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量。2心得安-减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。3地尔硫-扩张冠状动脉，增加心肌供氧。4钙通道阻滞

8、剂-变异型心绞痛的首选药。七、心肌梗死(一)病因主要是冠状动脉粥样硬化（二）表现急性心梗早期（24小时）死因主要是-心律失常。心梗最常见心律失常是-室性期前收缩和室性心动过速。心电图ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波,T波倒置；I、aVL、V5-7出现异常Q波,ST段抬高t前壁心梗。V1-5出现异常Q波，ST段抬高t急性间隔心梗。室速、室颤多见于-广泛前壁心梗。川度房室传导阻滞多见于-下壁心梗。血清检查AST变化：6-10小时开始升高，24-48小时达高峰，持续3-5天。LDH变化：6-10小时开始f,36-48小时达高峰，持续7-14天。（三）溶栓适应证；禁忌证八、风湿性心脏瓣膜病（一）病因

9、单纯性二尖瓣狭窄最常见。咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件。（二）表现二尖瓣狭窄症状：呼吸困难,咯血（粉红色泡沫样痰）,咳咳嗽,右心衰。体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。左心房增大。二尖瓣关闭不全症状：乏力劳力性呼吸困难,端坐呼吸。后期体循环淤血。体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部川级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音。左房左室增大。主动脉瓣狭窄症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征。体征：心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导。主动脉瓣关闭不全症状：多无症状。体征：颈动脉搏动明显,有周围血管征,左室增大；心尖搏动向左下移位并呈抬举性,水冲脉,靴形心；心尖第一心音减弱,主动脉瓣第二心音减弱或消失；主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音；可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。联合瓣膜病并发症心衰-风心病最常见的并发症和致死原因；心律失常-以房颤最常见