胃癌辅助性化放疗--精简课件

1、胃癌辅助性放化疗 李 祥 攀武汉大学人民医院湖北省人民医院肿瘤科降低复发率提高生存率扩大手术范围？ 辅助治疗？新辅助治疗?D2切除化疗放化疗？ 病理证实的胃癌和贲门癌 根治性切除术(R0) IB-IV M0 (1988 AJCC) PS2 (SWOG) 主要器官功能基本正常INT-0116: 入组条件Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001胃癌根治术后同步化放疗(RCT)INT-0116: 随机分组单纯手术手术+化放疗随机分组胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT-0116:

2、 总生存率手术化放疗P中位27 月36 月0.0053年 OS41%51%0.005中位 (2004)26 月35 月0.006胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT-0116: 无复发生存率手术化放疗P中位19 月30 月0.0013年PFS31%48%0.001胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT 0116在2012年ASCO更新数据HER2基因扩增与治疗有效性及预后的相关性ASCO 2012在非HER2扩增的人群中，术后加用放化

3、疗显著增加生存获益 （ DFS：p0.001；OS：p=0.003 ）在HER2扩增的人群中，术后加用放化疗未增加生存获益 （ DFS：p=0.87；OS：p=0.55 ）2012ASCO新进展术后放化疗对D2手术的补充?胃癌根治术后同步化放疗(RCT)Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001INT-0116(%)US 1986-1995(%)D05452D13631D210170116研究后放化疗对预后影响Kozak KR, et al. IJROBP, 72:517-512, 20081995-1999 vs 2000-20043年OS 20.2%

4、22.2%3年OS 32.2% 34.5%全部病人和INT0116相似病人D2根治术后是否还需要做辅助性同步化放疗？胃癌辅助或新辅助化疗RCT结果分期分组手术化疗总生存(%)P日本ACTSII-IIIB手术+S1: 529手术: 530D2, R0辅助71.7 (5年OS)61.10.05CLASSIII-IIIB手术+XELOX: 520手术: 515D2, R0辅助74 (5年DFS)500.0001MAGICcII-IVECF+手术: 212手术: 232 D1-2, R0新辅助36 (5年OS)230.009ARTISTIB-IV手术+XP:228手术+XP/CRT:230D2, R0

5、辅助化疗化放疗78.2 (3年DFS)74.2 0.0862Sasako, et al. JCO, 29:4387-4393, 2011胃癌根治术后辅助性化疗日本ACTS-GC：结果全组病人Bang YJ, et al. Lancet, 2012胃癌根治术后辅助性化疗CLASSIC：结果3-y DFS: 74% vs 59%P0.00013-y OS: 83% vs 78%P0.0493D2 resected GCN = 4586周期XP化疗Xeloda 1000 mg/m2 bid d114Cisplatin 60 mg/m2 day 1 q3wXeloda 1625 mg/m2/day +

6、 RT 45 Gyfor 5 weeksXP 2 cycles XP 2 cycles Lee et al. ASCO GI 2009RANDO MISATION主要观察目标: 3-年DFS次要：OS, 安全性Lee et al. JCO, 30:268, 2012胃癌D2术后放化疗: ARTISTLee et al. ASCO GI 2009Lee et al. JCO, 30:268, 2012胃癌D2术后放化疗: ARTIST全组病人淋巴结阳性组3年DFS 78.2%3年DFS 74.2%3年DFS 77.5%3年DFS 72.3%Lee et al. ASCO GI 2009Lee e

7、t al. JCO, 30:268, 2012胃癌D2术后放化疗: ARTIST亚组分析结果 术后辅助治疗XP 可耐受 XP放疗未明显增加毒性反应 大部份患者完成术后辅助治疗 化放疗未显著改善DFS 化放疗可能改善III-IV期或淋巴结阳性DFS 有待长期随访结果，观察OSARTIST: 初步结论Lee et al. JCO, 30:268, 2012III期研究CRITICS：可切除胃癌的辅助化疗和辅助放化疗比较主要研究终点：OS次要研究终点：DFS、毒性、QoL正在招募患者BMC Cancer. 2011 ;11:329.ECC: epirubicin/cisplatin/capecita

8、bineResection+D1 788例胃癌根治术后同步化放疗结果例数分期手术化疗放疗总生存(%)III毒性Lim 2004291IB-IVD25-FU/LV45 Gy62 (5)16%LRRYu, 201268T3-4/N+D1/D25-FU5-FU45 Gy未放疗 67.7 (3)44.1Leong, 201154IB-IVD15-FU+ECF45 Gy61.6 (2)66%Li, 201246D1/D25-FU/CAPIMRT45Gy80 (2)Boda, 20096070%D25-FU/XELOXCRT/IMRT37 vs 67 (2)Chang, 2011120IB-IVD1+,

9、R0-15-FU45 Gy51 (5)66%Leong 200870T3-4/N+D2, R0-15-FU45 Gy60.6 (5)20%Jansen 201031D1+,R0-1CAP+顺铂45 GyNA22.3%Minn 201057T1-4/N+D1+/-5-FU/CAPCRT/IMRT51 vs 65 (5)61%2Otis 201255IB-IVD25-FU/CAP45 Gy44.5 (5)Quero 201252IB-IVD1/D25-FU3D CRT 4550 (5)D2术后的同步化放疗非随机研究Kim(韩国): 结果Kim S, et al. IJROBP, 63:1279-1

10、285, 2005II-IV期胃癌手术淋巴结清扫/检出数与局部区域复发在几项大的随机对照研究中, D2手术后检出LN数多(40), 局部区域复发率低(10%) 在非随机研究中, 即使行D2手术, 检出LN数少(20), 局部区域复发率较高(20%左右)D1手术, 检出LN数较少(20%)初步印象中国医学科学院/中国协和医科大学王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011胃癌根治术后复发类型例数占全部患者比例(%)占复发患者比例(%)局部区域8227.656.6腹膜种植299.820.0腹腔内脏器(肝)227.415.2腹腔外部位3210.822.1定义为首次复发部位:145例

11、(48.8%)中国医学科学院/中国协和医科大学王鑫, 等. 中华放射肿瘤学杂志, 20:133, 2011胃癌根治术后复发类型局部区域复发部位例数占全部患者比例(%)占复发患者比例(%)区域淋巴结吻合口或残胃5117.235.2吻合口残胃237.715.8残胃吻合口124.08.3降低复发率提高生存率扩大手术范围？ 辅助治疗？新辅助治疗?D2切除化疗放化疗？胃贲门癌的术前放疗(RCT) Zhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998中国医学科学院肿瘤医院放疗科CAMS/PUMC: 照射野和照射剂量8-MV XRT Dose: 40 Gy/20f胃贲门癌术前放

12、疗随机对照研究RCTZhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998CAMS/PUMC: 总生存率 (全组病人)放疗+手术单纯手术P5-y OS30.1%22.3%0.00910-y OS19.8%13.3%0.009胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTZhang ZX, et al. IJROBP, 42:929-934, 1998CAMS/PUMC: 生存率 (不能手术切除病人)放疗+手术单纯手术P中位7 mon4 mon0.0081-y OS22.2%10.7%0.008胃贲门癌术前放疗随机对照研究RCTZhang ZX, et al. IJROBP, 4

13、2:929-934, 1998胃癌术前化疗胃癌：74% 贲门：15% 下段食管癌：11% 可手术切除1994-2002：503 MAGIC Trial: 入组条件可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT) Cunningham D, et al. NEJM, 355:11-20, 2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT)随机分组ECF X 3 Cisplatin 60mg/m2, d1Surgery ECF X 3Surgery Epirubicin 50 mg/m2, d15-FU 200mg/m2, d1-21 Cunningham D, et al. NEJM, 35

14、5:11-20, 2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT)ECF化疗手术p手术例数212(85%)232(92%)至手术中位时间99d14d根治性切除率69.3%66.4%T3-4肿瘤83/172(48%)122/193(63%)0.011 Cunningham D, et al. NEJM, 355:11-20, 2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT)ECF化疗手术p2年无进展生存率45%30%0.0095年总生存率36%23%0.009复发率14.4%20.6%远处转移率24.4%36.8% Cunningham D, et al. N

15、EJM, 355:11-20, 2006MAGIC Trial可切除胃癌和食管癌术前化疗(RCT) Cunningham D, et al. NEJM, 355:11-20, 2006OS PFS术前化疗和术后放化疗比较 Cunningham D, et al. NEJM, 355:11-20, 2006INT-0116Magic总例数556503T3-468%48.3%N（-）15%28%N（+）85%72%N443%27% Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001术前化疗和术后放化疗生存率比较 Cunningham D, et al. NEJM, 3

16、55:11-20, 2006INT-0116（3y）Magic（5y）单纯手术41%23%放化疗或化疗51%36%Macdonald JS, et al. NEJM, 345:725, 2001胃癌术前化放疗食管胃结合部腺癌术前放化疗德国: 随机分组Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009随机分组术前化疗手术 (2.5疗程的PFL)术前放化疗手术(2疗程的PFL, 同步化放)食管胃结合部腺癌术前放化疗德国: 病理结果Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009化疗(n=59)化放疗(n=60)P病理CR2.0%15.6%0.03pyN036.7%64.4%0.01食管胃结合部腺癌术前放化疗德国: 结果Stahl M, et al. JCO, 27:851-856, 2009化疗(n=59)化放疗(n=60)P中位生存21 月33 月0.073年OS27.7%47.