诊断之胸肺体查课件

1、胸部及肺检查广东药学院附属第一医院 呼吸内科 王虹 【掌握】1胸廓和肺部视、触、叩、听诊检查的内容及方法；2正常呼吸运动、呼吸节律、频率改变的临床意义；3语音震颤的检查，语音震颤增强及减弱的临床意义；4肺部正常的叩诊音，肺界的叩诊，肺界异常的临床意义。叩诊音改变的临床意义。5呼吸音听诊的方法，正常呼吸音的听诊及特点。呼吸音、异常呼吸音及啰音产生的机理及临床意义。【熟悉】1胸部体表标志；2正常胸廓形态，异常胸廓临床意义；3语音共振的检查及改变的意义；4呼吸系统常见疾病的主要症状和体征。【了解】1肺和胸膜的界限；2胸壁、乳房的检查。胸部正面图胸部 指颈以下和腹部以上的区域。胸廓 由于12个胸椎和1

2、2对肋骨、锁骨及胸骨组成。其前部较短，背部稍长。胸骨上切迹（正面管）胸骨柄胸骨角肋骨肋间隙剑突腹上角脊柱棘突肩胛骨肋脊角（背面观）肋软骨胸骨体肩胛骨锁骨胸部检查内容传统胸部物理检查包括：视诊、触诊、叩诊、听诊四个部分。检查顺序：前胸 两侧胸部 背部 从上 下 双侧对比体位第一节 胸部的体表标志【学习要求】 掌握胸骨角、第七颈椎棘突、肩胛下角等常用体表标志的含义和临床意义。 熟悉胸部常用划线及分区的含义和临床意义。 学习目的：标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围。 一、骨性标志胸骨上切迹胸骨柄胸骨角腹上角剑突肋骨肋间隙（正面管）胸骨上切迹suprasternal nortc

3、h胸骨柄 manubrium sterni胸骨角sternal angle 位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成与左右第2肋软骨连接，标志：支气管分叉、心房上缘、上下纵隔界、第5胸椎的水平.腹上角(胸骨下角)剑突xiphoid process 肋骨rib 1-7,8-10,11、12胸骨体锁骨肋软骨脊柱棘突肩胛骨肋脊角（背面观）肩胛骨 scapula肩胛下角 双臂下垂时，相当于第七或第八肋骨水平。脊柱棘突 spinous process 肋脊角costal spinal angle 二、 垂直线标志胸骨旁线胸骨线前正中线锁骨中线后正中线肩胛线腋后线腋前线腋中线三、自然

4、陷窝和解剖区域锁骨上窝胸骨上窝锁骨下窝肩胛上区肩胛间区肩胛下区（正面观）（背面观）四、肺和胸膜的界限 肺尖 肺上界 肺外侧界 肺内侧界 肺下界相当于锁骨中线第6肋间隙，腋中线 第8肋间隙，肩胛线第10肋间。 叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开 叶间裂： 斜裂 水平裂 肺叶及叶间裂在胸壁上的投影水平裂左斜裂右斜裂右中叶右上叶左下叶左上叶第七颈椎棘突第三胸椎棘突左上叶左下叶右下叶右斜裂水平裂右下叶右上叶胸膜脏层胸膜visceral pleura 壁层胸膜parietal pleura 胸膜腔 胸膜的脏、壁两层在肺根部相互反折延续而成，腔内为负压，无气，有少许浆液。肋膈窦sinus phren

5、icocostalis 肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处，其位置最低。第二节、胸壁、胸廓与乳房、胸壁chest wall营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌发育静脉 当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时。 可有捻发感或握雪感 听诊 可听到捻发音胸壁压痛 肋间隙 有无回缩或膨隆 、胸廓1、观察胸廓外形两侧是否一致、对称；2、观察前后径与左右径比例是否正常；3、观察有无异常胸廓（图）；a、正常胸 b、桶状胸 c、脊柱后凸 d、漏斗胸 e、鸡胸、乳房的检查 先视诊，后触诊。视诊：1）对称性2）外观3）乳头-位置、大小、对称、分泌物。4）皮肤

6、回缩触诊触诊：注意体位、手法1）硬度和弹性2）压痛 3）包块：部位、大小（长、宽、厚）、外形、硬度（柔软、囊性、中等硬度、极硬）、压痛、活动度4）腋窝、锁骨上窝、颈部的淋巴结乳房的常见病变急性乳腺炎-哺乳期妇女多见 有发热等全身症状，以及红、肿、热、痛等局部表现。触诊：硬结包块乳腺肿瘤 良性-乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤 恶性-中年以上妇女多见， 有桔皮征、乳头回缩、皮肤回缩等现象， 肿物边缘不平，活动度差，多无压痛，还有腋下淋巴结肿大。第三节 肺和胸膜【学习要求】 掌握正常呼吸的类型及呼吸频率、三凹征、 Kussmaul呼吸、潮式呼吸和间停呼吸的概念和临床意义。 掌握肺和胸膜触诊的内容及胸膜摩擦

7、感的含义；熟悉胸廓扩张度、语音震颤的检查方法及影响因素。掌握肺和胸膜的叩诊方法、叩诊音的分类、肺下界的组成及肺下界移动范围。 掌握正常和异常呼吸音的种类和听诊方法；掌握啰音的发生机制、特点及其分布。 熟悉胸膜摩擦音的特征及其临床意义。一、视诊呼吸运动 呼吸方式 呼吸频率呼吸节律及深度的改变呼吸运动通过中枢神经和神经反射的调节来实现。吸气是主动运动， 呼气是被动运动。影响因素腹式呼吸（膈肌运动）胸式呼吸（肋间肌运动）两种呼吸运动均不同程度同时存在。呼吸方式 呼吸困难dyspnea吸气性呼吸困难：胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征(three depressions sign)。常见于

8、气管阻塞，如气管异物。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 呼吸困难的体位因其病因的不同而不同 类型端坐呼吸orthopnea转卧或折身呼吸平卧呼吸 可能病因充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄、重症哮喘、肺气肿、慢支炎神经性疾病、充血性心力衰竭肺叶切除术后、神经性疾病、 肝硬化（肺内分流）、低血容量呼吸困难的常见疾病、特点和伴随症状 疾病 呼吸困难 其他伴随症状哮喘 发作性， 喘息、胸闷、咳嗽、咳痰 两次发作间期无症状肺炎 起病逐渐，劳力性 咳嗽、咳痰 胸膜炎性疼痛肺水肿 突发 呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸 、 阵发性夜间呼吸困难肺纤维化 进行性 呼吸增快、干咳气胸 突然发作， 突感胸痛 中至

9、重度呼吸困难肺气肿 起病逐渐， 当疾病进展时可出现咳嗽 重度呼吸困难 慢支炎 当疾病进展和感染时 慢性咳嗽、咳痰 肥胖 劳力性呼吸频率正常成人静息状态下，呼吸频率为1220次/分，呼吸与脉搏之比为1：4 。新生儿44次/分正常呼吸健康成人呼吸过缓bradypnea见于麻醉镇静药物过量、颅内压升高呼吸过速tachypnea见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰过度通气（Kussmaul)严重代谢性酸中毒、运动后、情绪激动频率1220次/分频率20次/分深快呼吸，频率20次/分呼吸深度呼吸浅快可见于：心肺疾病（如：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、心衰等）、呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重鼓肠等；呼吸深快可见于

10、：剧烈运动、情绪激动或过度紧张、酸中毒呼吸节律常见异常呼吸类型的病因和特点潮式呼吸（Cheyne-Stokes)药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（脑皮质水平）间停呼吸（Biots)颅内压升高，药物引起的呼吸抑制，大脑损伤（延髓水平），临终前出现叹气样呼吸多见于功能性改变，如神经衰弱，精神紧张，抑郁症过度通气（Kussmaul) 见于严重代谢性酸中毒、运动后不同呼吸深度的周期性变化并间插呼吸停顿间插深大呼吸伴叹息声间插不规则的周期性呼吸暂停二、触诊palpation胸壁chest wall胸廓扩张度thorathic expansion语音震颤vocal fremitus胸膜摩擦感p

11、leural friction fremitus1、胸壁chest wall皮下气肿 subcutaneous emphysema 胸壁压痛肋间隙乳房breast2、胸廓扩张度thorathic expansion 即呼吸时的胸廓动度。 一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。 3、语音震颤 vocal fremitus（触觉震颤tactile fremitus）机制：其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。语音震颤减弱或消失：（1）肺泡内含气量过多，如肺气肿；（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；（3）大量胸腔积液或气胸；（4）胸膜高度增厚粘连；（5）

12、胸壁皮下气肿。 语音震颤增强：（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。 4、胸膜摩擦感 pleural friction fremitus指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，常于胸廓的下前侧部触及。呼、吸两相均可触及。 三、叩诊percussion1、方法 有间接叩诊indirect percussion和直接叩诊法direct percussion两种。 2、影响叩诊音的因素叩诊音的音响强弱和高低影响因素：胸壁组织的厚薄、硬度肺内含气量的多少，肺泡的张力、弹性邻近器官的影响

13、有关。3、叩诊音的分类和特点类型强度音调时限性质清音响亮低长空响过清音极响亮极低较长回响鼓音响亮高中等鼓响样浊音中等中高中等重击声样实音弱高短极钝4、正常叩诊音正常胸部叩诊为清音肺界的叩诊肺上界 即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。肺前界 正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界；肺下界 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。肺下界的移动范围正常人为68cm。肺下界移动度减弱（1）肺组织弹性消失，如肺气肿；（2）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；（3）肺组织炎症和水肿。（4）胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连、膈肌麻痹时肺下界及其移动度不能叩

14、得。5、胸部异常叩诊音正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音 。取决于病变的性质、范围和部位的深浅。 深5cm以上 、直径 3cm以下无碍大局 （1）肺张力减弱而含气量增多时叩诊为过清音hyperresonance；（2) 肺内空腔性病变如其直径34cm且接近胸壁和气胸时叩诊为鼓音tympany 。（3) 空瓮音amphorophony 若空洞巨大，位置表浅，且腔壁光滑或张力性气胸，局部呈鼓音，而且具有金属性回响 （4）浊鼓音 兼有浊音和鼓音特点的混合叩诊音。肺组织弛缓，肺泡含气量减少如肺不张，肺炎充血期或消散期、肺水肿。（5）肺部大面积含气量减少的病变和肺内不含气

15、的占位病变以及胸腔积液，胸膜增厚时，叩诊为浊音dullness或实音；四、听诊auscultation顺序：肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部（强调两侧对比听诊 ）听诊内容 1、正常呼吸音 2、病理性呼吸音 3、啰音 4、语音共振 5、胸膜摩擦音、正常呼吸音 normal breath sound气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音 气管呼吸音空气进出气管所发出的声音，粗糙、响亮且高调，吸气与呼气几乎相等，于胸外气管上面可听及。 支气管呼吸音 bronchial breath sound分布 喉部、胸骨上窝、背部第 6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低） 特点

16、吸气相较呼气相短 ，呼气音较响强，音调高 “ha”的音 肺泡呼吸音 vesicular breath sound分布 肺组织相应的体表部位 特点 吸气相较长，呼气相较短 ,吸气音响比呼气强，音调高 叹息样、柔和吹风样“fu-fu”声 肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音的主要因素影响肺泡呼吸音强弱的因素 1.呼吸的深浅 2.肺组织弹性 3.胸壁厚度 4.年龄:儿童老年人 5.性别 :男女 6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱支气管肺泡呼吸音bronchovesicular breath sound分布 胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后

17、部特点 吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，音调较高且较响亮 呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低吸气相与呼气相相同 3种正常呼吸音特征的比较 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸:呼 1:3 1:1 3:1 性质 管样 沙沙声,但管样 轻柔的沙沙声 正常听诊区域 胸骨柄 主支气管 大部分肺野 、异常呼吸音abnormal breath sound 异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓、呼吸肌、支气管、肺膨胀、腹肺泡呼吸音增强：需氧、缺氧、酸呼吸音延长：阻塞、狭窄、弹性差断续性呼吸音:齿轮呼吸音cogwheel breath粗糙

18、性呼吸音:黏膜不光滑异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张异常支气管肺泡呼吸音 肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合 、啰音crackls,rales呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。分类 1、湿啰音moist crackles 2、干啰音wheezes,rhoncki湿啰音moist crackles（水泡音bubble sound）机制 特点： 断续而短暂，一次连续多个出现， 于吸气时或吸气终末较为明显， 部位恒定，性质不易变， 中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。分类： 粗湿啰音、痰鸣音 中湿啰音 细湿啰音 Velcro罗音：似撕开 捻发音crepitu

19、s尼龙扣带的声音， 肺淤血、肺炎早期、肺泡炎。弥漫性肺间质纤维化。临床意义：肺部局限性湿罗音，仅提示该处的局部病变。双侧肺底湿罗音双侧肺野满布湿罗音干啰音wheezes,rhoncki机制：特点： 持续时间长，带乐性的呼吸附加音，高调 吸气呼气相均可听到，以呼气相明显， 性质、强度及部位均易变， 数量上在瞬间可有明显增减。 大气道：喘鸣呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础：炎症引起的粘膜充血水肿、分泌物增多；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起管腔狭窄。分类： 高调sibilant wheezes（哨笛音） 低调sonorous wheezes（鼾音）低

20、调干啰音（鼾音）：多发生于气管或主支气管高调干啰音（哨音）：多起源于较小的支气管或细支气管临床意义：两侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等；局限性干啰音由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤。、语音共振vocal resonance机制基本同语音震颤语音减弱可见于：支气管阻塞、胸腔积液、 胸膜增厚、肺气肿、肥胖、胸壁水肿等。支气管语音较强的语音，见于肺实变胸语音更强、更响，见于大范围的肺 实变区羊鸣音带鼻音性质的“a-a-a”音，可在中等积液上方或肺实变伴少量积液的部位耳语音肺泡呼吸音的部位听到增强的音调较高的耳语音，见于肺实变、胸膜摩擦音pleural f

21、riction rub机制：似用手指在手背上摩擦时的声音呼吸两相均可听到，于吸气末或呼气初明显,屏气消失。最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者 五、胸部和肺体格检查的步骤和主要内容胸廓检查，从前至后，注意胸廓表面标志，大小和形状（前后径和左右径比较）、对称性、皮肤颜色、浅表静脉形态、肋间隙。呼吸 频率、节律和形式胸廓呼吸动度 对称性、膨隆、辅助呼吸肌的动用注意呼吸时有无可闻及的声音（如喘鸣）胸廓的触诊 对称性、胸廓的扩张度、搏动、触觉（如捻发感、摩擦感、振动感）、触觉震颤胸廓直接或间接叩诊，两侧比较，移动度，叩诊音胸部听诊 从肺尖到肺底，两侧比较，

22、正常呼吸、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、语音共振第三节 呼吸系统常见疾病的主 要症状和体征 【学习要求】 一、掌握大叶性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、胸腔积液及气胸主要体征 。二、熟悉呼吸系统常见疾病症状 。1、大叶性肺炎lober pneumonia 病原体为肺炎链球菌分期： 充血期 实变期（肝硬变期） 消散期症状：青壮年，受凉、疲劳、酗酒常为诱因； 起病急骤，寒颤、高热、咳嗽、咯铁锈色痰。体征：急性病容，常有口唇疱疹。 充血期病变局部呼吸运动减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，可听及捻发音。 实变期语音震颤明显增强，叩诊为浊音或实音，可听到支气管呼吸音，湿啰音少。 消散期时局部叩诊逐渐转

23、为清音，湿啰音增多，最后湿啰音逐渐消失。2、慢性阻塞性肺疾病定义病因病理变化支气管黏膜充血、水肿，腺体分泌增多，引起管腔变小，后期黏膜萎缩，支气管平滑肌断裂破坏，管周纤维组织增生，细支气管和肺泡膨胀，过度充气，形成肺气肿。症状：慢性咳嗽、咳白色粘痰，后期伴有进行性气促，活动后明显。体征：早期可无明显体征。急性发作时可闻及不固定干、湿啰音， 当有阻塞性肺气肿时，可见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸活动度减弱，语音共振减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，并移动度变小，呼气相延长，呼吸音普遍减弱，双肺底可及细湿啰音。3、支气管哮喘bronchial asthma以变态反应为主的气道慢性炎症，其气道对刺激性物

24、质具有高反应性，发作时支气管平滑肌痉挛、粘膜充血水肿，腺体分泌增加，并引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。症状：反复发作的胸闷、气喘或呼气性呼吸困难，缓解期通常无症状。体征：呼气性呼吸困难，语音振颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气相延长，双肺满布干罗音。 缓解期无明显体征。4、胸腔积液pleural effusion机制：胸膜腔内渗出增多，吸收减少症状：积液少于300ML时多无症状，少量积液以纤维素性渗出时，可有胸痛，干咳， 当积液增多后，可出现气短、胸闷，甚至呼吸困难、发绀。体征：少量积液，常无明显体征，有时可有胸膜摩擦感和摩擦音； 中等以上积液，可见患侧呼吸运动度减少，肋间隙丰满，语音震

25、颤、呼吸音和语音共振减弱或消失，叩诊为浊音。5、气胸pneumothorax机制：空气进入胸膜腔症状：突发进行性呼吸困难以及一侧胸痛，体征：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动度减弱，叩诊鼓音，语音震颤、呼吸音及语音共振减弱或消失。 少量气胸时，可无明显体征。常见肺部疾病的体征疾病视诊触诊叩诊听诊胸廓呼吸运动气管位置音响语音震颤呼吸音啰音语音共振大叶性肺炎对称患侧减弱居中浊音患侧增强支气管呼吸音湿啰音患侧增强肺气肿桶状减弱居中过清音减弱低多无减弱哮喘对称减弱居中过清音减弱减弱干啰音减弱肺不张患侧平坦患侧减弱移向患侧浊音患侧减弱减弱或消失无患侧减弱胸腔积液患侧饱满患侧减弱移向健侧浊音或实音患侧减弱减弱无减弱气胸患侧饱满患侧减弱移向健侧鼓音消失无无消失胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强 肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等。 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强 腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠