北京AMS实践交流课件

1、AMS实践交流1920年昔日的上海滩1920年东方医院1941年市立浦东医院1945年上海市第三人民医院1960年浦东县中心医院1963年黄浦区中心医院2001年成为同济大学附属医院2010年晋升为三级甲等综合医院2012年南院开诊试运行2018年本部新大楼建工投入使用1993年上海市东方医院2013年签约托管吉安市医学中心东方发展一院二址三地核定床位1800张，实际开放床位1800张67个临床医技科室年门急诊超过280万人次外籍病人超过4万人次出院病人6.5万人次，手术3.6万台南院：浦东三林世博园区东方医院嘉兴港区医院浙江省东方医院宿迁东方医院江苏省东方医院吉安医院江西省本部：陆家嘴金融贸

2、易区国家卫生计生委办公厅关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知抗菌药物临床应用管理办法（2012）卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011）卫生部84号令2015年CHINET中国细菌耐药性检测结果医务人员手卫生规范关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）的通知主要政策抗菌药物临床应用指导原则（2015）发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识肺炎支原体的临床微生物学特征儿童肺炎支原体感染治疗的系统评价呼吸机相关性肺炎

3、诊断、预防和治疗指南（2013）-内酰胺类抗生素-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识2014脓毒症指南神外感染诊治共识中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治和防控专家共识急性胆道系统感染的诊断和指南儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）主要指南国家CARSS网于2014年在全国开展以耐药监测，促抗菌药物合理运用和科学管理百家医院在行动计划。上海自2015年开展以耐药监测，促抗菌药物合理运用和科学管理领航行动2016年起，我院也决定全面推行建立AMS长效机制管理策略, 从“选、管、用”等环节上逐条落实2015版抗菌药物临床应用管理办法的要求。战术落地2134建立抗

4、菌药物科学化管理体系，营造抗菌药物合理使用氛围，规范抗菌药物合理应用流程加强临床微生物室与临床科室的沟通，提高细菌真菌感染的病原学诊断水平建立由感染性疾病专家、临床微生物专家、临床药学专家、医院感染控制科、医院信息科、医院行政部门组成的工作组（简称AMS-MDT工作组）加强细菌真菌感染诊疗体系的建设，提高从业人员对细菌真菌感染的诊疗能力管理目标行政管理感控参与技术支撑（感染医师，微生物专家，临床药师）依靠信息化系统实现管理目标建立管理机制依靠信息化系统，规范抗菌药物遴选、使用剂量及用药时间管理建设长效管理机制，达到合理用药、遏制耐药实现临床治疗和感染预防的最佳效果及减少不必要医疗支出的管理目标

5、AMS策略组织比较AMS抗菌药管理小组抗菌药会诊专家库感染性疾病MDT组成医务、药学、临床、护理、信息、院感、检验等固定+机动医务、药学、临床、护理、信息、院感、检验等固定临床、药学、院感、检验随机感染相关学科相对固定牵头医务部医务、药学无感染科职责多部门、多学科共同治理与诊疗的管理模式药物调整、建立院内指南特殊级抗菌药使用小团队个案诊治，属于诊疗模式组织管理院领导医务部院感专家临床专家微生物专家药学专家信息专家部门职责总体方案制定计划建立目标确定指标签订契约落实指标考核监控分析反馈定期会议组织协调大部整合分头落实小组推进技术改进实现目标酝酿方案目的要求药物选择剂量用药时间临床治疗感染预防最佳

6、结果减少药物毒性降低耐药产生管理难点人员能力团队协作监控布局信息助力长效持续主要方向1101强化抗菌药物管理技术02营造抗菌药物合理使用氛围03突出抗菌药物管控环节三大目标检验指导重药监控案件析评今 年 目 标精准管理关键药品关键科室关键组别关键人员关键指标多重耐药监控指导临床用药信息技术手段空间架构北院区科室1科室2科主诊组1主诊组2组个人1个人2南院区科室1科室2科主诊组1主诊组2组个人1个人2管理组技术组全程管理管理组技术组策划过程效果全程管理A任务明确B 各有分工C纽带联系无缝管理D消除空白E三纵三横质控病案门急院感GCP医纠患服医保防保外联医务医务功能关键成员抗菌药物管理小组院感小组

7、检验科微生物专家医政专员临床药师组问题科室成员临床专家支持人员护理团队实施推进上期回顾工作汇报讨论交流小结点评布置任务记录追踪关键指标治疗抗菌药微生物送检率血培养送检率送检时机用药针对性关键性药物全体药物监控考核限权隔离三重监控指标参照集体讨论奖惩分明动态观察专项质控指标与结果通报反馈口头电话信息交流整改通知诫勉约谈OA公示周会通报例会点名案例讲评年终评价诫勉约谈信息手段前期调研政策要求指标明确定位清楚eMIC平台沟通流程 医院1、与上海市微生物协会签订加入平台协议4、技术支持2、跟平台技术负责方联系平台技术负责方3、提供平台所需相关资料给平台技术负责方3、数据对接沟通4、数据对接5、正式运行

8、1、和医院耐药监测数据负责人沟通，并提供标准数据模板给医院2.帮助医院开通eMIC平台账号便捷查询功能完善分层预警参数识别环节提示区域识别关联指标MDT讨论个案讨论药敏解读处方点评小结展望制定方案调整人员 修订制度入职培训进展汇报序号项目名称1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1AMS管理会 计划、方案制定启动培训制度、SOP修订管理例会管理例会文件修订管理例会2感染性疾病MDT例会例会例会例会例会3AMS小组下临床药学部药学部药学部检验科药剂科4培训全院、重点科室新员工、新区质控全院、重点科室5其它总结奖励专项整顿考核机制建立LOGO信息系统完善PDCA管理项目典型案例数据

9、分析特定手术率增加单月手术量下降复杂疑难病人增加解决策略1科室重视集体讨论2参与AMS管理3界定预防范围（关节置换、韧带重建）4提高医疗技术（肩关节镜、普通韧带手术5加强术前评估规范无菌操作6加强宣传以病原微生物检测促抗菌药物合理应用PDCA项目检验科 联合医务部、检验科、药学部、护理部、信息科等部门严格按照国家卫计委要求执行沟通合作 齐心协力 控制感染 医护人员 医技人员 致病菌群CQI小组成员名单专家顾问：吴文娟（检验科） 于海峰（医务部） 组长：郭 建（检验科）组员：季 斌（医技管理员） 段晓峰（药学部） 夏 新（信息科） 何丽华（检验科） 杨 冀（检验科） 方欢英（检验科） 杨陶坚（院

10、感科） 董争华（信息管理员）检验科提出的抗菌药物使用前微生物送检率信息需求序号指标名称目标要求计算方式责任人备注1抗菌药物使用前微生物送检率（A）30%抗菌药物使用前微生物送检率（A）=治疗性抗菌药使用前送检标本的人数(a1)（抗菌药物使用人数（a2）-预防性抗菌药物使用人数(a3)）a1实现由检验科给出信息需求；a2实现由药学部给出信息需求；a3实现由院感科给出信息需求。信息科负责将治疗性和预防性选择表做到住院医生工作站系统里2限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率（B）50%限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率（B）=限制使用级抗菌药物中治疗性抗菌药使用前送检标本的人数(b1)（限制使用级抗

11、菌药物使用人数（b2）-限制使用级预防性抗菌药物使用人数(b3)）b1实现由检验科给出信息需求；b2实现由药学部给出信息需求；b3实现由院感科给出信息需求。限制使用级抗菌药物名称由药学部给出3特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（C）80%特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（C）=特殊使用级抗菌药物中治疗性抗菌药使用前送检标本的人数(c1)（特殊使用级抗菌药物使用人数（c2）-特殊使用级预防性抗菌药物使用人数(c3)）c1实现由检验科给出信息需求；c2实现由药学部给出信息需求；c3实现由院感科给出信息需求。特殊使用级抗菌药物名称由药学部给出2017年3月 医务部、检验科、药学部、信息科第一次

12、会议讨论结果P-活动进程表 (甘特图)项目2017.42017.52017.62017.72017.82017.92017.10负责人现状调查全体人员原因分析全体人员目标设定全体人员制定方案全体人员实施方案全体人员效果检查 全体人员巩固措施 全体人员总结体会全体人员P-分析原因（检查汇总表-1）药学部抗菌药物分类用药患者信息限制使用级抗菌药物名录特殊使用级抗菌药物名录系统内治疗用药时间A 缺少B 不足C 已有.信息科药物名称系统住院/门诊患者限制级药物系统查询特殊级药物系统查询治疗/预防用药A 缺少B 不足C 已有.P-分析原因（检查汇总表-2）检验科各科室信息用药患者名单限制级抗菌药物患者名

13、单特殊级抗菌药物患者名单用药治疗时间A 缺少B 不足C 已有其他血培养送检患者信息、咽拭子送检患者信息、患者信息去重功能 医务部定期监督考核住院患者用药规范质量考核查询系统多科室协同办公平台临床治疗用药使用规范A 缺少B 不足C 已有其他每月考核报表的审批、公示、点评 检验科 各科室信息 用药患者名单血培养送检比例规范 限制级抗菌药物患者信息科治疗/预防用药特殊级药物查询系统 限制级药物查询系统药物名称医务部 药占比影响质量考核系统 定期监督考核药学部 抗菌药物分类特殊使用级抗菌药物名录限制级抗菌药物名录特殊级抗菌药物患者住院/门诊住院患者用药规范 协同办公平台用药治疗时间P-原因分析(鱼骨图

14、)用药患者限制级抗菌药物第一次质量讲评临床抗菌药使用前微生物送检率科室用药住院人数血培养细菌培养真菌培养送检合计考核目标：30%-80%考核目标：30%总体送检率血培养送检率儿科544176107814.34%21.79%呼吸内科98020656214715.00%13.61%急诊内科13827218915341429.96%17.39%产科2274179018380.62%2.19%南院急诊外科87412102242.75%50.00%中心监护室（外）184322435932.07%54.24%南院消化内科2548104228.66%36.36%胃肠外科5408110193.52%42.11

15、%引自第一次全院医疗质量讲评会P-设立目标引自香港威尔斯亲王医院总体目标：感染性疾病微生物标本 总体送检率达标、标本种类分布合理P-确定对策（关键因素分析）原因投票得数百分比备注信息科系统软件制作1680.00%优先处理医务部定期监督考核1575.00%协作平台信息科质量考核系统1680.00%协作平台药学部特殊使用级抗菌药物名录1890.00%优先处理检验科血培养送检比例规范1575.00%临床培训临床护士站用药治疗时间1260.00%系统设置信息系统治疗/预防用药设置1050.00%系统设置注：统计范围为小组成员、医务部人员和临床医生（样本为20人）D-制定对策(5W1H)信息科系统软件

16、特殊使用级抗菌药物 信息系统治疗/预防用药设置血培养送检比例规范医务部定期监督考核送检率！构成比！C-执行结果C-执行结果C-执行结果2017年05月份抗菌药管理微生物送检率统计 （不合格部分）序号科室名称总数量送检数量送检率（%）1南院胸外科2114.762南院急诊外科6146.563南院胃肠病(外)3239.384南院血管外科18211.115南院神经外科17317.656南院脊柱专科51207南院心血管内科38821.058南院肝胆胰病(外)631523.819南院内分泌科18527.7810南院消化内科28828.57C-执行结果2017年05月份抗菌药管理微生物送检率统计（合格部分）

17、 序号科室名称总数量送检数量送检率（%）11南院肝胆胰病(内)13430.7712南院心外科8337.513南院关节与骨病专科7342.8614南院妇科1265015南院肾内科191052.6316南院心力衰竭专科13753.8517南院呼吸内科785064.118南院中心监护室(外)3266.6719南院中心监护室(综合)1077020南院肿瘤科342470.5921南院神经内科211571.4322南院泌尿外科372875.6823南院急诊内科1229678.6924南院中医内科548025南院儿科484491.6726南院急诊内科重症1111100多重耐药报表66抗菌药微生物送检率统计2

18、017年07月01日至2017年07月31日序号科室名称扣分情况治疗用药总数量微生物送检数量微生物送检率血培养送检数血培养送检率咽拭子送检数咽拭子送检率1南院产科-20100.00%00.00%2南院儿科-10494591.84%1530.61%4489.80%3南院妇科22100.00%150.00%4南院肝胆胰病(内)-2019526.32%315.79%5南院肝胆胰病(外)-20521121.15%1121.15%6南院功能神经科-102150.00%150.00%2100.00%7南院关节与骨病专科-20600.00%00.00%8南院呼吸内科-10551832.73%916.36%9

19、南院急诊内科1184235.59%4235.59%10南院急诊内科重症161168.75%1062.50%11南院急诊外科-208744.60%11.15%12南院脊柱专科-202015.00%00.00%13南院甲状腺肿瘤专科-20100.00%00.00%14南院泌尿外科-10575596.49%00.00%15南院内分泌科9444.44%333.33%16南院乳腺肿瘤专科(外)-20100.00%00.00%17南院疝与腹壁病专科-20600.00%00.00%18南院神经内科-10281242.86%310.71%1553.57%19南院神经外科-201200.00%00.00%20南院肾内科231460.87%1356.52%14.35%21南院糖尿病与肥胖减重专科-202214.55%00.00%22南院胃肠病(外)-204324.65%24.65%23南院消化内科-2042716.67%49.52%24南院心力衰竭专科-2023730.43%28.70%313.04%25南