全面吃透肱骨髁上骨折 Gartland 分型

1、手把手教程：全面吃透肱骨髁上骨折 Gartland 分型Gartland分型是评估和指导儿童肱骨髁上骨折的一种常见分型系统，可靠性好。美国华盛 顿大学Alton教授在近期的CLIN ORTHOP RELAT R杂志上对其历史、应用、可靠性、局限性等内容做了介绍，现介绍如下。历史肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。由于肱骨髁上骨折常常会出现骨骼畸形和Volkmann挛缩，因此在19世纪50年代称为“被错误理解的骨折”。在1959年，Gartland提 出了针对肱骨髁上骨折的简单分型方案，并对其治疗方法进行了讨论。肱骨髁上骨折发生于肱骨远端关节面的近端，骨折线可以是横行、斜行或者粉碎。Gartln

2、d描 述了骨折的旋转和横向畸形，骨折远端常常向后移位（伸直型）。根据骨折移位程度，他将 伸直型的肱骨髁上骨折分为3型，I型：无移位；II型：轻度移位；III型：严重移位。而屈 曲型的肱骨髁上骨折则应使用另外的分型。GartlandGartlandGartlandTfpelType 2TVPe 3肱骨髁上骨折常被误解，治疗中需注意减少骨折畸形愈合和Volkmann挛缩发生。无移位的 肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，无需手法复位，将肘关节屈曲75 至 80 前臂旋转中立位 进行固定。强调重视神经、血管系统的检查，反对石膏包扎过紧以及肘关节固定角度屈曲超 过 80 。对于轻度移位的骨折，首选全麻下进行

3、闭合手法复位石膏固定。如果初次复位手术24小时 后的X线片显示骨折仍有移位或者继发移位，则认为骨折是不稳定的，需要进行尺骨基底 部的过顶骨牵引。对于严重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法进行治疗，但该型骨折的不稳定情况和神经 血管损伤比例会增加，可以使用切开复位不锈钢克氏针固定。目前美国骨科医师协会（AAOS）对于儿童肱骨髁上骨折的治疗建议仍是基于改良的Gartland分型。I型骨折使用石膏固定制动3至4周，每周复查X线了解骨折对位对线情 况。IIA型骨折使用闭合复位石膏固定或经皮克氏针固定，而IIB型骨折则需要闭合复位经 皮克氏针固定以避免出现冠状面或其他角度的旋转畸形。III型和IV型骨折

4、同样需要闭合复位经皮克氏针固定，因此可以被视为需要固定的骨折类 型，当闭合复位无法获得良好复位效果时需要考虑进行切开复位内固定。切开复位的入路选择-外侧入路、内侧入路还是前方入路需要根据具体情况来考虑，需要 清创冲洗开放性骨折、闭合复位不成功换做切开手术、骨折肢体远端无血供（无脉，手部颜 色不是粉红色）等具体不同情况会决定手术的入路选择。在现代医学中已很少使用悬吊牵引，仅仅适用于某些下述情况中，例如：无法进行麻醉或者 患者的合并症无法耐受麻醉，没有合适的医生来进行手术，肢体肿胀严重需要临时制动。 Volkmann挛缩畸形认为是治疗肱骨髁上骨折时的噩梦，属于一种未经治疗的前臂间室综合 征并发症。

5、及早的治疗肘部创伤，提高对骨筋膜间室综合征的临床和生理表现的警惕性，以 及充分及时的进行筋膜切开减压可以降低前臂挛缩畸形发生。但是，肱骨髁上骨折患者的筋膜间室综合征的发生率仍在0.1%至0.3%之间。虽然筋膜间 室综合征更容易发生在损伤暴力大以及骨折移位程度高的患者，但是所有Gartland骨折分型 的患者均会出现筋膜间室综合征。Gartland骨折分型描述Gartland伸直型I型损伤通常是无移位的横行骨折。可以出现肘关节的广泛肿胀，但是不会 出现神经、血管损伤的表现。伸直型II型骨折通常被描述为“轻度向后移位”或旋转，通常需 要进行复位。伸直型（III型）骨折通常为斜行骨折合并严重的移位和

6、旋转。当骨折移位程 度加大时，神经或血管损伤的风险也会增加。Wilkins纳入肱骨后侧皮质接触的概念，将Gartland分型进行了改良使之与临床的关联更为 密切。伸直型1型损伤为无移位的骨折；11型损伤为肱骨后侧皮质相接触但骨折向前移位（前 方骨折线位于肱骨小头前方，见图1）； II型骨折为皮质无接触的骨折移位类型。Wilkins同 样将I型损伤分为了 IIA型和IIB型：IIA型为骨折没有旋转畸形或骨折块移位，而IIB型骨 折类型则有上述情况，骨折更为不稳定。图1未损伤的肘关节真正侧位示意图，肱骨皮质前缘经过肱骨小头1995年，De Boeck等人描述了另外一种肱骨髁上骨折的亚型，即：肱骨内

7、侧柱粉碎和不 稳定，导致Baumann角的减少（图2），他们推荐对这一类型骨折进行闭合复位经皮穿针 固定。在2006年，Leitch等人建议增加IV型损伤的分型，由于多平面的不稳定、术中才 能确认不稳、没有完整的骨膜铰链都会造成这种类型的骨折比较难以治疗（图3,表1）。图3.侧位影像示意图显示Gartland I型（A）、II型（B）、III型（C）肱骨髁上骨折。 表1肱骨髁上骨折的改良Gartland分型骨折类型特征注解I轻微移位X线上出现脂肪垫抬高II后侧皮质链接肱骨干前缘位于肱骨小头前 方III移位没有皮质相连IV伸直或屈曲移位影像学上显示屈曲或伸直不 稳定内侧Baumann角减少骨折端

8、粉碎肱骨内侧柱塌陷局限性Gartland分型并未专门将神经血管损伤并发症纳入分型，但是血管损伤几乎全部发生在伸直型II型或更高分型的肱骨远端骨折中。在复位之前或者复位之后，肱骨髁上骨折的骨折 近端可以顶压、切断肱动脉，造成肱动脉的痉挛或闭塞。据文献报道：7%至12%的肱骨髁上骨折在初次就诊时会存在桡动脉搏动消失，但是在骨折 被充分复位之后闭塞或扭转的动脉可以获得恢复，在复位之后血管受损的发生率低于0.8%。 肱动脉切开探查手术的指证是要基于末梢血液灌注的情况，而不是取决于是否存在脉搏跳 动。目前认为，神经损伤是肱骨髁上骨折的最常见并发症，发病率占到11.3%。原发性神经损伤 被认为是由于骨折端的近端尖锐碎片或骨折部位的神经受到卡压。一些研究表明， 86%至100%的神经损伤属于机能性麻痹，可以自发性消失。伸直型骨折是最常见的骨折，会造成骨间前神经存在极大损伤风险。在伸直型骨折中，创伤 性神经麻痹的加权发生率为11.3%，骨间前神经麻痹又占到其中的34.1%。并不常见的屈曲 型肱骨髁上骨折的创伤性神经麻痹的加权发生