产后出血产褥感染发生课件

1、第三节 胎位 及 胎儿发育异常重庆医药高等专科学校 蒋莉第十一章 异常分娩妇女的护理某产妇，35岁， 5年前经阴道顺娩一活男婴，重3400g。现妊娠40周，宫口开全2+小时胎头未下降，骨盆外测量正常，宫缩持续4050秒，间隔12分钟，羊水淡绿色，头先露，位置+2,前囟在骨盆左前方，胎心音128次/分。请问：1. 目前该患者的护理问题有哪些？ 2. 对该患者的护理措施有哪些？ 案例导入第三节 胎位 及 胎儿发育异常 一、持续性枕后位、枕横位 二、臀先露 三、肩先露 四、胎儿发育异常一、持续性枕后位、枕横位 持续性枕后位（POPP）或持续性枕横位（POTP） 指临产后经过充分试产，至分娩以任何方式

2、结束时胎头枕骨仍位于母体骨盆后方或侧方，谓之持续性枕后位或枕持续性横位。发生率约5。【 概 述 】（一）原因 常为多种因素综合作用的结果。1. 骨盆异常 骨盆形态和大小异常2. 胎头俯屈不良3.子宫收缩乏力4. 头盆不称 头盆大小不称妨碍胎头内旋转，而呈持续性枕后（横）位。5. 其他 位置较低的前壁胎盘、膀胱充盈、子宫下段或宫颈肌瘤等均可妨碍胎头内旋转而形成持续性枕后（横）位。【 概 述 】【 概 述 】（二） 临床表现1. 症状 （1）协调性宫缩乏力与宫口扩张缓慢（2）第一产程中产妇自觉肛门坠胀及宫缩时腰骶部疼痛 （3）产程延长与滞产征象2. 体征（1）腹部检查 胎背在母体的后方或侧方，胎心

3、在母体偏外侧或胎儿肢体侧最清晰响亮。（2）肛查及阴道检查【 概 述 】（三）辅助检查B超检查 根据胎头枕部、眼眶及脊柱所在位置，可明确胎方位，并有助于了解胎头入盆的深度。 【 概 述 】（四）分娩机制持续性枕后位（1）胎头俯屈良好 （2）胎头俯屈不良2. 持续性枕横位 【 概 述 】 （五） 对母儿的影响 1. 对产妇的影响 产程延长、手术产机会增加、软产道损伤、产后出血、产褥感染。 2. 对胎儿及新生儿的影响 由于第二产程延长及手术产机会增多，常引起胎儿窘迫、新生儿窒息与产伤，使围生儿死亡率增高。 【 概 述 】 （六）治疗要点 1. 第一产程（1）潜伏期 营养与休息、缩宫素。 （2）活跃期

4、 手推胎头促使内旋转；缩宫素；试产；剖宫产术2. 第二产程 徒手旋转胎头、阴道助产、低位产钳助产、剖宫产术。3. 第三产程 防产后出血；软产道裂伤及时修补缝合；凡手术助产、软产道撕裂，产程中多次阴道检查者，产后应给予抗生素预防感染。【 护 理 评 估 】1健康史2身体评估 3心理-社会评估 【 护 理 问 题】1有新生儿窒息的危险 与胎位异常有关。2焦虑 与产程延长，体力消耗有关。3潜在并发症：产道裂伤、产后出血及感染。 【 护 理 目 标 】1.无新生儿窒息发生。 2.产妇能与医护人员配合，接受分娩处理方案。3.产程进展顺利，阴道助产得当，无并发症发生。 【 护 理 措 施 】 1. 第一产

5、程 进食，休息、补液、朝胎腹的方向侧卧。加强宫缩。不要过早屏气用力，避免体力消耗及宫颈水肿。做好阴道助产及新生儿抢救的准备。 2. 第二产程 徒手旋转胎头、产钳助产。3. 第三产程 防止产后出血；抗生素预防感染。4. 心理护理 【 健 康 教育 】将胎位及产程进展情况，可能对母儿的影响及纠正方法，及时向产妇及家属讲解。 【 护 理 评 价】1.是否发生新生儿窒息。2.产妇是否与医护人员合作，接受分娩处理方案。3.产程进展是否顺利，阴道助产是否得当，是否发生产道裂伤等并发症。 二、臀 先 露臀先露（breech presentation） 最常见的一种异常胎位，又称臀位。占足月分娩总数的34。因

6、胎臀周径比胎头周径小，胎头后娩出无变形机会以适应产道，易致胎头娩出困难。【 概 述 】（一）原 因胎儿在宫腔内的活动范围过大2. 胎儿在宫腔内的活动范围受限3. 胎头衔接受阻4. 子宫角部-底部胎盘【 概 述 】（二）分 类1. 单臀先露 又称腿直臀先露 。胎儿的两髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露。最多见。2. 完全臀先露 又称为混合臀先露。胎儿双髋关节和双膝关节均屈曲，如盘膝而坐，以臀和双足为先露。临床较多见。3. 不完全臀先露 以一足或双足、一膝或双膝、一足一膝为先露。但膝先露是暂时的，多数在分娩过程中转成足先露。少见。【 概 述 】22 分 类单纯臀先露 足先露 混合臀先露 【 概

7、 述 】（三） 临床表现孕妇常感肋下有圆而硬的胎头2. 临产后产程延长3. 腹部检查4. 肛查或阴道检查【 概 述 】（四）辅助检查实验室检查 血尿常规、血型、生化等检查；据情况选择胎儿成熟度检查、胎盘功能检查等。2. B型超声检查 可明确臀位的类型，并较准确估计胎儿大小，胎头姿势等。3.胎儿电子监护仪 评估胎儿宫内安危状态。 【 概 述 】（五）分娩机制胎臀娩出2. 胎肩娩出3. 胎头娩出 【 概 述 】 （六） 对母儿的影响 1. 对产妇的影响（1）产程延长 （2）软产道损伤（3）产后出血及产褥感染2. 对胎儿及新生儿的影响（1）胎膜早破、脐带脱垂、早产（2）新生儿产伤和窒息【 概 述 】

8、 （七）治疗要点 1. 妊娠期（1）矫正胎位 妊娠30周后。 1）胸膝卧位 2）激光照射或艾灸至阴穴 3）外转胎位术（2）提前入院待产 2. 分娩期 不能试产。 （1）剖宫产 （2）阴道分娩膝胸卧位【 护 理 评 估 】1健康史2身体评估 3心理-社会评估 【 护 理 问 题】1新生儿窒息、受伤的危险 与胎位异常、脐带可能脱垂有关。2焦虑、恐惧 与胎位异常有关。3潜在并发症：产后出血，产褥感染。 【 护 理 目 标 】新生儿窒息及产伤未发生。2.产妇分娩过程顺利，无产后出血，产褥感染等并发症发生。 【 护 理 措 施 】 1心理护理常紧张、焦虑，耐心解释，讲解相关臀位分娩的知识，消除产妇紧张情

9、绪，增强产妇自然分娩的信心。指导产妇如何配合医护人员。2治疗配合 （1）剖宫产者，积极行剖宫产术前准备。 （2）经阴道分娩者，严密观察母胎状态。 【 健 康 教育 】孕期定期产检，及时发现异常胎位并纠正胎位。 2. 妊娠晚期应避免性生活，防止胎膜早破。一旦发生胎膜早破应立即卧床，抬高臀部，防止脐带脱垂。 3. 臀位综合评估后决定分娩方式，部分臀位产妇可以在医护人员的协助下经阴道分娩。 【 护 理 评 价】1.新生儿是否发生窒息、产伤。2.产妇分娩过程是否顺利，是否发生产后出血、产褥感染。 三、肩 先 露胎体横卧于母体骨盆入口以上，其纵轴和母体纵轴相垂直，以肩为先露部时，称为肩先露（should

10、er presentation），又称横位。占妊娠足月分娩总数的0.25。横位是最不利于分娩、对母儿最危险的胎位。除死胎和部分早产儿可以折叠娩出外，足月活胎不能经阴道娩出，若临产后处理不及时，可致子宫破裂，危及母儿生命。【 概 述 】（一）原因骨盆狭窄、前置胎盘、早产、子宫畸形、子宫肌瘤或盆腔肿瘤、多胎妊娠、羊水过多、经产妇腹壁松弛等，均可影响胎头的正常衔接。【 概 述 】【 概 述 】（二） 临床表现1.腹部横径大2. 腹部检查 无并发症时子宫呈横椭圆形，胎心在脐周听诊最清楚。3. 肛查或阴道检查 胎膜未破者因先露部位置高，肛查时感盆腔空虚难以触及。横位临产后胎膜多已破裂，若宫口已扩张，阴道

11、检查可触及胎儿肩峰、肋骨、肩胛和腋窝。【 概 述 】（三）辅助检查B超检查 可准确判断肩先露的种类。 【 概 述 】 （四） 对母儿的影响 1. 对产妇 忽略性横位、子宫破裂。因母体手术产，术中术后出血和产褥感染的风险增加。2. 对围生儿 因肩先露不能有效衔接，易致胎膜早破、脐带脱垂及上肢脱出，可能致胎儿窘迫、死胎、死产，新生儿窒息及产伤。【 概 述 】 （五）治疗要点1. 妊娠期 孕期保健，定期产前检查，及时纠正，可试行外转胎位术，不成功，提前住院，择期剖宫产。2. 分娩期 （1）剖宫产术 （2）内倒转术 （3）碎胎术 胎儿已死亡，无先兆子宫破裂征象。3. 产褥期 注意防止产后出血，给予抗生

12、素预防感染。【 护 理 评 估 】1健康史2身体评估 3心理-社会评估 【 护 理 问 题】1有胎儿窘迫的危险 与胎位异常有关。2焦虑 与担心胎儿宫内安危和自身健康有关。3潜在并发症：子宫破裂、产后出血，产褥感染。 【 护 理 目 标 】1.新生儿未发生窒息或后遗症。2.产妇没有发生子宫破裂、产后出血，产褥感染。 【 护 理 措 施 】1 一般护理 左侧卧位，观察生命体征。2治疗配合 遵医嘱积极剖宫产各项术前准备并协助完成辅助检查。3. 病情观察 妊娠期观察胎位是否纠正，分娩前观察胎心、宫缩、阴道流液等。4. 心理护理 告之产妇及家属引起横位的可能因素，解释横位不能阴道分娩的原因。使产妇接受分

13、娩方式，积极配合医护人员安全度过手术期。 【 健 康 教育 】 1. 指导产妇剖宫产术后饮食，进食高蛋白、高维生素的食物，利于腹壁及子宫切口的愈合。 2. 保证充分休息，勤换会阴护垫，保持局部清洁，避免发生产褥感染。 【 护 理 评 价】1.新生儿是否发生窒息及后遗症。2.产妇是否发生子宫破裂、产后出血，产褥感染。 四、胎儿发育异常胎儿在宫腔内生长发育过大、或畸形、或胎儿身体的某些肿瘤，均可导致难产。（一）概述巨大胎儿指胎儿体重达到或超过4000g。国内发生率约7。【 巨 大 儿 】1.原因 （1）遗传因素 父母身材高大，尤其是母亲，易发生巨大胎儿。 （2）妊娠糖尿病 （3）过期妊娠 （4）孕

14、妇肥胖 （5）巨大儿分娩史【 巨 大 儿 】【 巨 大 儿 】 2. 临床表现 妊娠期糖尿病或糖尿病史、过期妊娠、孕妇肥胖或身材高大、有巨大儿分娩史。 孕妇自觉腹部膨大或沉重感。 腹部明显膨隆，宫高35cm或腹围与宫高之和140cm。【 巨 大 儿 】3. 辅助检查 目前尚无准确方法预测胎儿大小。 B型超声检查 测量胎儿双顶径10cm，胎儿腹围38cm，应考虑巨大儿。 【 巨 大 儿】 4. 对母儿的影响 （1）对母体 子宫过度膨胀导致收缩乏力、产程延长、滞产、肩难产、产后出血、软产道撕伤或/及受压时间过久发生生殖道瘘。胎儿过大致头盆不称剖宫产率增加。 （2）对胎儿 胎儿过大、产程延长常需手术

15、助产或手术产，可能引起颅内出血、新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤甚至死亡。【 巨 大 儿 】 5.治疗要点 （1）妊娠期 健康史，合理营养，定期产检，糖尿病筛查。 （2）分娩期 根据宫高、腹围及B超测量值较准确评估胎儿体重。评估糖尿病孕妇胎儿体重4000g者，建议剖宫产终止妊娠；非糖尿病孕妇胎儿体重4000g者，头先露可试产，但应放宽剖宫产指征。做好肩难产的准备抢救工作。 （二）护 理 评 估 1健康史2身体评估 3心理-社会评估 【 巨 大 儿 】（三）护 理 问 题1有新生儿窒息、产伤的危险 与胎儿大、产程延长有关。2潜在并发症：软产道损伤、产后出血、产褥感染。【 巨 大 儿 】（四）

16、护 理 目 标 1无新生儿窒息及产伤发生。2产妇无软产道损伤、产后出血、产褥感染发生。 【 巨 大 儿 】（五） 护 理 措 施 1.妊娠期 定期产前检查，营养指导。发现胎儿生长过快，或有分娩巨大胎儿史，应建议孕妇行糖尿病检查，积极控制血糖。 2. 分娩期阴道试产者，严密观察产程进展，可能发生肩难产。剖宫产者，积极剖宫产术前各项准备。3. 产后 胎儿娩出后腹部置砂袋，防止产后腹压骤降。使用缩宫素和抗生素，防产后出血和感染。常规检查软产道，有裂伤者，及时缝合。4.心理护理【 巨 大 儿 】 （六） 健 康 教 育 将胎位及产程进展情况，可能对母儿的影响，及时向产妇及家属讲解。 若为阴道助产，会阴

17、切口较大，应指导产妇产后勤换会阴垫，保持局部清洁卫生，避免发生产褥感染。 【 巨 大 儿 】（七）护 理 评 价 1. 新生儿是否发生窒息、产伤。2. 产妇是否发生软产道损伤、产后出血，产褥感染。 【 巨 大 儿 】【 无 脑 儿 及 脑 积 水 】（一）概述无脑儿（anencephalus） 是胎儿畸形中最常见的一种，系前神经孔闭合失败所致，为神经管缺陷中最严重的类型，女胎多于男胎。外观特殊，表现为无头盖骨，眼球突出呈“蛙样”面容，颈短。约1/2以上伴脊柱裂，常常伴羊水过多。 婴儿不能存活。 （1）原因 1）遗传因素： 部分病例与染色体异常相关。如父母染色体异常、携带突变基因或基因突变。2）

18、饮食因素：食物中叶酸缺乏者神经管畸形危险增加。3）孕期高血糖：孕妇早孕期血糖控制不满意，胎儿神经管畸形危险增加。4）其它因素：如接触有毒有害物质、摄入致畸药物、早孕期病毒感染及高热等。【 无 脑 儿 及 脑 积 水 】（2）腹部检查 常触不清胎头或胎头较小。临产后肛查或阴道检查触及先露部为凹凸不平的颅底骨。【 无 脑 儿 及 脑 积 水 】【 无 脑 儿 及 脑 积 水 】（3）辅助检查 B型超声检查 ,不能显示胎儿完整颅骨和大脑回声时即可做出诊断。常规腹部超声可在孕1314周做出诊断。羊水甲胎蛋白（AFP）测定，无脑儿脑膜直接暴露在羊水中，使AFP明显升高。 【 无 脑 儿 及 脑 积 水

19、】 （4）对母儿的影响 对母体可致产道损伤、产后出血、产褥感染。新生儿无存活能力。【 无 脑 儿 及 脑 积 水 】 （5）治疗要点 无脑儿一旦确诊，即应引产。 2. 脑积水 胎儿脑脊液过多（500ml3000ml）蓄积于脑室系统内致脑室系统扩张和压力升高，压迫正常脑组织，称脑积水(hydrocephalus)。约1/3脑积水胎儿伴脊柱裂、脊髓膜膨出、足内翻畸形和羊水过多。由于颅腔膨大，骨缝和囟门明显增宽，胎头径线明显增大导致梗阻性难产，甚至子宫破裂、生殖道瘘等。【 无 脑 儿 及 脑 积 水 】【 无 脑 儿 及 脑 积 水 】（1）原因 病毒感染 如TORCH感染染色体异常 常染色体隐性基因及X连锁隐性基因，引起中脑水管狭窄其他 胎儿酒精中毒综合征，脉络丛乳头状瘤致脑脊液产生过多、Dandy-Walker综合征可引起第四脑室正中孔和外侧孔闭锁等均可导致脑积水。【 无 脑 儿 及 脑 积 水 】 （2）临床表现 症状无特殊。1）腹部检查 头先露时，可于耻骨联合上方触及宽大、有弹性的胎头，胎头高浮，跨耻征阳性。常因胎头过大难以入盆，约1/3为臀先露。 2）阴道检查 先露部位置过高，盆腔空虚。若宫口已扩张，可触及颅骨骨缝增宽，囟门大且有紧张感，颅骨骨