临床科室管理制度33042

1、 第十一章临床科室管理制度一、外科工作制度 1在院长的领导下,实行科主任负责制，完成科室的门诊、住院患者的诊疗任务。 2各级医师必须认真学习中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医务人员道德规范及医疗核心制度等法律法规,依法执业. 3严格遵守各项医疗规章制度、诊疗规范、操作规程。 4注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知,充分尊重患者的合法权益。 5坚持术前、危重、疑难病例讨论制度。认真填写“疑难病例讨论记录本”、“医生交接班记录本”、“危重患者抢救记录本”、“死亡病例讨论记录本”和“术前讨论记录本”。 6及时了解国内外学术动态,不断更新知识,开展新业务,

2、提高医疗质量。 7加强手术期患者的检查和护理,严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量. 8。保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。 9.严格执行消毒隔离制度,预防交叉感染,对特殊感染患者,应设专门病房，严密隔离，积极抢救,努力提高治愈率。二、中医科工作制度 1中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。 2中医科患者的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医治疗方法为主. 3中医科的医疗工作必须以四诊八纲，理、法、方、药、辨证论治为指导原则，并积极采用现代医学技术,不断提高诊治水平。认真及时书写中

3、医或中西医结合病历，病历记载要完整、准确、整洁，要签伞名，并详细向患者交代病情和注意事项. 4加强门诊工作，坚持主治医师职称以上医师上门诊，积极开展门诊的中西医结合业务. 5中医科除完成本科医疗工作外,还承担全院各科中医会诊,并承担中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。 6实行首诊负责制,坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则,按规定出具医疗证明。 7各级医师对所管患者要认真负责，住院医师每日查房2次，对危重患者随时查房、观察,疑难患者随时向上级医生请示、汇报。 8科主任根据住院患者具体情况,定期组织病案讨论，提高各级医师诊治水平。 9做好科内空气、物体表面、地面及医

4、疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染，一旦发现传染患者，立即采取隔离等相关措施，并立即上报有关部门。三、手术麻醉科工作制度 1手术麻醉科工作人员,必须严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作。 2所有新调入手术科室的医师、手术室护士必须完成岗前培训方可进入手术室参加手术.培训工作由手术室护士长负责。手术室人员要熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。 3手术通知单应于术前第一时间送交手术室。 4手术科室应事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术室做好准备，因故更改、增加或停止手术的,应预先与手术麻醉科联系。 5凡手术必须由

5、本院有执业资质医师参加，否则，手术室有权不予安排手术。 7要严格执行三级医师负责制,手术室接手术患者时，手术人员在手术前，麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错.接到手术通知单后，由手术麻醉科主任根据手术种类、患者状况和麻醉医师的技术水平,妥善安排工作。 8拟停手术者，应向科主任或当日最高级职称医师报告。对少见病例、重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。 9。麻醉期间要坚守岗位,不得擅离。麻醉时严格执行各项技术操作规程，工作中遇有问题,应向上级医师请示.手术结束后，及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。 12。为随时参加危重患者抢救,应做好急救药品、器材、人员、技术操作等方面的准备,保证抢救工作

6、顺利进行.遇有突发重大事件、重大抢救时，应及时向上级和院总值班人员报告。 13.手术室的器械、敷料及麻醉药品，均应有专人负责保管，放置固定位置，定期检查,防止积压、浪费、变质，并建立账目，严格交接手续。做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录。手术器械一般不准外借，如需外借时，须经手术麻醉科主任或护士长同意. 14.手术麻醉科对施行手术的患者应做详细的登记,各类报表、监测结果按月统计上报，如有手术感染协同有关科室研究感染原因，及时纠正. 15.遵守安全保卫制度，上班时间,谢绝会客.非本科室工作人员不得无故在手术室逗留.除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。四、麻醉工作制度 1主管手术麻

7、醉医师术前到病房熟悉患者的病历、各项检查结果，了解病史、手术史、麻醉史、用药情况，并进行必要的体格检查，开好术前医嘱。作好患者思想工作,消除对麻醉和手术的顾虑。 2术前根据患者的各种情况及各项检查结果，拟定施行的麻醉方案,重大疑难手术，与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案.写出麻醉计划,并填写麻醉计划书。 3术前同患者或家属进行常规谈话,交代麻醉手术情况及可能发生的问题.并填写麻醉同意书，患者或家属签字后,方可进行麻醉手术。 4麻醉前应认真检查麻醉药品、器械等用具是否完备，严格执行技术操作常规、手术患者查对制度和麻醉技术操作常规,保证手术安全。 5麻醉期间要坚守岗位，不得擅离。麻醉时应严格

8、执行操作规程,按规定填写麻醉记录单，密切观察患者术申变化,认真记录.血压、脉搏、呼吸，每15分钟记录一次。有异常情况随时监测记录，及时与术者联系并妥善处理。对实习、进修人员要严格要求，具体指导。 6术中输血输液等医疗处理，由主管麻醉医师口头医嘱，巡回护士执行,执行时复述口头医嘱,严格查对制度。如术中出现危急情况可通知手术医师暂停手术，待处理稳定后再行手术。 7手术完毕，麻醉医师要把麻醉记录单填写清楚。危重和全麻的患者，麻醉师应亲自护送到病区或恢复室观察，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项. 8术后进行麻醉随访，首次随访应于24小时内进行，并将有关情况记人麻醉记录单,写出小结后签字归档。遇

9、有麻醉并发症、后遗症,应协同各科医师共同处理，并向上级医师汇报。 9值班医师负责所有需要麻醉的急诊手术，协同各科室抢救危重患者；检查急救器械、药品、氧气等麻醉用具，清点麻醉机、呼吸机、监护仪等麻醉仪器，回收外借物品,如有损坏和丢失及时报告，并做好值班记录。 10.手术结束后,及时清理麻醉器材，补充麻醉药品。 11.严格控制进入手术室人员，与手术无关人员一律不许人内，患严重上呼吸道感染,面颈、手部感染者不可进入手术室。五、麻醉记录单管理制度 1采用统一的麻醉记录单. 2按麻醉记录单项目要求和顺序逐一认真填写完整,字迹清楚。一式两份，其中一份留麻醉科存档，另一份随附病历. 3随时准确记录各项观察、

10、治疗项目、用药、治疗时间，计量准确，不得随意涂改。 4麻醉小结内容要精练，突出重点，难点，并做出适度分析.用圆珠笔填写，确保复写效果. 5麻醉记录单存档前须由责任麻醉医师签字，并按麻醉方法或种类编号，便于查阅。 6由科主任指定专人统一管理，每月按日期整理，负责定期将麻醉记录单集中装订和存档，每年做出统计。六、麻醉前病例讨论及小结制度1对少见病例和重大、疑难及新开展的手术，必须由科主任主持进行术前讨论并作必要的术前准备，一般手术，也应按常规进行讨论. 2手术前一天由主任医师或主治医师主持术前讨论,麻醉医师、手术室有关人员参加，必要时手术医师参加.根据患者的疾病诊断、拟行手术、各项检查结果、麻醉史

11、、药物过敏史等拟定麻醉方法,制定麻醉方案。对术中可能发生的问题提出相应措施,术中、术后观察事项、护理要求等。如发现术前准备不足，应向手术医师提出补救建议。 3根据麻醉前讨论意见，负责实施的医师应进行全面的麻醉前准备，指导麻醉准备室护士就麻醉器械、麻醉药品、监测仪器、急救设备等进行准备。 4实施麻醉的医师负责书写麻醉前小结，经上级医师审签后执行，对危险性较大或麻醉处理复杂的病例应由主任签字，必要时向医教部报告.麻醉前小结主要内容包括： （1）患者的疾病诊断。 （2）拟行手术及ASA分级。 (3)病情特点. (4)拟行麻醉方案. （5)麻醉中、麻醉后可能发生的意外与防范措施。 5向患者及其家属交代

12、病情及麻醉中可能发生的危险或意外,并在麻醉、同意书上办理患者及其家属签字手续。 6回顾性总结手术麻醉病例和重危患者的抢救过程及经验教训。 7病例讨论情况记人病历,并同时记录在麻酵科专用登记本上.七、麻醉后访视和总结制度 1对麻醉后患者进行首次随访24小时内进行,对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查，了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。 2特殊情况应随时回访。 3随访结果详细记录在麻醉记录单及病历上。 4发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，加强随访至病情痊愈。 5进入麻醉恢复室的患者,麻醉医师应观察患者直至安全度过恢复期。 6每例麻醉术后都应认真总

13、结，对出现的严重麻醉并发症，应在科内进行讨论，分析原因，并向医教部报告。 7每份麻醉记录单均须有麻醉前、麻醉中、麻醉后的完整记录。八、麻醉科药品管理制度 1麻醉科药品实行专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记的管理办法，指定专人负责领取及保管，不得擅自取用，并班班交接。 2根据药品种类、性质、分别放置,或按字母顺序编号，定位存放。每日检查,保证随时应用。 3急救药品定点放置,并有明显标志。保持一定基数，每日检查，以利抢救急需。 4麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方，专人统一领取。 5麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。 6麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需

14、要时必须经科主任批准并按时如数还清. 7定期清点，检查药品质量，防止积压变质.如有沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用。确保用药安全。 8毒性药品、精神药品，按国家有关法律法规执行，严防丢失。九、麻醉科仪器设备管理制度 1指定专人全面负责麻醉机、各类麻醉器材的领取、保管、报损等管理工作，建立账目,定期检查，做到账物相符。 2麻醉设备的维护和保养由护士和麻醉医师共同完成. 3麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏立印报修,保证麻醉设备的完好.喉镜等麻醉器械经常检修,以备随时应用。 4使用医疗器械必须了解其性能

15、，严格按操作规程使用麻醉设备. 5麻醉前认真检查所用的麻醉用具和仪器是否工作正常，如有异常立即通知器械部及时维修。 6麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管、消毒螺纹管、呼吸囊等. 7麻醉设备使用后,须经清洁、消毒处理后及时归还原处。 8掌握各类仪器性能，熟悉保养方法,分别保管.注意保养维修，保持仪器清洁干燥，防止生锈、损坏,提高使用率。 9对使用几率较小的麻醉设备，至少每周检查一次。IO.每班认真交接，有登记. 十、麻醉器具消毒隔离制度 1专人负责麻醉器具的清洗、消毒、保管。 2次性使用麻醉穿刺包、注射器、吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管，使用前要检查灭菌有效期、包装完整性、消毒标志.麻醉结束后

16、，按医院感染管理要求处理。 3重复使用的物品，如麻醉咽喉镜、呼吸囊、双枪导管等应用流水冲洗后放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。金属器具应进行高压灭菌消毒，麻醉机、推车、监护仪等以消毒液擦拭。 4二氧化碳吸附剂，不再有化学活性时应废弃. 5传染患者使用的器具按特殊感染消毒办法处理. 6定期消毒效果检测，作细菌培养。十一、麻醉事故预防和报告制度l建立医疗质量保证体系，严格执行各项规章制度，严格遵守各种麻醉方 法的操作常规。重视并执行各种安全措施，严防麻醉事故的发生。 2定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查排除故障,保证使用 要求. 3执行三级医师负责制，安排麻醉时不应超越各级医师的职责和技术水

17、平。 4认真做好麻醉前访视,正确判断病情,做好麻醉前准备。 5麻醉朝间要坚守岗位，集中精力，密切监测病情，随时记录患者各种生命体征的变化,并迅速判断其临床意义，妥善处理。6、麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处理。 7麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、使用方法及其相互作用,使用时医嘱要正确，注意观察用药后反应. 8严格执行用药时、输血时的查对制度.护士执行医嘱时要严格核对，口头医嘱必须复述,安瓿要保留至患者送出手术室，以便复查。 9.术中、术后如发生重大问题，均应向上级医师或主任汇报,及时采取处理措施。13医疗事故或差错、麻醉意外和严重并发症,均应在全科进行讨论，医疗事故或重大

18、差错要及时上报医教部。十二、手术室工作制度 1进入手术室的人员,必须更换手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等。戴帽须遮住头发,戴口罩口鼻不外露；外出送患者应穿外出衣、换外出鞋;工作结束后应将用过的衣、裤、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地点. 2严格控制进入手术室人员,与手术无关的人员一律不许人内；患严重上呼吸道感染,面颈、手部感染者，不可进入手术室.院外参观人员须经医院医务处批准，每个手术间内参观人员一般不超过3人，只限在指定的手术间内,不得随意在手术室内穿行。 3手术须在指定的手术间实施.接台手术应先行无菌手术，再行污染手术，严禁在同一手术间施行无菌和感染两种手术。 4。工作人员和参观手术人员,

19、以及无菌器械、敷料均应经限制区内走廊及手术间前门进入，工作人员和参观手术人员进入限制区必须戴口罩。手术结束后用过的器械、敷料等污物从手术间后门经污物通道送出。 7手术人员必须爱护器械和设备，不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动手术室物品和设备的位置。 8。手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静,搬动各种用具应尽量避免声响，不得喧哗、闲谈，不随意议论不利于患者身心的问题;避免接打与手术无关的电话，限制区内禁止使用手机。 9严禁在手术间污物盆(桶）内丢弃纱、纱垫或其他杂物,以免混淆清点数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱球或消毒液

20、体掉落地面造成污染。 10.手术室工作人员应熟悉手术室内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定数、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好。 11遇抢救需专家会诊时，由科主任或护士长电话邀请专家到手术室会诊。手术室在夜间及节假日应设专人值班，以便随时进行各种急诊手术。十三、手术室管理制度 1手术室工作人员，必须严格遵守各项规章制度,严格执行手术室各级各类人员职责，落实医疗安全防范措施. 2进人手术室的人员,必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩,严格遵守手术室规则，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝其进入手术室。 3参观手术者，按有关规定

21、执行。进人手术室应接受院方医护人员的指导,不得任意游走及出入。 4不得在室内大声谈论病情或与手术无关的事，以确保手术顺利进行. 5医生应于手术前第一时间通知手术室，手术室根据手术通知单做好拟行手术的各项准备工作。 7手术室常规准备急诊专用器械、敷料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况,任何人不得以任何理由拒绝或拖延手术。 8手术须在指定的手术间实施，无菌手术和有菌手术应分室进行，避免交叉感染，条件不允许情况下可先做无菌手术，后做有菌手木。 10.监测资料应逐日归档保存。按月做好手术登记、统计工作。十四、手术室消毒隔离制度 1严格区分污染区、清洁区、无菌区，手术人员按要求着装及活动。 2

22、专人负责消毒灭菌效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。 3手术室专设感染手术间，因诊断不明在无菌手术间施感染手术后,必须 进行彻底的清扫与消毒。 4手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均应视为感染性废物. 5无菌物品应放在无菌室分类定位放置,室内通风、干燥、清洁，做到无 尘、无杂物，每日检查，定期消毒，确保无霉变、过期现象。 6各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡以监测灭菌情况。 7严格控制进出手术室人员，认真落实参观制度。8实施特殊污染手术后,严格按特殊污染手术处理要求执行。 9按规定做好定期消毒工作。十五、接送手术患者制度 1接送患者应用轮椅推车，推送患者要平稳,搬动要轻

23、巧。 2接患者应进行“三查十对”，检查患者皮肤准备情况及术前医嘱执行情况,携带患者病历、X线片、特殊用品等到手术室. 3患者进入手术室,再次核对患者姓名、床号、手术间号. 4送到待术间或指定手术间,与巡回护士当面清点所带物品。 5步入手术室的患者,需更换指定的鞋、帽后护送到手术间，与巡回护士做好病历、物品等交接手续。 6对重大手术或术后呼吸循环功能不稳定的患者，手术室护士应陪同护送，途中要注意输液及引流管道通畅,防止脱落，观察呼吸、脉搏等生命体征,到达后做好交接班后方可离开。 7对神志不清或躁动不安的患者接送时应严加固定，接人手术室后要有专人看管，必要时可加以束缚。十六、手术室医疗差错事故防范

24、制度 1手术室工作人员要有高度的责任感,不得擅离职守，必须严格执行查对制度，杜绝差错事故. 2病人进入手术室时，凭手术通知单查对科室、床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位及手术时间，患者送到指定的手术间后，由该室的巡回护士再次核对，麻醉、手术开始前，由麻醉医生、术者第三次核对。 3遇对称性器官手术，应认真核对手术部位。 4接送患者时、入室等待手术或术后护送时、麻醉诱导期，应注意保护患者安全，防止意外伤,躁动者应有护士床旁守候,必要时上约束带。 5所有参加手术人员应严格执行手术室无菌技术操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度，避免手术切口感染。 6根据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位

25、、肢体末梢血运情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。 8输液等各项治疗前后,认真执行查对制度,两人核查无误后方可执行，口头医嘱执行前后复述一遍。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿至术后,血袋至24小时后,以备核查。 11。手术中使用消毒液时，要准确掌握其浓度、使用方法、适应征，避免灼伤角膜、黏膜和皮肤. 12.使用气压止血带应掌握禁忌征和适应征，严格按照操作规程执行，避免给患者带来损伤。 13。加强各种物品、药品和器械的管理，随时检查、补充。毒、麻、限制与急救药品、抢救用物要标志明显。做到专人管理、定点放置、数目固定. 14.手术器械应准备齐全,保持良好的使用状态，特殊器械应提前准备，以

26、免因此而造成意外。十七、手术室抢救工作制度 1抢救工作由手术麻醉科主任和护士长组织指挥。 2如遇抢救，手术麻醉科主任、护士长应立即做好人员分工，指派有一定临床经验和技术水平的医师、护士参加抢救工作。 3凡参加抢救人员，应服从分配，密切配合，严肃工作，保证抢救及时、迅速有效。 4.急诊抢救手术接到通知时，应查明患者姓名、性别、年龄、手术名称及部位，以便及时准备用物，缩短准备时间。 5抢救遇困难时,应及时报告主任、护士长或院总值班，组织抢救，不得延误。 6抢救过程中，严格执行医疗技术操作规范,密切观察病情，并详细记录。 7正确执行医嘱，执行口头医嘱须复述一遍,所用药品、输血须和麻醉师两人核对后方可

27、使用，用过的安瓿应保留，以备核查. 8术中需其他科室如化验室、病理科、血库等配合的，应立即通知做好相关准备工作，以节约时间，保证抢救工作的顺利进行。 9做好抢救记录。 10。抢救完毕,做好环境、物品的消毒处理工作。 11.抢救窒储备所有物品，专供抢救使用，用后及时补充,每日交接，不得外借。十八、手术室安全管理制度 1患者入手术室巡回护士应按病历卡进行核对,内容包括：患者姓名、床号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况。 2仔细检查患者备皮、更衣情况，有无假牙及首饰. 3手术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫；要求安全、俱全。术中用约束带固定体、支体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经.

28、 4定期检查和维护平车,安全运输患者，搬运时动作轻巧、规范，防止患者坠床。 5各类手术器械打包前,应检查器械及其附件的完整性及功能是否良好。 6任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。 7术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好.冲洗时勿使患者躯体潮湿造成导电致伤。 8定期保养维修室内电器设备. 9.做好四防：防火、防盗、防特、防爆。十九、手术室查对制度 1术前 （l）将病历首页与手术通知单核对。 (2）手术患者核对，包括；姓名、床号、手术名称、手术部位、禁食、过敏 史、术前用药。 (3）查核病历卡,包括：X线摄片、术中用药、

29、皮试结果、术前医嘱、告知 书、委托书、手术志愿书、麻醉术前谈话记录单等。 (4)查验患者的备皮情况,有无首饰、活动性假牙等禁带的物品，全身有无感染症状。 3术后。 (l）将患者送回病房前,要查对带回的物品，如剩余的药物、X线摄片、取出的结石等，并通知所在的病区及家属。二十、手带室药品管理制度 1手术室小药柜所有药品只能供应手术病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。 2药柜、抢救车药品指定专人管理，负责领药和保管工作。 3定期清点、检查药品，防止积压、变质。如发现有异常沉淀变色、过期、标签模糊的必须停止使用并报药剂科处理。 4毒、麻、限制药品,应设专用抽屉存放，严格加锁,并按需要保持一定基数，动

30、用后由医师开专用处方，向药房领回，每日交接班时，必须交点清楚。二十一、手术室一次性耗材管理制度 1手术室所有一次性耗材，根据工作实际需要及消耗物品质量、性能,制定耗材基数，统一领取、保管，并与器械部建立账目定期检查，做到账物相符。 2库房应设在手术室洁净区，室内保持洁净，温度保持202，湿度6010，无腐蚀性气体,通风良好,定期消毒，每月空气培养。 3物资指定专人管理，出入库手续齐全，不同种类、不同型号耗材分别放置，按有效期先后顺序摆放，每月清点，如有账物使用记录不符应查明原因。 4专人负责发放,所发放物品必须保证质量，未经允许其他人不得私自携带消耗材料进入手术室。 5无菌用品使用时,若发生热

31、源反应、感染或其他异常情况，及时留取标本，详细记录，通知有关部门处理。 6特殊耗材建立发放、使用登记本,每台手术所用一次性特殊耗材由巡回护士登记。 7特殊耗材未经护士长同意不得外借. 8需特殊保管的耗材,按产品说明要求执行. 9每月汇总、统计各种一次性耗材使用数量，及时补充。二十二、手术室无菌物品使用管理制度 1手术室应设有无菌敷料室,存放各类手术敷料包、器械包等无菌物品。 2无菌敷料室专人负责,无菌物品按日期有序排放，每日清查室内各类无菌物品消毒日期，剔出过期无菌物品。 3所有无菌物品外包装均要有消毒标志,注明消毒、灭菌日期。 4.高压灭菌的物品，有效期7天，过期应重新灭菌。 5煮沸消毒和化

32、学消毒的物品，存放时间不得超过24小时。 6已打开包皮的物品和容器等,只限24小时内存放于手术间内使用,不可再放回无菌敷料窒。 7无菌容器一经打开,虽未经使用，也需重新灭菌,无菌溶液打开后24小时内使用。 8每台手术使用一套无菌持物钳、罐，凡疑有污染，应立即更换。 9无菌敷料室的无菌持物钳、罐每日更换。 10. -次性无菌物品使用前认真检查有效期限，包装有无破损、漏气，一经发现应视为有菌物品。 11每月无菌物品微生物学监测一次，灭菌合格率100。 12。无菌敷料间每日清洁并进行空气消毒，定期作空气培养，以免污染元菌物品。二十三、供应室工作制度（手术室） 1做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷

33、料的制作工作和供应工作。 2掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法，各项技术 操作严格按工作程序及质量标准要求执行。 3全院无菌物品供应合格率达100，一次性无菌物品必须严格检查证件和 检测结果报告单。 4凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者,一律不得再用。 5熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放、兑换 物品,保证及时供应所需物品，供应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。 6按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及敷料准备均应达到标准要求. 7根据物品使用情况及时调整基数,保证临床需要和减少无效储备。 8严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒

34、应有签名和标识，注明消毒日期，已消毒物品与未消毒物品严格分开,无过期失效或标识不清的物品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测。 9每日消毒灭菌工作有记录,已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字后方可便用. 10.建立热源反应追踪制度，如有发生，必须立即向有关部门报告，并及时送检有关物品。 11.严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监测,定期对压力蒸汽和环氧乙烷灭菌质量监测。 12。设专人负责质量监测并记录存档。 13。适时完成器械物品报损、补领工作。二十四、供应室管理制度 1供应室各班次人员各负其责,严格遵守消毒供应中心各项规章制度。 2供应室工作人员要有严

35、格的无菌观念和自我安全防护意识,熟悉各种物品、器械性能、消毒方法、洗涤操作技术和流程. 3消毒员进行专业培训，持证上岗。 4各项技术操作有严格程序和质量标准. 5无菌物品的存放按“医院消毒供应室验收标准的要求执行，满足临床科室对无菌物品的需要。 科 6物品分类、洗涤、包装、灭菌、存放，发放等符合管理制度和应急预案. 7各种仪器设备专人保管，设定操作流程。 8专人负责定期监测消毒质量，并随时抽查。 9在供应器材范围以内的用品，由各物品使用科室做好需用计划，临时或急诊用物，则由科室自借自还。 10.各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备. 11.各种用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可收回消

36、毒供应中心，传染患者用物，应严格消毒后单独送交消毒供应中心。 12.建立库房财产登记本,物品发放、领取、使用等有严格的手续，消毒供应中心有统一的账目，各科室有分户账，定期清点。 13.与各相关部门及科室搞好协作，定期到物品使用科室征求意见，改进工作. 14。保持消毒供应中心环境清洁整齐. 15.回收的医疗废弃物严格按医疗废物管理条例处理。 二十五、供应室质量管理制度 1设兼职质量监督员,定期定时监测消毒灭菌质量,并随时抽查。 2每次领取的原敷材料、半成品、成品和一次性医疗用品必须进行质量验收。 3严格操作规程，各项物品的处理必须符合标准要求. 4严格控制环节质量，对各种物品的处理进行不定时抽查

37、,落实各岗责任制. 5各岗位尤其是灭菌岗位操作有记录. 6无菌物品的存放按医院消毒供应室验收标准要求执行。 7各种仪器设备操作流程清晰，使用、保管有专人负责。 8有明细账册，物品的领取、发放,使用等有严格的手续。 9定期对工作质量进行检查，及时记录和总结. 10。收集全院有关科室对消毒供应中心工作质量评价的信息,总结质量检查中的经验与教训，制定或修改各种操作规程，改进工作。二十六、消毒灭菌效果监测制度 1专人负责，定期、定时监测消毒灭菌质量，随时抽查。 2对压力蒸汽灭菌器进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进 行，化学监测每包进行，生物监测每月一次，并详细记录，保留化验单。3预真空压

38、力蒸汽灭菌器每天第一锅灭菌前进行BD试验。 4新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用;对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能采用. 5每个灭菌包内外均有化学指示卡和指示胶带. 6各种灭菌器每次灭菌过程均应进行监测，并有参数记录。 7各种灭菌器凡检测不合格，应立即停止使用,查找原因，检测合格后重新启用。 8灭菌后物品每月做一次抽样细菌培养,不得检出任何微生物。 9每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，并有记录。 IO。定期对消毒剂、灭菌剂的浓度、消毒效果进行监测，及时更换。 II.定期监测紫外线照射强度，及时更换灯管。二十七、无菌室工作制

39、度 1无菌室专人负责，必须衣帽整齐,戴口罩，出入换鞋。非本室人员不得随意入内。 2室内清洁整齐,湿式擦拭平面。 3灭菌物品经效果监测合格后，进入无菌间存放。一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。 4无菌物品必须分门别类，定位放置于离地面高20cm、距天花板50cm、离墙远5cm、洁净的储物架上. 5加强无菌物品的管理,按由远期至近期的顺序摆放.标记醒目，取放方便。 6未经消毒灭菌的物品，不得带人无菌室。 7每日检查无茵物品的有效期，过期物品需要重新处理灭菌。 8发放无菌物品应在窗口进行，发放时按先消先发、后消后发的原则，核对品名、数量、有效日期，发现湿包、散包、外包装破损和标记不清者，禁

40、止发放。 9拿取无菌物品用无菌镊子，保持发放的物品绝对无菌。无菌钳或镊子每日消毒更换一次，钳子罐每周消毒一次。 10.保持各种浸泡液浓度，定期监测更换。 11.无菌间每日丁作完毕，整理单元环境卫生,每日用紫外线消毒l2次，每月空气培养一次。做好登记。二十八、无菌物品管理制度各种经消毒灭菌的物品，要标记醒目，并注明消毒日期和责任者。 2合格的无菌物品进入无菌间存放，根据消毒日期的先后，分门别类放置于橱、柜内，有序排放.一次性无菌物品须去除外包装后方能进入无菌间。 3已灭菌物品不得与未灭菌物品混放. 4无菌物品包装如有破损、潮湿不可再作为无菌物品使用。 5无菌包已打开但未使用者，也不可放回原处，要重新灭菌。 6超过无菌有效期的物品须重新消毒灭菌。 7拿取无菌物品时，必须洗手,戴口罩、帽子，穿工作服。 8下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩，运送无菌物品的工具应每日清洗消毒,并