医学精品课件：皮肌炎与多肌炎的诊疗及进展.9.2(PPT 98页)

1、多发性肌炎、皮肌炎的诊疗与进展北医三院风湿免疫科第1页，共98页。原因不明炎症性肌病的分类1.原发性原因不明性多发性肌炎(primary idiopathic polymyositis)2.原发性原因不明性皮肌炎(primary idiopathic dermatomyositis)3.PM或DM伴恶性肿瘤4.幼年型DM(或PM)5.PM或DM与其他结缔组织病的重叠综合征6.包涵体肌炎(inclusion body myositis, IBM)7.其他:局部型(结节性、局灶性、眶周性);嗜酸细胞性肌炎;肉芽肿性肌炎;增殖性肌炎Muscle Nerve.1982 Oct;5(8):573-92.

2、第2页，共98页。1. 发病机制及病理特点2. 临床特点3. 诊断及鉴别诊断4. 疾病活动性评估5. 治疗第3页，共98页。DM皮疹PM1. 发病机制不同2.病理不同3.治疗有差异第4页，共98页。第5页，共98页。发病机制不同PM/IBMDM周围血活化T细胞明显增多,但功能下降活化B细胞明显增多肌细胞和肌内膜大量CD8+T细胞(内有穿孔素，颗粒酶),巨噬细胞CD8+T细胞少肌束膜和血管周围区B细胞少大量B细胞,CD4+T细胞，血管壁膜攻击复合物(MAC)沉积肌细胞表面表达抗原类型MHC-MHC-免疫异常细胞免疫为主体液免疫为主损伤组织肌纤维小血管损伤为先,继发肌肉损伤第6页，共98页。DM发

3、病起于MAC在血管壁沉积及对血管内皮细胞直接损伤,有CD4+T和B细胞参与，肌肉损伤前，小血管即出现内皮细胞肿胀，坏死，栓塞，管腔堵塞第7页，共98页。PM发病起于CD8+T细胞识别肌细胞表面MHC-,分泌穿孔素和颗粒酶，损伤肌细胞第8页，共98页。PM所形成MHC-/CD8复合物第9页，共98页。血管和肌束膜周围以B细胞和CD4+T浸润为主肌内膜以CD8+T浸润为主第10页，共98页。DM患者血管周围CD4阳性表达 PM患者肌内膜处CD8阳性表达第11页，共98页。病理特点不同DM三大病理特点1.束周萎缩2.毛细血管床减少3.血管周围炎明显第12页，共98页。DM病理特点-束周萎缩DM正常第

4、13页，共98页。DM病理特点-束周萎缩DM(Gomori改良三色法)正常第14页，共98页。DM病理特点-毛细血管床减少毛细血管床减少,剩余毛细血管管腔扩张正常肌肉第15页，共98页。DM病理特点-血管周围炎肌束周围血管壁上有膜攻击复合物(C5b-9)第16页，共98页。PM病理特点慢性炎细胞浸润，伴肌纤维坏死第17页，共98页。PM病理特点肌纤维坏死及再生第18页，共98页。1. 发病机制及病理特点2. 临床特点3. 诊断及鉴别诊断4. 疾病活动性评估5. 治疗第19页，共98页。临床特点特发性炎性肌病其他类型炎性肌病多发性肌炎肌炎伴嗜酸细胞增多症皮肌炎 典型皮肌炎 无肌病性皮肌炎 无皮炎

5、的皮肌炎骨化性肌炎局限性肌炎巨细胞肌炎感染引起的肌病儿童皮肌炎或多发性肌炎药物和毒素引起的肌病肌炎伴发胶原血管病肌炎合并恶性肿瘤包涵体肌炎临床分类第20页，共98页。可以引起肌病症状的药物酒精拉贝洛尔氟伐他汀环孢素阿司匹林肼苯哒嗪普伐他汀长春新碱青霉素依那普利洛伐他汀苯妥英钠匹氨西林氟卡胺氯喹丙戊酸萘啶酸乙胺碘呋酮羟基氯喹左旋多巴依米丁苯扎贝特青霉胺色胺酸利福平氯贝特金盐可卡因酮康唑非诺贝特糖皮质激素-氨基己酸磺胺依托贝特达那唑海洛因甲氰米胍吉非贝齐甘草烟酸雷尼替丁辛伐他汀秋水仙碱肉毒碱第21页，共98页。他汀相关肌病他汀单药治疗 2%-11%肌痛 0.5%CK升高 0.1%横纹肌溶解出现症状

6、前药物应用时间：平均6.3月（1周-4年）停药后症状缓解时间：平均2.3月（1周-14月）Hansen et al., Arch Intern Med 2005 第22页，共98页。他汀相关肌病危险因素剂量（辛伐他汀） 20mg/d 0.02% 40mg/d 0.07% 80mg/d 0.3%年龄肾脏病重度酒精摄入甲状腺功能减退胆道梗阻潜在肌病第23页，共98页。他汀诱导肌病诊治流程他汀诱导的肌肉症状及升高停用他汀症状缓解症状持续和或CK不降换用其他他汀类药物或其他降脂药物除外其他疾病如甲状腺疾病，其他药物因素等需考虑可疑或亚临床神经肌肉疾病考虑他汀诱导坏死性肌病免疫介导第24页，共98页。他

7、汀相关肌病他汀相关肌病自限性，常见，症状轻，多表现为轻度肌痛，停药后可缓解，抗HMGCR抗体阴性少见，病情重，常表现为进行性肌无力，肌酶升高，重者可出现横纹肌溶解，病理表现为坏死性肌病，抗HMGCR抗体阳性，与自身免疫相关，需应用免疫抑制剂治疗Mohassel P, Muscle Nerve. 2013 第25页，共98页。抗HMGCR肌病临床特点由他汀触发（70%）停用他汀后病情继续进展需应用免疫抑制剂治疗（仍需进一步证实）无明显性别差异100%近端肌无力75%肌痛CK最高可升至10000U/LChristopher-Stine et al., A&R 2010 第26页，共98页。幼年型D

8、M(PM):16岁,起病急,病情重,常见软组织钙化,胃肠道坏死性血管炎肌炎合并恶性肿瘤：大部分出现在DM,可出现在DM/PM前,同时或之后2y内,卵巢癌、消化道肿瘤多见肌炎合并胶原血管病:肌炎轻,对治疗反应好包涵体肌炎:老年男性多见,起病隐匿,近端肌群远端肌群均可受累,可不对称,治疗效果差,肌细胞胞浆中或胞核内有管状或丝状包涵体 第27页，共98页。IBM 肌细胞内可见嗜酸性包涵体，包涵体旁充满了碱性颗粒的带边空泡第28页，共98页。DM典型临床表现-Gottron征典型Gottron皮疹肘关节受累伴溃疡伴萎缩及毛细血管扩张伴色素脱失第29页，共98页。DM典型临床表现-向阳性皮疹累及上眼睑累

9、及上下眼睑第30页，共98页。DM典型临床表现V区皮疹披肩征第31页，共98页。DM临床表现甲床:血管扩张迂曲伴萎缩、毛细血管扩张及丛状环形成(也见于硬皮病和狼疮)N Engl J Med , 2009,360:15第32页，共98页。DM临床表现技工手第33页，共98页。DM临床表现钙质沉着第34页，共98页。DM临床表现皮肤异色症:提示慢性病变第35页，共98页。DM临床表现Holster 征：一个特异性高但常被忽略的DM临床表现-美国 D Stephens等臀部侧面的红色或紫红色皮疹称为“手枪套征” (Holster sign) 第36页，共98页。无肌病性皮肌炎(ADM)具有皮肌炎特征

10、性皮损,即Gottron征和眼眶周围紫红色皮损(向阳性皮疹)皮肤活检HE染色符合皮肌炎的病理改变皮损出现至少2年,无近端肌肉肌无力、肌痛和吞咽困难症状肌酶肌酸磷酸激酶和醛缩酶至少2年无异常已被广泛认可; 临床上不少见与DM一样, 易并发ILD和内脏肿瘤-Euwer等(1991年)Richard D Sontheimer. Curr Opin Rheum 1999,11:475第37页，共98页。无皮炎的皮肌炎短暂一过性皮疹或不确定性皮疹皮肤肌肉活检:有皮肤受累及典型DM肌肉病理常易误诊为PM第38页，共98页。肌病的肌电图损害插入电位：肌病急性期或活动期插入电位活动增强，慢性期减弱纤颤电位和正

11、锐波：异常的自发放电自发奇异高频放电：提示炎性肌病，更常见于慢性疾病低波幅，短时限，多相运动单位电位第39页，共98页。抗-Jo-1抗体抗-PL-7抗体抗-PL-12抗体抗-EJ抗体抗-KS抗体抗-OJ抗体抗-Ha抗体抗-Zo抗体自身抗体抗合成酶综合征肌炎肺间质病变关节炎发热雷诺现象技工手第40页，共98页。自身抗体皮肌炎特异性抗体抗-Mi-2抗体抗-MDA5 (抗-CADM140)抗体 抗-TIF1 (抗-155/140, 抗-p155)抗体抗-NXP-2 (抗-MJ)抗体抗-SAE抗体第41页，共98页。自身抗体抗Mi-2抗体：抗原220240kDa核蛋白复合物,阳性率520%,多见于典型

12、DM(特异抗体),提示病情轻,不易合并肿瘤,多有“V”形区和甲周红斑,对激素反应好,5年存活率90%抗-TIF1 (抗-155/140, 抗-p155)抗体，抗-NXP-2 (抗-MJ)抗体：成人中与恶性肿瘤密切相关，是幼年型皮肌炎常见的特异性抗体，后者与幼年型皮肌炎皮肤钙化相关Arch Dermatol. 2011 Apr;147(4):391-8. 第42页，共98页。抗MDA-5（抗CADM-140）抗体：为DM特异性自身抗体，与无肌病性皮肌炎和急性/亚急性间质性肺炎相关，提示预后不良，常合并铁蛋白升高，肝酶异常。抗MDA-5抗体阳性患者需尽早治疗，联合免疫抑制治疗（高剂量糖皮质激素，口

13、服环孢素，静脉用CTX）可改善抗MDA-5抗体阳性患者预后Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2013;36(2):71-6第43页，共98页。抗Jo-1抗体：抗原50kDa的组氨酰tRNA合成酶。对PM有高度特异性,阳性率18%45%,多在春季发病,与抗合成酶综合征相关(40%60%出现间质性肺炎,多有非畸形性、 非糜烂性关节炎,发热和雷诺现象),对激素反应较好,但病情持续, 常需免抑剂,5年存活率60%抗信号识别颗粒(SRP)抗体：阳性率 5%,见于重症PM,尤以合并肿瘤者多见,多在秋季以急性重型肌炎发病,黑人妇女多见,常有肌痛,活检有肌坏死,常有心脏受累

14、,对激素反应差,常需多种免疫抑制剂,5年存活率仅30%抗-HMG-CoA抗体：多见于坏死性肌炎第44页，共98页。抗体抗原临床相关性免疫荧光类型EJ甘氨酰-tRNA合成酶 DM 80%,PM3%,肺纤维化 胞浆：斑点型PL-12丙氨酰 -tRNA合成酶 DM/PM 3%, 肺纤维化 胞浆：斑点型PL-7苏氨酰-tRNA合成酶 DM/PM 35%, 肺纤维化 胞浆：斑点型OJ异亮氨酰-tRNA合成酶 DM/PM 3%, 肺纤维化 ？抗43KD肌蛋白抗体：见于包涵体肌炎第45页，共98页。自身抗体疾病表型CADM-140/MDA-5CADM无肌病，严重皮肤病变(溃疡，缺血病变，手掌丘疹)，ILD(

15、快速进展)Mi-2DM,JDM病变轻，预后好，对糖皮质激素反应佳；披肩征，V字征，Gottron征SAEDMILD，吞咽困难MJJDM皮肤钙化，溃疡p155/140或TIF1-DM,JDMDM:严重皮肤病变，恶性病变JDM:严重皮肤病变，钙化Jo-1,其他抗合成酶抗体30%DM,70%PM抗合成酶综合征，尤其ILDSRPPM/坏死性肌病重症/难治性坏死性肌病，预后差200/100kD(HMGCR抗体)免疫介导坏死性肌病他汀诱导坏死性肌病第46页，共98页。MRI多为对称性病变，T1等信号，T2高信号，提示肌肉水肿部位，可用于指导肌活检取材，评估治疗效果第47页，共98页。1. 发病机制及病理特

16、点2. 临床特点3. 诊断及鉴别诊断4. 疾病活动性评估5. 治疗第48页，共98页。诊断标准(1975年Bohan和Peter)1.对称性肢带肌和颈前屈肌无力2. 肌活检有肌炎的证据3.血清肌酶升高，尤其是肌酸激酶4.典型的肌炎肌电图表现5. 皮肌炎的典型皮疹 淡紫色眼睑 眼周水肿性红斑 Gottrons 丘疹PM: 确诊:符合所有14条; 拟诊:符合1-4条中任3条; 可疑:符合14条中任2条DM: 确诊:第5及14条中任3条;拟诊:第5+14条中任2条;可疑:第5+14条任1条第49页，共98页。2009ACR对诊断标准探讨 分类标准 敏感性(95% CI)特异性(95% CI) B&

17、P(1975) 94% (77-99) 23% (6.0-54) Dalakas (1991) 100% (84-100) 58% (29-84) Tanimoto (1995) 90% (73-97) 23% (6.0-54) Targoff (1997) 94% (77-99) 62% (32-85) Dalakas (2003) 90% (73- 97) 62% (32-85) ENMC (2004) 68% (49-83) 85% (54-97)B&P的敏感性高,特异性太低英国Helen Linklater等迄今为止有12个标准,6个很少用第50页，共98页。Dalakas标准标准PM

18、DM ADM肯定可能肯定可能肯定肌病性肌无力是是是是否肌电图肌源性肌源性肌源性肌源性肌源性或无特异性肌酶谱高(达正常50倍)高(达正常50倍)高(达正常50倍)或正常高高(达正常10倍)或正常肌活检MHC-I/CD8复合物,但无空泡形成只有MHC-I表达,但无CD8 浸润和空泡形成束周或肌束膜或血管周浸润;束周萎缩 束周或肌束膜或血管周浸润;束周萎缩非特异性或DM(亚临床型肌病)皮疹或皮下钙化无无有未发现有包涵体肌炎:空泡形成和淀粉样物沉积Lancet,2003,362(9388):971-82.第51页，共98页。肌无力鉴别非对称性: 废用性萎缩, 重症肌无力,局灶性神经疾病(脑血管病,脊索

19、和脊索根疾病,脱髓鞘病变,压迫性神经炎,单神经病/多发性单神经炎) 对称性受累特异性分布:遗传性神经病,重症肌无力近端:炎性肌病,代谢性肌病,内分泌性肌病,皮质类固醇性肌病,线粒体肌病,药物性肌病,HIV相关性肌病, Duchenne肌萎缩,重症肌无力远端:外周多神经病,运动神经元疾病,重症肌无力 , 第52页，共98页。神经系统性肌病共同特点非对称性肌无力以远端肌肉受累为主肌痛不明显多伴感觉异常或颅神经功能异常有肌电图或肌活检的明显异常 第53页，共98页。鉴别诊断肌营养不良症：X连锁隐性遗传病，抗肌萎缩蛋白(dystrophin)基因突变引起，表现为缓慢进行的对称性骨骼肌无力和萎缩dyst

20、rophinnormal第54页，共98页。肌营养不良症无肌压痛,早期腓肠肌及臀大肌假性肥大(下图),之后进行性肌萎缩和无力MRI:T1WI 及T2WI 上均为高信号(DM/PM为T1WI 无异常,T2WI 和压脂T2WI 呈高信号)第55页，共98页。肌营养不良症肌纤维大小不一,常有粗大圆型肌纤维肌内膜纤维化明显部分肌纤维再生 ,最终肌纤维被脂肪和纤维组织所代替 第56页，共98页。甲状腺功能低下：引起CK升高的常见原因之一临床表现及肌肉病理(HE染色)与PM相似也可仅有CK升高而无肌无力表现 所有肌炎患者均应测定甲状腺功能第57页，共98页。无症状性CK升高104例病例：有55%(57 例

21、)确诊第一位: 糖原累积病第二位: 无症状或临床前期肌营养不良仍有45%用现有手段无法确诊：特发性高CK血症Neurology,2006,66:1585-87第58页，共98页。1. 发病机制及病理特点2. 临床特点3. 诊断及鉴别诊断4. 疾病活动性评估5. 治疗第59页，共98页。疾病活动性评估Myositis Disease Activity Core Set第60页，共98页。肌肉功能评分1.从卧位坐起6.穿衣 穿上衣 穿裤子2.从坐位站起7.伸臂将物体举过肩： 从事轻家务劳动 从事重家务劳动3.行走4.蹬楼梯： 上楼梯 下楼梯5.梳头、刷牙、洗脸评分标准:0分:不能做;1分:能做，但

22、需要别人帮助;2分:虽不需别人帮助,但做有困难,需使用辅助物;3分:能独立做,无困难.共10项,最高积分30分第61页，共98页。肌酶检查CK、ALT和AST与肌无力、肌电图和肌活检异常基本平行肌酶改变先于后三项,肌力常滞后于肌酶改变 310周;而复发时肌酶先于肌力改变肌力完全恢复正常时CK仍高:可能与病变引起的细胞膜“漏”有关少数患者活动期肌酶(特别是CK)可正常,DM比PM更常见第62页，共98页。活动性DM/PM肌酶正常原因循环中的抑制剂合并自身免疫性风湿病激素治疗，但病情未得到缓解伴萎缩的晚期不能解释第63页，共98页。1. 发病机制及病理特点2. 临床特点3. 诊断及鉴别诊断4. 疾

23、病活动性评估5. 治疗第64页，共98页。初始治疗Pourmand R, Neurol Neurosci 2009, 26, 126146第65页，共98页。静脉用甲强龙用于急性重症PM/DMPM/DM伴致命性肌外并发症如心肌炎，食管受累等500-1000mg/d，连用3天，后改为口服缺乏RCT证据第66页，共98页。维持治疗激素量逐步减少非常有艺术减量速度平均10mg/月，并需个体化第67页，共98页。激素可能的作用机制1.抑制了淋巴细胞向炎症部位募集和迁移2.抑制淋巴因子合成，尤其是活化的巨噬细胞及T细胞均可分泌的IL-1,IL-2及TNF第68页，共98页。激素晨起单次口服晨起单次口服对

24、夜间促肾上腺皮质激素的合成影响较小，因此不会影响第二天正常内源性糖皮质激素的分泌有证据表明高剂量晨起单次泼尼松治疗可能为PM/DM患者带来较好预后Nat Rev Rheumatol 2010;6:12937.Nat Rev Rheumatol 2010;6:12937.Nat Rev Rheumatol 2010;6:12937.第69页，共98页。初步治疗的疗效初始治疗有效无效第70页，共98页。肌力改善，CK仍高？部分患者肌力正常后，CK仍轻至中度升高无需仅根据CK异常继续应用高剂量激素或加用进一步治疗第71页，共98页。激素治疗失败的可能原因病程过长老年患者重要脏器受累，如间质性肺疾病，

25、心脏受累合并恶性肿瘤肌炎特异性自身抗体阳性，如抗合成酶抗体阳性，抗SRP抗体阳性20-30%PM/DM患者对单一激素治疗反应不佳，治疗12周肌力无改善应认为对激素无反应30-50%的患者发生了显著的激素相关副反应，应加用免疫抑制剂以减少激素用量第72页，共98页。激素治疗失败的可能原因第73页，共98页。是否包涵体肌炎？是否合并肿瘤？DM易合并肿瘤,也仅累及近端肌,但有特点极度肌无力:休息时明显,开始活动时稍恢复,继续活动又下降肌肉易疲劳性影像学和血清学阳性陈晔,王国春.中华风湿病学杂志, 2008,12:493-495；Chiony H,et al.Ann Rheum Dis, 2007,

26、10: 1345; Laurence, et al. Medicine, 2009,88: 91-97第74页，共98页。合并肿瘤的危险因素风险高的因素CD125/CA199均阳性抗140kd/155kd阳性发病年龄大,坏死性皮疹,甲周红斑,淋巴细胞计数高及C4低风险低的因素肌炎特异性抗体阳性伴发ILD第75页，共98页。激素性肌病主要在氟化类:去炎松倍他米松地塞米松两种类型缓慢进展型急性发作型第76页，共98页。缓慢进展型激素性肌病特点轻度慢性非均匀性近端肌(主要为下肢)无力,常伴激素其他副作用肌痛:仅占1/31/2CK:常正常或轻微升高,尿肌酸增高 EMG:可呈肌源性病变(少有纤颤波和正锐

27、波,但有小碎波)病理:II型纤维萎缩和肌细胞坏死伴脂肪沉积I型肌纤维: 慢收缩肌纤维,含大量粒线体,耐疲劳,含肌蛋白较多而色偏红II型肌纤维:快收缩肌纤维,粒线体少,糖原多,易产乳酸,含肌蛋白少色偏白第77页，共98页。缓慢进展型激素性肌病病理II型肌纤维萎缩(ATP酶染色呈黑色)正常肌细胞激素性肌病:II型纤维萎缩,大小不等第78页，共98页。DM皮疹的处理第79页，共98页。激素外药物的应用原则大多数风湿科医师主张“agrressive therapy”缺乏依据，多为临床经验第80页，共98页。一线免疫抑制剂的应用原则药物剂 量适 应 症 MTX 7.5-20mg/w肌病;DM皮疹(起效快

28、,6-8周);耐受性优于AZA;治疗抗合成酶综合征优于AZA AZA 2-3mg/kg/d肌病(起效慢,6-8个月)MTX+AZA用于MTX/AZA单用无效，联合应用优于静脉单用MTXArthritis Rheum. 2007 May;15;57(4):694-702第81页，共98页。难治性PM/DM的二线治疗药物剂 量适 应 症 IVIg1g/kg/d2d2g/kg/d1d(每月1次)肌病; DM皮疹, 食管受累 CellCept 1g BID肌病; DM皮疹, ILD早期病变治疗 CTX 0.3-0.8/m2/MILD诱导治疗,偶用于DM；对肌病无效 HCQ 0.2-0.4/dDM皮疹;

29、对肌病无效 CsA 3-5mg/kg/d肌病; ILD维持治疗;常用于MTX或AZA无效者第82页，共98页。难治性PM/DM的二线治疗IVIg:可预防膜攻击复合物的产生及其继发的组织损伤。用于激素，MTX和/或AZA均无效的患者,或不能耐受免疫抑制剂治疗的患者。有研究提示皮下注射免疫球蛋白对活动性及难治性PM/DM亦有效。环孢素：环孢素对激素抵抗的间质性肺疾病可能有效，应用剂量为5-7.5mg/kg/d。环孢素有肝、肾、骨髓毒性，使用期间需密切监测肾功，使用最初几个月需监测血药浓度（100-200mg/ml）.因此环孢素适用于联合应用激素，其他免疫抑制剂及IVIg均无效的患者。第83页，共9

30、8页。难治性PM/DM的二线治疗CTX：对肌病无效，大部分专家认为CTX仅限于用于PM/DM合并ILD，尤其是爆发性ILD(如弥漫性肺泡损伤)MMF：对肌病，皮疹有效，是否对ILD有效尚有争议，可能对ILD早期病变有效他克莫司：仅有极少数研究表明他克莫司对难治性PM/DM合并ILD及抗合成酶综合征有效血浆置换：无效第84页，共98页。DM/PM诊治进展第85页，共98页。非激素治疗的应用原则目前只有6项“potentially relevant”RCT3项是免疫抑制剂与安慰剂比较: DM:1项为IVIg与安慰剂-前者更好(停用后复发) 2项血浆交换,白细胞吸附与安慰剂-无差别1项为MTX与AZ

31、A: 疗效相当但前者副作用小1项为CsA与MTX: 无差别1项为MTX im与MTX po+AZA: 无差别第86页，共98页。Doctors Confidence 治疗缺乏循证医学证据至今仅有6项临床实验研究仅1项研究显示有效:IVIg 对DM.最大的研究仅39例患者研究结论和标准各不相同第87页，共98页。二线药物生物制剂TNF-拮抗剂曾有报道认为对PM/DM有效新近研究发现TNF-拮抗剂不能使PM/DM患者获益，且可能加重间质性肺疾病及肌炎，并增加罹患严重化脓性感染及机会性感染的可能Ann Rheum Dis.2008;67:16707.Arch Dermatol 2010;146:78

32、04.第88页，共98页。二线药物生物制剂Rituximab(anti-B cell therapy)Anakinra(anti-IL-1 therapy)Anti-cellular”glues”(integrins, CD40L)Sifalimumab(anti-IFN-alpha monoclonal antibody)Tocilizumab(anti-IL-6)Abatacept(blocks the activation of the CD28 receptor in T cells)第89页，共98页。RituximabLevine TD报道一项小型开放性研究应用美罗华治疗6例难治性

33、DM患者，治疗12-36周，肌力，肌酶，皮疹均有好转Chung L应用美罗华治疗8例难治性DM患者，3例肌力改善，但肌酶及皮疹治疗24周未见改善Lambotte O应用美罗华治疗PM个案报道取得较好疗效Mok CC应用美罗华治疗4例对糖皮质激素联合MTX/AZA无效的患者，2例肌力改善，2例肌力正常，4例肌酶均正常，激素减量Arthritis Rheum 2005; 52(2):6017. Arch Dermatol 2007; 143(6):7637. J Rheumatol 2005; 32(7):136970. J Rheumatol 2007; 34(9):18648.第90页，共98页。其他治疗康复锻炼口服肌酸可明显改善DM/PM的肌肉功能维生素D 增加调节性T细胞活性 抑制IL-1,IL-2,IL-6,TNF 抑制B细胞增生及抗体合成Autoimmun Rev 2010;9:50710.第91页，共98页。Summary-PM/DM治疗原则MTX/AZA为炎性肌病长程治疗的首选免疫抑制剂大多数患者在应用激素的同时需联合免疫抑制剂