山东省医疗机构病理科质量管理规程(共45页)

1、PAGE PAGE 47山东省医疗机构病理科质量(zhling)管理规程 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc282189841 一、病理科的工作(gngzu)范畴 PAGEREF _Toc282189841 h 1 HYPERLINK l _Toc282189842 二、病理科的设置及基本(jbn)条件 PAGEREF _Toc282189842 h 1 HYPERLINK l _Toc282189843 （一）病理科的设置 PAGEREF _Toc282189843 h 1 HYPERLINK l _Toc282189844 （二）病理科人员的数量 PAGERE

2、F _Toc282189844 h 2 HYPERLINK l _Toc282189845 （三）病理医师和技术员的任职要求 PAGEREF _Toc282189845 h 2 HYPERLINK l _Toc282189846 （四）病理科的用房 PAGEREF _Toc282189846 h 3 HYPERLINK l _Toc282189847 （五）病理科必需的专业技术设备 PAGEREF _Toc282189847 h 4 HYPERLINK l _Toc282189848 （六）专业参考图书 PAGEREF _Toc282189848 h 4 HYPERLINK l _Toc282

3、189849 三、病理科各类人员职责及相关规章制度 PAGEREF _Toc282189849 h 5 HYPERLINK l _Toc282189850 (一)病理科工作制度 PAGEREF _Toc282189850 h 5 HYPERLINK l _Toc282189851 (二)病理科人员准入制度 PAGEREF _Toc282189851 h 5 HYPERLINK l _Toc282189852 (三)病理科各类人员岗位职责 PAGEREF _Toc282189852 h 6 HYPERLINK l _Toc282189853 (四)病理科员工健康管理制度 PAGEREF _Toc

4、282189853 h 9 HYPERLINK l _Toc282189854 (五)病理科质量管理制度 PAGEREF _Toc282189854 h 10 HYPERLINK l _Toc282189855 (六)病理科标本验收制度 PAGEREF _Toc282189855 h 11 HYPERLINK l _Toc282189856 (七)病理科工作交接制度 PAGEREF _Toc282189856 h 13 HYPERLINK l _Toc282189857 (八)病理科复审和集体阅片制度 PAGEREF _Toc282189857 h 16 HYPERLINK l _Toc282

5、189858 (九)病理科疑难病理会诊制度 PAGEREF _Toc282189858 h 16 HYPERLINK l _Toc282189859 (十)病理科尸体解剖工作制度 PAGEREF _Toc282189859 h 17 HYPERLINK l _Toc282189860 (十一)病理科资料档案管理制度 PAGEREF _Toc282189860 h 18 HYPERLINK l _Toc282189861 (十二)病理切片、涂片借阅制度 PAGEREF _Toc282189861 h 18 HYPERLINK l _Toc282189862 (十三)病理科工作量统计制度 PAGE

6、REF _Toc282189862 h 20 HYPERLINK l _Toc282189863 (十四)病理科教学、科研管理制度 PAGEREF _Toc282189863 h 20 HYPERLINK l _Toc282189864 (十五)病理科进修及实习人员管理制度 PAGEREF _Toc282189864 h 20 HYPERLINK l _Toc282189865 (十六)病理科设备管理制度 PAGEREF _Toc282189865 h 21 HYPERLINK l _Toc282189866 (十七)病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 PAGEREF _Toc28218986

7、6 h 21 HYPERLINK l _Toc282189867 (十八)病理科消毒隔离管理制度 PAGEREF _Toc282189867 h 22 HYPERLINK l _Toc282189868 (十九)感染性材料管理制度 PAGEREF _Toc282189868 h 22 HYPERLINK l _Toc282189869 (二十)病理科生物安全工作自查制度 PAGEREF _Toc282189869 h 23 HYPERLINK l _Toc282189870 (二十一)生物安全管理及人员的培训和考核制度 PAGEREF _Toc282189870 h 24 HYPERLINK

8、l _Toc282189871 (二十二)病理科意外事件处理与报告制度 PAGEREF _Toc282189871 h 24 HYPERLINK l _Toc282189872 (二十三)病理科安全保卫制度 PAGEREF _Toc282189872 h 26 HYPERLINK l _Toc282189873 (二十四)病理科服务承诺（便民措施） PAGEREF _Toc282189873 h 27 HYPERLINK l _Toc282189874 四、病理科工作质量控制规程 PAGEREF _Toc282189874 h 27 HYPERLINK l _Toc282189875 （一）标

9、本送检及组织固定 PAGEREF _Toc282189875 h 27 HYPERLINK l _Toc282189876 （二）病理申请单 PAGEREF _Toc282189876 h 28 HYPERLINK l _Toc282189877 （三）病理标本检查和取材 PAGEREF _Toc282189877 h 28 HYPERLINK l _Toc282189878 （四）常规病理制片 PAGEREF _Toc282189878 h 28 HYPERLINK l _Toc282189879 （五）病理诊断、复查制度、科内会诊制度 PAGEREF _Toc282189879 h 29

10、HYPERLINK l _Toc282189880 （六）病理诊断报告书 PAGEREF _Toc282189880 h 29 HYPERLINK l _Toc282189881 （七）细胞学诊断 PAGEREF _Toc282189881 h 35 HYPERLINK l _Toc282189882 （八）术中冰冻切片病理诊断 PAGEREF _Toc282189882 h 35 HYPERLINK l _Toc282189883 （九）尸体解剖 PAGEREF _Toc282189883 h 37 HYPERLINK l _Toc282189884 （十）特殊染色（组织化学染色） PAGE

11、REF _Toc282189884 h 38 HYPERLINK l _Toc282189885 （十一）免疫组织化学染色和结果判读 PAGEREF _Toc282189885 h 38 HYPERLINK l _Toc282189886 （十二）分子(fnz)病理检测 PAGEREF _Toc282189886 h 39山东省医疗机构病理科质量(zhling)管理规程为加强医疗机构病理科的管理，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，促进临床(ln chun)工作，根据中华人民共和国执业(zh y)医师法、医疗机构管理条例、病理科建设与管理指南和临床技术操作规范病理学分册等有关法律、法规和

12、专业规范，特制定本规程。所有开展临床病理诊断工作的医疗机构病理科均适用本规程。病理科的工作范畴 医疗机构病理科是疾病诊断的重要科室，负责对取自人体的各种器官、组织、细胞、体液及分泌物等标本，通过大体和显微镜观察，运用免疫组织化学、分子生物学、特殊染色以及电子显微镜等技术进行分析，结合病人的临床资料，做出疾病的病理诊断；具备条件的病理科还应开展尸体病理检查。为促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全起到重要的保障与支持作用。具体工作包括：活检标本包括切取、钳取及穿刺活检的病理组织学诊断；细胞病理学诊断，包括脱落细胞学和穿刺细胞学诊断；术中快速病理诊断，原则上三级医院病理科开展

13、；特殊染色和免疫组织化学染色，原则上二级以上医院病理科开展；三级医院病理科应开展分子病理学检测；有条件的病理科应开展尸体解剖；病理科应参加医院的多科讨论会和临床病理讨论会；三级医院病理科应能开展院际病理会诊工作；三级医院病理科应承担病理教学工作；病理科应积极开展科研工作。病理科的设置及基本条件病理科是一个专业性强，技术含量和业务水平要求极高的科室，为保证医院的整体医疗水平和质量，首先须集中设置，统一管理，并应在人员、房屋和设施诸方面给予病理科大力支持。特别要布局合理、分区（生物污染区、化学污染区、相对清洁区）清楚，排风、排水、排污和消毒符合生物安全和院感的要求。（一）病理科的设置(shzh)不

14、宜(by)强求达不到一定软、硬件条件的医疗机构设立病理科。原则上年病理检查(jinch)例数少于2000例（不包括细胞学）者不宜建立病理科；未设立病理科的医院，其病理诊断任务应由当地卫生行政部门协调，送有资质的病理科承担；或根据地域条件等实际情况，采用相邻若干医院共同组建病理诊断中心的方式解决，具体应由省级病理质控中心和当地卫生行政部门共同协调；医疗机构若新成立病理科，应由省级病理质控中心根据当地病理科水平和发展的需要，对申请医院的病理科人员、设备等条件进行评估，并将评估结果反馈给当地卫生行政部门，作为决策的依据；原则上三级甲等综合医院的常规病理组织学诊断应8000例（次）/年，三级乙等综合医

15、院4000例（次）/年，二级医院应2000例（次）/年；开设病理科的医疗机构，其医疗机构执业许可证诊疗项目中必须有“病理科”的登记；医院病理科应独立建制，一个医疗机构内只允许设置一个病理科。为适应医院临床学科的发展和需求，提倡病理科发展亚专科化，包括细胞病理、消化病理、肾病理、血液病理、神经病理、妇科病理、眼科病理、皮肤病理等。病理科以外的其他科室及其下属的实验室不得从事病理检查及诊断工作。（二）病理科人员的数量病理科业务人员的素质和数量是保证病理诊断质量的最基本条件，各级医院必须严格按照规范要求，选派素质优良的有资质人员从事病理工作。病理科应按照实际工作量配备足够的病理医师、病理技术员和其他

16、辅助人员等，承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增加工作人员。病理科人员配备的数量，原则上应根据各医院的床位数量及医院的级别而确定。病理医师按照每100张床位12名配备，同时按1：1的比例配备技术人员，还应配备资料管理和相关辅助人员；医疗机构因教学、科研、病理专科化及开展新业务的需要，病理医师和技术人员的人数也应适当增加；技术员与医师必须分工明确，不得相互兼职；二级医院至少有2名医生具有出具病理诊断报告的资格(z g)；三级医院至少有5名医生具有出具病理诊断报告的资格；至少2名医生具有出具术中快速病理诊断报告的资格。（三）病理(bngl)医师和技术员的任职要求病理医师首先(shuxin)应临床

17、医学本科毕业，必须具有临床执业医师资格、注册病理医师资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历（病理检验或分子生物学）；术中快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当。没有病理执业证书和病理专业技术任职资格的人员不能出具病理诊断报告，包括细胞病理学报告。病理医师必须具有临床执业医师资格、病理医师注册资格和相应的专业技术任职资格；出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或规范化病理专业住院医师培训，并考核合格；病理医师在任住院医师期间，对小活检病例、初诊的恶性肿瘤、交界性病变、疑难及罕见病例的诊断，原则上均需经过上级医师复核后才能签发报告；开展专科病理

18、诊断（如肾穿刺病理、眼科病理、骨髓病理检查等）者，应另行专科病理培训36个月以上；术中快速病理诊断工作原则上需由副主任医师职称以上人员承担，无条件者也可由高年资主治医师（5年以上主治医师聘任资格）承担，以上人员需经过快速冰冻病理诊断的专业培训。不具备条件的医疗机构，不可强行要求病理科开展此项工作，若需要应请上级医院相应的病理医师会诊；病理科主任一般应由具有医学专科以上学历和病理学副高级以上专业技术职务任职资格，从事临床病理诊断工作10年以上的病理医师担当；病理科技术人员，应具有中专以上相应的学历，并经过相应的专业训练方可上岗；必须加强对病理医师和病理技术人员的继续教育，每年需达到要求的继续教育

19、学分。（四）病理科的用房病理科应具有与其功能和任务相适应的工作用房。1. 三级甲等医院病理科工作(gngzu)用房面积应2000M2，三级乙等医院(yyun)和三级专科应1000M2 ，二级医院(yyun)病理科用房应500M2；2 病理科应布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分清晰，最好有缓冲区。3 二级医院病理科应设有标本接收室、标本检查取材室、常规病理技术室、免疫组化室、细胞学制片室、病理诊断室、病理档案室和标本存放室；4 三级医院病理科除二级医院的要求外，还应设冰冻切片室、组织化学染色室、分子病理室、会诊室、电脑管理室、资料室、学术活动室、仓库等；教学基地应有独立的

20、进修医师学习工作室；5应有独立的淋浴间和淋浴设备；6标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备；7开展尸检的病理科应有配套设施。（五）病理科必需的专业技术设备病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备和图文报告与信息管理系统，以保证规范的报告打印、传输及临床病理讨论会、远程病理会诊的需要。1. 病理技术室应有以下设备：高质量石蜡切片机、冰冻切片机、自动脱水机、自动染色机、组织包埋机、自动封片机、自动打号机、冰箱、一次性刀片或磨刀机、液基细胞制片设备、恒温箱、烘烤片设备、空调和排风设备等2. 病理科医师每人配备1台双目光学显微镜，并装备

21、多人共览显微镜、显微摄影及投影设备、荧光显微镜等；3. 病理取材室：有直排式专业取材台、专用标本存放柜、大体及显微照相设备、电子称、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等；4. 免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱(bngxing)等，有条件者可配备全自动免疫组化染色机；5. 与手术室间需有传真(chunzhn)设备，有条件者与手术室间安装可视对讲设备，方便手术医生(yshng)与病理医生直接沟通；6资料室有专用切片及蜡块存放柜，有条件者设置物流传输系统；7三级医院还应有分子病理检测设备，如PCR仪、杂交仪、流式细胞仪、基因测序仪、低温冰箱等；8有条件者可配置电镜、超薄切片机、切片数字

22、化扫描仪等。（六）专业参考图书病理科业务涉及临床各学科，所需工具书范围广且查阅使用频率高。医院应提供至少十册以上病理科专用工具书并及时更新，包括中华外科病理学、阿克曼外科病理学、诊断病理学、WHO肿瘤病理学分类、细胞病理学、组织病理染色技术等及专科病理参考书。病理科各类人员职责及相关规章制度病理科须有完善的管理制度和制度执行的相应记录。病理科工作制度1严格遵守医院及病理科的各项规章制度，严格遵守劳动纪律，不迟到早退，病事假需有假条，根据权限经院或科主任签字后方有效。保持通讯通畅，如工作需要，能随叫随到。2保持工作环境卫生、整洁，上班时间佩带胸卡，不得在工作间吸烟，吃东西，聊天，接待客人，存放私

23、人物品。3按时召开并参加科务会，及时传达、落实医院各种会议和文件的精神，不断总结工作中的经验和不足，在科室内部营造质量为先，服务为要，精益求精，积极向上的工作氛围。与兄弟科室之间团结协作，互相支持，及时沟通。4严格按照操作规程操作，完善流程管理，坚持各种交接、查对及复验制度，并详细记录。保证常规病理诊断正确率98，冰冻切片诊断正确率95，切片优良率85%。科外人员借用切片需办理借用手续，蜡块不外借，保证病理档案资料保管完好率100。5主治医师负责签发日常诊断报告。疑难诊断及时送交(sn jio)上级医师会诊。报告单有诊断医师签字方为有效。一般常规报告时间为：细胞学检查、活组织检查2个工作日；切

24、除标本检查3个工作日；疑难病例，需做特殊染色，免疫组化染色或脱钙的病理，根据具体情况延后报告时间。术中快速冰冻切片30分钟内完成，需提前一天预约，患者或其家属须签署知情同意书。6尸检病例须有相关行政部门委托函、家属申请书、死亡证明(zhngmng)、详细的临床病历，并签署家属知情同意书后方可进行。7积极参加全国(qun u)、全省及医院组织的各种业务学习、讲座和读片会，科内业务学习按计划定期进行并考核。8加强对进修生和实习生的管理，建立学习档案，并针对每人学习时间及内容的不同，安排专人负责带教。工作中严格要求，耐心指导，保证学习质量。9办公用品的领取和仪器使用、保养及试剂购买、使用等有专人负责

25、并有记录。病理科人员准入制度病理科工作人员必须具备相关专业教育经历和资质，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能，并持有我省相关上岗证。从事病理科工作的人员必须进行上岗前体检并体检合格。所有工作人员必须接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。应熟练掌握与岗位工作有关的方法和操作规程，能独立进行操作和结果的处理，分析和解决工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。 应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。工作人员在下列情况下进入工作区需经科室负责人同意： 身体出现开放性损伤； 患发热性疾病； 呼吸

26、道感染或其它导致抵抗力下降的情况； 正在使用免疫抑制剂；妊娠。外单位来病理科参观、学习人员进入科室应经院相关部门批准并遵守科室生物安全相关规章制度。通过培训掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则。病理科各类人员(rnyun)岗位职责病理科主任(zhrn)（副主任(zhrn)）：科主任在院长领导下负责病理科各项业务和行政管理工作。负责制定本学科建设规划、科室工作计划，不断完善有关规章制度和技术操作规程，并组织实施、督促检查，定期总结汇报。督促本科人员

27、认真执行规章制度及技术操作常规、履行各级岗位责任。经常进行医疗安全、医德医风教育，防止差错事故，避免医疗纠纷。负责科室人才梯队培养，组织安排科内人员及进修人员的业务学习和考核，负责外出进修学习人员的选派。组织开展科学研究工作，制定科研计划，定期督促检查。开发引进新技术，不断提高本科的技术和学术水平。参加院内会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室联系，不断改进工作。定期主持科内集体读片和外院病例会诊，解决复杂、疑难病例诊断问题，审核签发重要病理报告。督促科内人员做好病理资料的积累保管，完善登记、统计工作。督促检查试剂、药品、仪器、器械、办公用品、用具等的使用、保管和维修。副主任在科主任领导下，负责

28、分管的工作。病理科主任医师（副主任）医师：在科主任领导下，负责科室日常外检、科研、教学、技术培训工作，参与制定学科发展规划和科室工作计划。督促下级医师认真执行规章制度和医疗技术操作规范，防止差错事故，避免医疗纠纷。参加疑难病例和外院病例会诊，参加科内集体读片，签发重要病理报告。负责外检报告的复验，指导下级医生解决外检中的疑难问题。组织带领下级医师进行尸解工作，签发尸检报告。组织临床病理讨论会，提高临床医疗水平。积极开展科学研究，了解(lioji)国内外本专业的进展，开展新技术新工作，撰写论文，促进提高本科技术和学术水平。认真做好本科(bnk)室下级医师、进修医生和轮转医生、实习学生的带教工作，

29、接受培养和辅助临床培养研究生。病理科主治医师：在科主任领导(ln do)和正（副）主任医师的指导下，分担本专业的诊疗、教学和科研工作，并具体指导下级人员工作。认真执行规章制度和技术操作规范，保证日常工作质量，防止差错事故。负责外检、细胞学检查、冷冻切片、免疫病理和尸检等项病理常规工作，签发常规病理报告。在上级医师指导下，参加尸检操作，并做出初步诊断。参加会诊及临床病理讨论会。承担科内科研、教学任务，学习国内外先进技术，开展新工作，做好资料积累，及时总结经验，撰写论文。指导住院医师及进修医师、实习医生的业务学习。病理科住院医师：在科主任和上级医师指导下进行工作。认真执行规章制度，防止差错事故，发

30、现问题及时向上级医师请示报告。负责外检标本的检查、描述、取材及初步诊断。定期清理标本，并保存有价值的标本。发现疑难问题及时请上级医师复验。在上级医师指导下，负责尸检操作和尸检材料的整理。认真执行查对制度，发现问题及时与临床联系并向上级医师汇报。参加临床病理讨论会，做好会前准备，负责讨论记录并整理存档。认真学习专业知识及国内外先进技术，参加科研和教学工作。病理科主任（副主任）技师：在科主任领导下，全面负责病理技术方面的业务、教学、科研工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。负责高难度的病理制片、尸解技术操作及处理较复杂的技术问题。了解国内外病理技术(jsh)的进展，引进新技术，拓展新

31、业务，进行科学研究，撰写论文。密切配合各级医师完成(wn chng)外检、科研及教学任务。负责下级技术(jsh)人员和进修人员的业务培训、技术指导。负责固定资产的管理及贵重仪器的使用、保管、维修，发现问题及时处理。病理科主管技师：在科主任及上级技师领导下工作。认真执行规章制度和技术操作规程，防止差错事故。负责难度较高的病理制片、尸解技术操作及处理较复杂的技术问题。负责免疫组化、免疫荧光、原位杂交等技术工作，加强业务学习，不断提高技术水平。密切配合各级医师完成外检、科研及教学任务。负责下级技术人员和进修人员的业务培训，技术指导工作。负责仪器的使用、保管与维修，发现问题及时处理。病理科技师：在科主

32、任、主管技师指导下进行工作。认真执行各项规章制度及操作规范，防止差错事故。负责常规病理技术工作，包括常规切片、冰冻切片、细胞涂片的制作和染色。参加组织化学、免疫组化、免疫荧光等技术工作，积极配合科研和教学。负责低年资技术人员和进修人员的技术指导工作。协助医师进行尸解。分工负责贵重仪器的保管维修，发现问题及时处理或报告。负责病理标本的裱装及制作。病理科技士：在科主任和上级技师指导下进行工作。认真执行规章制度及技术操作规范，完成好病理切片、染色等常规工作，保质保量，防止差错事故。加强业务学习(xux)，不断提高技术水平，协助进行尸体解剖和科研工作，学习特殊染色技术。参加病理(bngl)标本的裱装，

33、按时清理标本。负责药品、器材(qci)、试剂及办公用品的领取与保管。病理科资料员：在科主任、主管技师指导下进行工作。负责资料室的一切保管工作，科室档案、送检单和蜡块一律不得外借，切片借出须严格履行相关手续。及时清点、整理标本送检单、蜡块和切片，按序摆放，不得遗失。收取标本时严格“三查七对”，及时加入固定液固定。并给门诊病人出具标本接收单，填明具体取报告日期。及时登记，按规定收费。患者取报告时，应耐心解答各种询问，并由收取者在报告签收薄上签字。按照规定办理切片的借还手续，如遇特殊情况应及时向科室领导汇报解决或说明原因。每月按时统计工作量并核对报送医院各相关科室。病理科员工健康管理制度实验室人员体

34、检制度：新从事本科室工作的人员必须进行上岗前体检，不符合岗位健康要求者不得从事相关工作。保证科室人员在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等情况时，不宜再从事致病性病原微生物的相关工作。负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要时安排进行临时性体检。实验室人员免疫预防制度：实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药。实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药。发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药。发生事故(shg)后的人员管理：发生意外事件或一般生物安全事故后根

35、据(gnj)相应制度进行相关人员救治、免疫接种和医学观察，发现异常应临时性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后方可上岗。发生重大感染事故(shg)后，由医务部采取有效措施尽量控制人员感染范围。病理科质量管理制度质量管理目标：病理科全体工作人员本着“以病人为中心、以质量为核心”的工作方针和服务理念，认真贯彻全心全意为患者服务的宗旨，在日常工作中，严格按照操作规程，坚持查对及复验制度，保证常规病理诊断正确率98%，冰冻切片诊断正确率95%，切片优良率85%，病理档案资料保管完好率100%。组织机构和责任：成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科

36、人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查。由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每日进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。检查内容及检查方法： 常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保管。切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。质量控制措施：每月进行质量检查结果统计，并记录、讨论、分析检查结果

37、，认真总结工作中的不足。发现问题及时整改，对违反操作规程造成质量问题者按照科室奖惩制度处罚，给医院和科室造成损失者，按医院规定对责任人和当事人进行处罚。附：病理科质量检查小组名单病理科标本(biobn)验收制度接收标本时，需核对病理送检单及标本瓶签上的姓名、性别、住院号、送检科室、床号、有无标本、标本种类(zhngli)及数量等；手术室送检的标本应两人同时查对，与送检人员严格核查后，签字确认。接收门诊送检的标本(biobn)时需填写“病理标本验收单”，并给病人出具标本验收回执，填明取报告日期。查看送检标本有无，是否固定，有无干涸、腐败等现象，并及时更换不合格的固定液或加入足量固定液。查看病理送

38、检单中临床填写的相关内容例如病史、实验室检查、手术所见、临床诊断等是否详细、清楚，如有问题及时与相关科室联系。核实无误后，准确编号、登记。附：病理科门诊标本验收单 （科室联）患者姓名 送检日期接收者取报告日期患者姓名 送检日期取报告日期病理科门诊(mnzhn)标本验收回执（患者(hunzh)联）病理科工作交接(jioji)制度诊断医师取材后，需详细查对组织块数并与技师(jsh)交接，两人同时核对、签收。如不同人员分别担任(dnrn)组织块包埋和切片工作，应对蜡块进行交接，交接时，两人同时核对蜡块数并签收。切片送交诊断医师时，两人同时核对切片数并签收。以上各环节均需填写“病理科日常工作交接纪录”

39、。病房报告送达各科室后，应由收取人员签收确认，签收薄应妥善保存，以便日后各科室核对使用。门诊病例报告由收取者在报告签收薄上签字。如遇特殊情况未能如期发出报告，应与患方说明原因，并确定下次取报告时间。送检单、切片及蜡块归档时，应由资料员登记、签收。附：日 期标本类型取材块数取材医生核对接收者包埋技师 接收蜡块数*制片技师接收切片数接收切片医生次片数及原因 重切及深切片数延迟报告及原因疑难及罕见病例病理科日常工作(gngzu)交接记录单*包埋、切片由同一(tngy)人完成时，可免除接收蜡块环节。免疫(miny)组织化学医嘱(yzh)单日期：医院：病例优先度：慢常规24h快病人姓名：年龄：男女病理号

40、：蜡块号: 会诊固定方式：甲醛 其他之前是否做过免疫组化是否为脱钙组织临床诊断：提交医师：操作技师：激素类InsulinACTHChromograninFSHHCGLH中间丝蛋白DesminCAM 5.2NFPVimentin广谱CKSMACK5/6MyosinCK7MyglobinCK19CK20GFAP 癌蛋白p53bcl-2p16bcl-6癌胚抗原HCGCEA（P）AFPCEA（M）杂项CalretininMelan A型胶原型胶原EMAPSAHMB45S100WT1突触素TTF1LamininE-cadherin Calponin酶AMACR（P504S）Lysozyme溶菌酶NSEP

41、LAPPSA增殖性抗原Ki67(MIB1)激素受体ERPR感染性抗原HBCHBS血液病理KappaCyclin D1LambdaIgGALK1TdTIgMCD1aCD30CD2CD31CD3CD34CD4CD43CD5CD45CD7CD45ROCD8CD56CD10CD57CD15CD68CD20CD79aCD21CD117CD23CD138病理科复审和集体(jt)阅片制度所有病例均先由住院医师阅片，提出(t ch)初步诊断，由主治医师及以上的高年资(nin z)医师复审并签署病理诊断书。对主治医师难以明确诊断的疑难病例，需提请副主任医师或主任医师阅片，并签署病理诊断书。对经过一系列特殊检查和

42、科内会诊后，仍不能得出明确诊断或不能取得一致意见的特殊疑难病例，应提请上级医院专家会诊。在进行日常工作的同时，科内具有高级职称的资深医师带领低年资医师集体阅片，对工作中的疑难、罕见病例进行讲解。每周至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解。病理科疑难病理会诊制度1、接受外院会诊病例：由科内具有高级职称的资深医师负责对外院会诊病例的病理诊断。会诊医师要充分尊重原诊断医生意见，应尽量全面了解病史和临床资料、手术所见、病理检查情况，以帮助诊断。必要时与原诊断医生直接联系，了解会诊目的。会诊结果以“会诊咨询意见书”的形式

43、报告，应准确客观，解决会诊问题，同时注意避免医患纠纷。会诊结果应在会诊登记本记录并存档。2、本院病例到外院会诊：遇有疑难病例，我科应积极进行同行间会诊。会诊方式可以采取计算机远程会诊、邮寄切片会诊及读片会会诊等，费用视情况分别由患方或我科提供。经科内会诊认为需送外院会诊的病例，送出前应由负责诊断的医师对切片进行复核，确定切片无误。借阅切片外出会诊必需遵守切片借阅制度，办理相关手续。应病人要求或经病人同意的外院会诊，其全部费用由病人负担。如外院会诊意见与原诊断不一致，由原诊断医师决定是否更改或补发病理诊断报告。病理科尸体解剖工作(gngzu)制度所有(suyu)尸检，须有有关行政部门的正式书面委

44、托函、家属申请书、死亡证明以及详细的临床病历等，并按规定交足所需费用及签署知情同意书方能进行。纠纷(jifn)尸检只接受上级卫生行政部门的委托，不接受当事的任何一方委托。所有手续完备后由病理科具体实施。体解剖应在死亡后48小时内（冻存尸体7天之内）进行。超过此时限，一般不予接受。尸检时态度严肃，尊重死者，尽量保持尸体外形完整和清洁。未经病理科允许，无关人员一律不得参观。对剖验过程及结果不得外传，必须严守秘密。在施行病理解剖时，如发现有他杀或自杀可疑时，应报请公安局派法医进行解剖或由法医与病理医师共同解剖。尸体病理解剖一般在50个工作日左右向委托单位发出诊断报告。如发现死亡为烈性传染病者，应于确

45、诊后12小时内报告医院主管单位和当地卫生防疫部门。尸体病理解剖的具体实施步骤按“尸解操作规程”执行。附：病理尸体解剖家属知情书 尸体解剖是研究疾病发生发展过程，查明死因，明确诊断不可替代的重要手段。由于纠纷尸检是死亡病例医疗技术鉴定中的重要内容，涉及双方当事人的切身利益及相关的法律问题，以下事宜须向家属告知，并给予理解。1.所有尸检，须有有关行政部门的正式书面委托函、家属申请书、死亡证明以及详细的临床病历等，并按规定交足所需费用方能进行。纠纷尸检只接受上级卫生行政部门的委托，不接受当事的任何一方委托。2.尸体解剖应在死后48小时内（冻存尸体7天之内）进行。死后时间过长脏器发生自溶，难以辨认病理

46、改变。故超过此时限，一般不予接受。3.尸体解剖要对尸体进行全面检查剖验，需打开胸腔、腹腔及颅腔，提取全部脏器，脏器通常不返还。4.大部分病例经过尸体解剖可确定病变及死因。但因全过程只限于形态学研究，在某些特殊情况下，不能得出明确诊断。5.病理尸体解剖一般在50个工作日向委托单位发出诊断报告。6.医患双方可以请法医参加尸检，也可以委派代表观看尸解过程。以上事宜死者近亲属是否理解、同意 近亲属签字（手印） 年 月 日病理科资料(zlio)档案管理制度病理资料应由专人负责保管，标明年份、编号，集中分类归档。需要长期或定期(dngq)保存的病理资料包括：病理申请单、送检标本、组织蜡块、组织切片、涂片、

47、病理检查登记等，以及由于规范要求或特殊原因需要长期或定期保存的资料。对送检(sn jin)病例采用计算机录入登记，并保留相应的纸质登记本。收检病例后应及时编号登记，在做出病理诊断后应将诊断及时登记（纸质登记本可在年度结束后计算机打印，并装订成册。）各类送检申请单应及时清点(qngdin)，归类，按年份和顺序装订成册，长期保存。医生发出病理报告后，应及时清点、整理切片，按编号放入凉片盒（柜），充分干燥后置入切片橱内保存。蜡块制片后，应及时蜡封，并按顺序放入蜡块橱内，蜡块号应向上，蜡块抽屉（盒）及蜡块橱标明起止号码，以便于查找。注意防止霉变与虫蛀。登记簿及送检单一律不外借，需要时允许在科内查阅。因

48、治疗需要借片时，应按有关规定办理借片手续，用后及时归还。大体标本、蜡块、冰冻切片原则上不外借，必要时可向患方提供未经染色的切片（白片），受理会诊单位病理科若确实需要有关病例检材蜡块，可由有关病理科双方协商解决。生物安全记录及资料应包括生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、标本保存及处理记录、生物安全柜现场检测记录、消毒灭菌效果监测记录等。生物安全实验室资料档案原则上不外借。病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周。超过保存期限的档案资料、记录，应通过医院有

49、关部门及科主任批准实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。病理切片、涂片借阅制度患方人员申请借阅有关患者的切片、涂片时，应按照医院规定办理手续。申请借用切片、涂片的患方人员请持有效身份证明，填写借片申请单并签名，支付借片押金。病理科据以做出诊断的原始切片一般不外借，通常可借出相关病例的复制切片。在借出复制切片时应确认与原始切片基本相同。组织(zzh)蜡块不外借，根据需要可提供免疫组化用白片。关于细胞学涂片，如果同一病例同一次检查有多张阳性涂片或可疑(ky)阳性涂片时，允许患方借用其中1张；如仅1张为阳性或可疑阳性时，原则上不外借。借片押金(yjn)每张100元，按规定归还者退回押金。所需切

50、片必须1个月内归还，如需要可以续借。归还切片需持押金收据及外院会诊报告复印件，切片损坏或丢失不再退还押金。附：存 根 借阅病理切片押金收据切片号： 切片号： 张数： 押金： 病人姓名： 日期： 借阅者姓名：张数： 押金： 注意事项 日期： 1.借片需要患者本人或其家属办理手续。借阅者姓名： 2.请妥善保管切片，注意不要损坏。3.借片押金每张100元，按规定交回者退回押金。借阅者电话： 4.所需切片必须1个月内交回，可以续借。5.归还切片时除切片无损坏、丢失外，尚需持本收据及外院会诊报告复借阅者签名： 印件，否则恕不退还押金。病理科工作量统计制度病理科工作量统计(tngj)由资料员负责(fz)。

51、病理科工作量主要包括收检病理组织学检查(jinch)例数、手术中病理会诊（快速冰冻病理检查）例数、免疫组织化学检查例数、细胞学检查例数，还应包括各种分子病理检查例数、尸检例数、会诊例数，以及各类切片数，以上数据应按医院规定时间每月进行统计，年底进行累计。应在每月医院规定时间进行工作量统计，并报告科主任，填写报表或通过办公网上报医院有关部门。科主任应进行必要的核对，在确认数据无误后进行记录，并做必要的数据分析。 病理科教学、科研管理制度认真落实医院继续医学教育及“三基三严”培训的有关规定，积极参加医院组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、新技术推广等活动。每两周组织一次科室全体人员业务学习，轮

52、流讲课，每次由一人主讲。通过讲课，一方面加强基础知识的学习，另一方面，向大家介绍医学科学技术发展中的新理论、新技术、新方法。每月上旬，诊断室医师集体讨论济南市读片会内容，由主任医师对所有切片进行讲解。加强与兄弟科室的业务联系，积极参加临床病理讨论会。鼓励并支持科室工作人员，参加在职学历（学位）的学习。重视科研工作，要求科里不同职称的人员积极申报各级科研课题。科研课题按期完成率大于70。鼓励科室人员撰写学术论文，中级及以上人员每年应在省级以上杂志（核心期刊）发表论文。病理科进修及实习人员管理制度进修生和实习生在科室学习期间，由科主任根据不同阶段的学习内容，指定专人负责带教工作。带教老师应向其详细

53、介绍医院及病理科的各项规章制度和各种操作规程，并根据工作情况授课，认真讲解，严格要求，杜绝带教期间发生差错事故。进修生和实习生必须严格遵守医院及病理科的各项规章制度和操作规程，尊敬老师，服从科主任和带教老师的安排。进修生和实习生必须自觉遵守劳动纪律，不迟到、早退、脱岗，如确因病或因事不能上班，必须按医院教培管理机构有关规定请假、销假。借阅科室资料，需向资料管理员办理相关借阅手续(shux)，必须爱护切片，有序归档。造成损失者，按程度轻重给予相应处罚。利用本科室资料做科研或撰写文章，必须经过科主任同意。进修生与其带教老师共同负责(fz)所辖卫生区的环境卫生。进修期满，写好个人(grn)进修总结交

54、主管带教老师，并通过理论和实践考试合格后，方可填写进修生考核表。病理科设备管理制度仪器由专人负责保管，大型仪器和精密仪器均配备必要的操作规程和注意事项。仪器使用严格遵守操作规程，使用完毕后及时做好仪器复原与清洁工作并按规定登记，建立健全各种仪器设备保管、使用记录。如发现问题需查明原因，并告知负责人做出处理。对各种仪器要定期维护，仪器要做到“五防”：防尘、防潮、防热、防霉、防震，保证正常使用。所有仪器设备说明书、图纸等由专人负责妥善保存。建立健全的仪器设备保管、使用记录，做好仪器设备的进、出、缺损、消耗登记，做到帐物相符，分类清楚，摆放条理，整洁美观，保证正常使用。他人借用仪器必须经科主任和器械

55、（设备）科同意。定期对仪器进行清查，及时与器械（设备）科联系，对损坏仪器进行维修及报废处理。计量器具按规定每年检测，准确率100%。科室万元以上设备完好率95%。病理科办公用品、耗材及试剂管理制度科室所用物品、试剂等的请领和保管安排专人负责，分类登记。根据所用物品、试剂需求，提前做好计划，经科主任批准后请领。应严格审批程序，并保证常用物品有一定库存，方便使用。物品存放需有专门仓库，分类保管。易燃、剧毒物品及强酸独存独放，专人负责，有详细领用记录。需要冰箱保存的试剂、抗体按要求及时存放到冰箱。保证冰箱温度恒定，有调控记录。借用(jiyng)物品和试剂，一律通过科主任或保管人员，必须有借条并记录。

56、若借用数量较大，则需要器械科转帐办理。所有物品(wpn)和试剂每年清点一次，做到帐物相符。保管人员要高度负责，严格管理，保证供应，及时(jsh)交接。病理科消毒隔离管理制度病理科标本取材室、尸体解剖室等应划分清洁区与污染区，标本容器等污染物放污染区。室内污染区应每日进行紫外线消毒，空气每天紫外线照射消毒12次，每次30分钟，有记录。物体表面、工作台、地面、使用后的医疗器械等可用过氧乙酸或含氯消毒剂进行擦拭或浸泡消毒，有记录。临床送检标本应入10中性福尔马林液中浸泡固定。传染性标本更应注意消毒，以防污染外环境。制片用过的非一次性吸管、试管、器械等放入1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗晾

57、干后备用，有记录。传染病人尸体或烈性传染病人尸体解剖时应严格进行消毒和处理。工作人员应戴口罩、帽子、手套、防水隔离衣。尸检后要彻底进行终末消毒。病理标本和尸检后组织器官及其他废弃物应放入专用不透水密闭容器或专用塑料袋内，按医疗废弃物焚烧处理。感染性材料管理制度医疗废物分类收集工作制度：根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物或者容器内。在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标

58、签上注明。废弃的放射性、毒性等化学制品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同4。具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。放入包装物或者容器内的感染性废物(fiw)、病理性废物、损伤性废物不得取出。医疗废物产生(chnshng)地工作制度：科室(ksh)应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点。严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。盛装的

59、医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。医疗废物对外交接、登记制度依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。一旦交接医疗废物过程中出现问题应及

60、时向主管领导汇报，以便尽快解决。病理科生物安全工作自查制度科室每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况，生物安全管理制度是否完善，是否落实，实验室设施、设备和人员的状态，应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常，可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况，废物处置情况等。 科主任（或副主任）负责科室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全工作记录，标本的存放、清理情况，实验室的消毒和灭菌情况以及废物的处理情况，生物安全设备的运行、维护情况，防护物资的储备情况。定期进行实验室生物安全培训。