癌痛诊疗的回顾与进展

1、癌痛诊疗的回顾与进展内容提要 癌症疼痛及控制现状 癌痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则 癌痛的规范化治疗 药物治疗是癌痛治疗的主要手段 止痛药物的不同给药途径 麻醉性镇痛药的管理 癌症疼痛及控制现状 癌痛：一个沉重的话题 癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万， 死亡600多万 每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 - 新诊断癌症患者约25%出现疼痛 - 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状， 30%具有难以忍受的剧烈疼痛影响癌痛控制的主要障碍 医务工作者观念不正确，疼痛重视不够 患者及家属教育不普及 医药管理部门政策落实不到位，

2、管理不合理 不重视癌痛治疗 癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法 镇痛药物和辅助药物知识匮乏影响癌痛治疗的因素 - 医务人员1 选择药物不合理 对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足 用药时机及制定方案盲目 不熟悉政策，过度担心滥用 误认为非阿片类药物更安全 不够重视非阿片类药物的不良反应 误认为阿片类药物仅限于终末期癌症患者 误认为度冷丁是首选强效镇痛药 过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制影响癌痛治疗的因素 - 医务人员2镇痛药物、辅助药物知识匮乏 对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生 不能驾驭癌痛治疗的医生是一个不称职 的医生 缺乏癌痛治疗知识 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 担心诉说疼痛

3、分散医生抗癌治疗注意力 误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗 不愿意告诉医生止痛治疗无效 认为疼痛需要忍受影响癌痛治疗的因素 患者及家属 品种不全，不能充分满足临床需要 患者获取阿片类药物困难 费用高，难以承受长期治疗 部分镇痛药未列入基本保险用药 过度担心成瘾、滥用，忽视保障镇痛药物 的合理医疗使用影响癌痛治疗的因素 药品供应及管理癌痛治疗的基本原则 WHO癌症三阶梯止痛原则 按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节癌痛的规范化治疗 明确诊断：疼痛原因、性质、部位、影响因素 正确评估疼痛强度：患者及家属共同参与 权衡最佳止痛策略和方法：用药方法、药物价格 严格遵循三阶梯原则：P

4、RN给药仅为补充 限制药物的不良反应：药物选择、剂量、滴定 降低患者的心理负担：心理、社会、精神、文化 再评估：对治疗的不同阶段定期评估，调整用药剂量常见癌痛治疗方法 手术、放疗、化疗等：针对肿瘤病因的治疗 - 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗： - 癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止痛原则 可使80%以上的患者达到满意的止痛效果 其他： - 针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 - 精神心理疗法科学的评估是规范化治疗的关键疼痛评估的原则 相信患者的主诉 - 医生要教会患者及家属对疼痛的评估方法 - 患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛 全面评估疼痛 -

5、病史、查体，了解肿瘤诊治及发展过程 - 疼痛的性质、对生活质量的影响 - 药物治疗史、药物的不良反应 动态评估 - 定期、全面地评估疼痛的发生、治疗效果及归转疼痛评估的方法 数字分级法（NRS） 简易主诉分级法（VRS） 目测模拟画线法（VAS） 脸谱法（Wong Baker脸） - 7岁以下儿童或认知障碍成年人适用药物治疗是癌痛治疗的主要方法控制疼痛的标准：3-3标准 疼痛强度3或达到0（NRS） 24小时疼痛危象次数3 24h内需要解救药物次数3 阿片剂量滴定时间最好在2-3天完成止痛药物的分类 非阿片类（非甾体类）NSAIDS - 作用机制：减少感觉伤害刺激性，达到止痛效果 花生四烯酸

6、环氧化酶 前列腺素+白三烯NSAIDS 阿片类药物 - 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质 释放，阻断感觉传入大脑，达到止痛效果阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物、弱阿片药物 按对受体的作用分类： - 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、派替啶、可待因 - 部分激动剂：丁丙诺菲 - 拮抗剂：纳络酮阿片类药物初始剂量滴定-1（口服） 即释吗啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 吗啡即释片5 -10mg q4h 解救量 = 吗啡即释片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：总固定量 = 前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量 = 当日总固定量的10% -

7、 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量缓释吗啡 缓释吗啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 吗啡缓释片10-30mg q12h 解救量 = 吗啡即释片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：总固定量 = 前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量 = 当日总固定量的10% - 依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量缓释吗啡阿片类药物初始剂量滴定-2（口服）即释吗啡片与缓释吗啡即释吗啡片每日总量（24小时）缓释吗啡片每日总量（24小时）分4-6次服用分2次服用辅助药物的使用 辅助镇痛作用，适用于任一阶梯 减少阿片类镇痛药的用量及副作用 改善终末期癌症患者其他症状 显效

8、多缓慢（除皮质醇类外） 缺乏统一用药标准辅助药物类型 皮质类固醇：抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗癫痫药：神经病理性疼痛有效 抗抑郁药：灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受体拮抗剂：提高吗啡疗效 抗痉挛药：神经病理性疼痛有效 肌肉松弛剂：疼痛性肌肉痉挛、阵挛性疼痛有效特殊类型癌痛的治疗 骨转移疼痛：综合治疗 - 放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类 辅助性药、放射核素、固定术、化疗等 神经病理性疼痛：难治性疼痛 - 临床特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、触摸痛、 麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 - 除阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊撅药、 局

9、部麻醉剂、糖皮质激素等 突发性疼痛 - 按时给药的同时，备用速效或短效止痛药阿片类药物的不良反应 常见于用药初期或过量用药时 不良反应发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免不良反应 预防不良反应是止痛药物治疗计划的 重要组成部分止痛药的不同给药途径 口服给药途径 直肠给药途径 舌下给药途径 经皮给药途径 肌肉注射给药 静脉持续给药 其他给药途径麻醉性镇痛药的管理 国际禁毒公约的两条宗旨： 禁止非法种植、生产、贩运、滥用毒品 管得住 确保麻醉药品的医疗应用和科研需要 用得上 麻醉药品保持最佳平衡限制供应保护个人和社会免受毒品危害互相补充而不是互相排斥确保缓解患者的疼痛 我国麻醉药品

10、处方剂量的政策调整卫生部令第53号：处方管理办法卫医发200738号 :麻醉药品临床应用指导原则第二十三条 门（急）诊麻醉药品和一类精神药品注射剂一次量 ， 控缓释制剂7日量；其他剂型3日量， 二类精神药品：7日量 慢性病或特殊情况，可以适当延长第二十四条 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛， 注射剂3日量；控缓释剂15日量；其他剂型7日量我国吗啡消耗量在国际上所处的位置2001年 麻醉性镇痛药品-以代表药物吗啡计算人均消耗量 发展中国家是中国的2.9倍发达国家是中国的150倍0.160.4724数据来源：中国药物依赖性研究所mg 69个发展中国家人均吗啡消耗量排名 排名 国 家 吗啡消耗量mg/人 1 斯洛文尼亚 8.044 2 波兰 7.228 3 捷克 6.431 - - - - - - 58 中国 0.41 59 厄瓜多尔 0.161 60 阿塞拜疆 0.125 61 乌干达 0.095 62 墨西哥 0.092 63 坦桑尼亚 0.088 64 乌兹别克斯坦 0.0