重症患者营养治疗-PPT课件

1、危重症患者营养治疗首都医科大学宣武医院普外 陈宏细胞/器官功能伤口愈合糖原分解/糖异生骨骼肌净分解脂肪分解危重症患者营养不良病理生理分解代谢激素皮质醇，儿茶酚胺，胰高血糖素促炎介质/细胞因子IL-1， 6， 8；TNF-组织对合成代谢激素抵抗胰岛素，胰岛素样生长因子1细胞利用障碍危重症患者营养依据营养不良：ICU常见问题有效、安全营养：改善预后减少并发症缩短住院时间降低费用充分、合理营养：ICU治疗主要组成Cerra FB, et al. Chest 1997;111(3):769-778.Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24(4):502-509Barr J

2、, et al. Chest 2004;125(4):1446-145Martin CM, et al. CMAJ 2004;170(2):197-204Heyland DK, et al. Crit Care Med 2004;32(11):2260-2266营养不良病因摄入减少非正常性丢失代谢改变食欲减退膳食不均衡疼痛严重疾病大手术吸收不良严重呕吐 腹泻瘘管烧伤褥疮肿瘤失血肾脏疾病药物作用 营养不良诊断营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病

3、、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失5%或BMI 18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失5%或BMI10）分： + 分： = 总分：年龄大于等于70岁加1分 = 总分： 营养不良危险筛选评价 总分大于等于3分，需进行营养支持Clin Nutrition 2003；22：415-421营养不良的后果并发症增加死亡率增加住院天数增加恢复时间增加医疗费用增加体力减退发生感染的危险性增加伤口愈合差发生褥疮的危险性增加肌肉功能受损免疫功能受损伤口愈合能力减退营养需要量总能量的需求蛋白质的需求脂肪的需

4、求糖的需求维生素的需求矿物质及微量元素的需求水的需求膳食纤维的需求0128_presentation_pmo_strategy_operations_budget.ppt11营养支持方式的选择经口的摄入量不足胃肠有功能胃肠无功能肠外营养肠内营养营养支持治疗打破这个恶性循环疾病疾病相关性营养不良并发症输入减少和/或营养物质的丢失增加营养支持治疗的目的维持或恢复营养状况耐受治疗的后果减少发生并发症的危险性加快恢复减少住院时间挽救生命严重感染、创伤应激营养治疗：不能改善疾病过程与病理支持病人渡过凶险的病程不能获得净蛋白质合成减少蛋白质丧失量不是单纯补充或维持营养保护与支持器官结构与功能 维护组织与细

5、胞代谢 调控机体生理功能 促进病人的康复临床营养治疗目的营养不良 Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004, Correira et al Clin Nutr 2003, Council of Europe 2002, Correira et al. Nutrition 2003营养不良是造成高并发症、高病死率、延长住院时间、增加住院费用的独立危险因素住院期间营养不良发病率 欧洲30% ，拉丁美洲 50%， 我国20%-30%重症患者的营养不良常被忽视严重感染、创伤应激不恰当营养稳态失衡糖、脂肪与氨基酸代谢紊乱肝、肾等器官功能障碍静脉导管引起感染、栓塞由鼻饲引起的误

6、吸营养支持的必要性(Need for Nutrition)问题不在于是否需要营养支持，而在于如何进行营养支持。肠外营养(parenteral nutrition PN)1968年,美国外科医师Dudrick首先证明PN确能改善和维持病人营养状态,是安全、有效的营养支持措施。肠外营养适应证不能或不宜经口摄食超过1 周者小儿消化道畸形、成人术前营养状态纠正消化道瘘、急性胰腺炎、短肠综合征失代偿期严重感染及败血症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭腹部复杂大手术、肠道炎性疾病(如Crohn 病等) 改善恶性肿瘤病人术前营养状态PN提高机体免疫力,减少感染,加速伤口愈合,利于康复 肠外营养每日推荐量 能量 20

7、-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d 给水量 1-1.5 ml)葡萄糖 2-4 g/kg/d脂肪 1-1.5 g/kg/d氮量 0.1-0.25 g/kg/d氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d 电 解 质钠 80-100 mmol钾 60-150 mmol镁 8-12 mmol钙 5-10 mmol氯 80-100 mmol磷 10-30 mmol脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10mg 水溶性维生素:VitB1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mg Vit B12 5 ug 泛酸

8、15 mg 菸酰胺 40 mg 叶酸 400ug Vit C 100mg 微量元素：铜 0.3 mg 碘 131 ug 锌 3.2 mg 硒 30-60ug钼 19 ug 锰 0.2-0.3 mg 铬 10-20 ug 铁 1.2 mg正确评价能量需求营养关键低估：营养不足（underfeeding）免疫功能损害组织修复障碍降低呼吸肌力增加术后并发症延长住院时间高估：营养过度（overfeeding）延长机械通气高血糖肝功能损害高渗状态氮质血症免疫障碍挑战安全、有效、合理避免过度/不足能量平衡=能量供给 测定/计算能耗全天能量消耗（TDEE）组成Toth MJ. Curr Opin Clin

9、Nutr Metab Care 1999; 2:445451.TDEE组成： 约70%的静息能量消耗（REE） 10%特殊动力效应（SDA） 约20%体力活动的能量消耗（PAEE）基础能耗（BEE） 维持生命活动如呼吸、心跳、体温REE无刺激/精神、骨骼肌放松时能耗REE=BEE+stress（应激代谢反应）SDA消化、吸收、转运、转化食物/营养底物能耗/寒战途径/剂量/成分/持续、间断（4-6h后-12h）持续-间断:0-5-10%TDEETDEE=REE(BEE+stress)+SDA+PAEEICU（卧床、持续营养）：REE=90-95%TDEE能耗能量给予依据体重估算法急性期20-25

10、kcal/kg恢复期25-35kcal/kg公式计算法校正Harris-Benedict公式H-B公式测定法间接能量消耗测量仪indirect calorimetry（IC）ICU患者优势？能量代谢90 年代以前按(H-B)公式计算基础能量消耗(BEE) 根据病情乘以校正系数(1.2-2.0) 能量供给过多,加重应激的代谢紊乱总能量的需求量损伤/应激因数外科手术: 1.0-1.2感染: 1.1-1.5外伤: 1.1-1.5烧伤: 1.2 - 1.7 活动因数不运动: 1.1常坐: 1.15-1.2运动: 1.25典型的损伤和活动因数总能量的需求量维持生命所需能量疾病恢复所需能量活动所需能量基础

11、代谢率 (BMR)总的能量需求量 (TER)TER = BMR x 损伤因数 x 活动因数损伤因数活动因数总能量需求的影响因素增加TER:严重创伤体温升高 (发热)疼痛 / 情绪不安呼吸困难减少TER:低体温体力活动少，睡眠机械性通气肌松剂能量代谢1990 年以后间接能量测定(indirect calorimetry) 方法我国正常人REE较H-B公式计算低10-15%应激患者能量消耗虽增高,但较预测值低间接能量消耗测定原理能耗与氧耗(VO2)、二氧化碳产生(VCO2)相关VO2 VCO2：吸呼气O2与CO2浓度差能耗通过测量气体交换参数获得Weir公式静息能耗（REE）=3.94VO2+1.

12、11VCO22.17uN2 呼吸商（RQ）=VCO2/VO2 Weir公式条件所有氧耗用于氧化代谢所有二氧化碳产生源于营养底物氧化所有含氮物质由蛋白质氧化产生代谢稳定状态每次测定VO2或VCO2之间差异10%；RQ差异15分钟）读数平均值每天测定MREE质控标准FiO2差异5%呼气PCO2改变10%RQ：0.67-1.30不吸痰、翻身、更衣、采血、日常护理等测定前2小时内未做有创操作无呼吸通路漏气 能耗影响因素患者/疾病因素诊断：外伤、感染等合并疾病：肥胖、糖尿病、心脏或呼吸疾病等代谢状态、全身感染、器官功能、体温意识、营养状态状况、营养摄入、呼吸频率治疗因素药物：镇静剂、麻醉剂、止痛药、肌松

13、剂检查与操作：持续血液净化机械通气模式、手术方式、环境温度或湿度活动形式（主动/被动）原发疾病控制及早清除坏死组织、引流脓肿、早期诊断积极治疗感染危重症患者能耗差异疾病及其演进差异应激反应差异并发症伴随疾病治疗因素不同患者同一患者不同阶段代谢反应差异National Institute for Health and Clinical Excellence (2006) . London: NICE.ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition. 2006; 25: 210223.Guideli

14、nes for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(Suppl): 1SA138SA.H-B公式缺陷年轻健康志愿者性别、年龄、身高、体重（不准确）主观性（校正因子）不考虑患者疾病反应差异不考虑器官功能状态(肝肾)不考虑某些治疗因素药物(镇静、止痛)有创/无创操作支持手段（机械通气、CRRT） H-B公式评价危重症患者能耗局限性CREE高估能耗难以准确预测能耗危重症应激高代谢、高能耗？ 影响危重症患者能耗因素复杂（

15、差异）疾病严重程度不能预测能耗不受APACHE评分影响CREE明显高估机械通气患者能耗提供过高能量（+27%）加重代谢紊乱和器官功能损害可能预后不良国内研究H-B高估健康人、外科住院患者BEE、REE10-15%吴国豪等中国临床营养杂志1994;2(1):3-6任建安等中国实用外科杂志1995;15(6):343-345根据体重计算能耗中华医学会肠外肠内营养指南建议（2008）急性应激期20-25kcal/kg？代谢稳定期25-30kcal/kg？中华医学会重症学会危重病人营养指导意见(2006)急性应激期20-25kcal/kg？代谢稳定期30-35kcal/kg？体重获得测量?/估计?/患

16、方提供?/计算？不同结果准确性？中国实用外科杂志 2006，26（10）：721-732中华医学会肠外肠内营养学分册 56-62体重法问题排除其他因素机体组分代谢活性：无脂组织群(FFM；内脏/肌肉)能耗:内脏组织=10肌肉组织;肌肉=10脂肪组织影响REE:FMM占体重百分比FFM重量代表体重更合理困惑:范围具体数值选定？具体患者：20kcal/kg？25kcal/kg？主观/偏差适于低体重/超重？实际(不准确)/理想(平均值)/校正(可靠？)体重削弱个体差异累积能量失衡?危重症患者能量供给目标早期目标ICU允许性低热卡:节氮/降净分解ICU低热卡：肥胖/TPN有益；低体重/EN？能耗监测循

17、环监测早期液体治疗目标代谢监测能量平衡(氮平衡):供能=能耗(TDEE)“自助餐式”而非定量的“份饭”滴定（避免液体过负荷或灌注不足）（避免营养过度或营养不足）机体的氮需要与疾病密切相关肠外营养中氨基酸的合理供给没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比120-150:1热氮比100-120:1热氮比80-100:1全量、长期PN支持选用中心静脉途径颈内静脉或锁骨下静脉肢体活动方便均匀地在12-16h或2

18、4h连续输注推荐循环法:持续14-16h，停用8-10h 减少代谢并发症减少能量: 100kcal1g ,减少并发症部分PN或短期(14d) PN选用周围静脉途径输入 外周静脉输注营养液避免高渗引起的静脉炎：限制渗透压 800 to 900 mOsm/L限制葡萄糖终浓度 5-10% 氨基酸终浓度约 3% 限制电解质的浓度利用脂肪乳保护静脉和提高热量肠外营养的配方制订及实施PN 液组成应包含所有机体所需的营养成分,其中热量及氮量需按应激状态而有所不同。在满足热、氮及水分需要的基础上,再根据血生化检验结果给予适量电解质溶液。按生理要求,各种营养液宜在体外先混合在3L 塑料袋内,称为全营养混合液(a

19、ll - in - one) ,再输入人体。 全营养混合液 ( Total Nutrient Admixture,TNA) 的概念概念：将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液营养要素: 包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等 全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA) 的配制混合顺序： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物From 3 to 1Amino AcidsLipidsGlucoseAll - in

20、 - One营养素同时进入体内,合成代谢有利高浓度葡萄糖稀释,降低渗透压,周围静脉输入脂肪比单独输注慢,避免脂乳输注过快副反应保证混合液质量,由专人在特定无菌环境下配制混合程序严格按照规定,新鲜配制、当日使用全合一的优点操作方便污染机会代谢性并发症营养素达到最佳利用护理工作量C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000TNA稳定性下降的危害在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降 （物理化学变化）: 1、有效成分含量降低，疗效下降 2、对患者的身体造成损害 TNA中的微粒带来的危害 5的粒子可沉积于肺部， 5的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中 微粒进入体内 引起：局部循环障碍、血管

21、栓塞、水肿、静脉炎、肉芽肿等 脂肪乳的不稳定性脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的分散在水相中构成的两相体系这种制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超过5m，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1m， 接近人体液中乳糜微粒的大小与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生“乳剂的破乳”现象脂肪乳的“破乳”肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）：1、可逆： 营养液表面上形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴，但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还能够使用2、不可逆 乳化层的油滴相互融合 粒径增大 析出黄色的油滴 发生油水分层 脂肪乳的“破乳” （不能

22、再用）脂肪乳的“破乳” 由于“破乳”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还可能损害健康美国药典将对经过药师混合后营养液中油滴的直径作出限定(PFAT5) （大于5um 乳粒的不能超过0.05 % ）脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特殊方法来检测 (USP32版) 影响脂肪乳剂稳定性的因素 - pH值pH值：5时，脂肪乳剂会“破乳”不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同氨基酸溶液pH值其他电解质溶液的pH值葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.25.5，故不能直接与脂肪乳剂混合 直接“破乳” 2005版中国药典对输液pH标准要求范围5%、10%、50% 葡萄糖 ：

23、 pH=3.2-5.50.9%、10%氯化钠：pH=4.5-7.05%葡萄糖氯化钠： pH=3.5-5.5复方氯化钠：pH=4.5-7.5乳酸钠林格：pH=6.0-7.5灭菌注射用水：pH=5-7甘油果糖： pH=3.0-6.0 影响脂肪乳剂稳定性的因素 - 葡萄糖加入液体总量应1500ml混合液中葡萄糖的最终浓度为3. 323， 有利于混合液的稳定控制50葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗粒产生聚集，营养液被破坏 影响脂肪乳剂稳定性的因素 -氨基酸溶液氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用 对脂肪乳剂有一定的保护作用 厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同氨基酸的最终浓度不低于2.5% 影响脂肪乳

24、剂稳定性的因素 -电解质 阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷价数越高，对脂肪乳的“破乳”作用越大 如3+比Ca2+和Mg2+的作用要强低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳”的作用要注意营养液中电解质阳离子的浓度， 不要超过临界范围不要将浓盐（10溶液）与脂肪乳直接混合 （分开输注） 阳离子最高浓度（1）Na 100mmol/L 1L液体中最多加入6支 10ml 10NaCl TNA中有1瓶5葡萄糖氯化钠（500ml）， 最多加1.5支10NaCl（2）K 50mmol/L 1L液体中最多加入2支 10ml 15KCl（3） Mg2 3.4mmol/L 1L液体中最多加入3ml 25MgSO

25、4（4）Ca2 2.5%，避免“破乳”液体总量1500ml，葡萄糖终浓度在3.3 -23%间电解质不能过量(Na、K、Ca、Mg等)混合顺序重要,电解质、葡萄糖不能直接加入脂肪乳避免沉淀，钙和磷应分别稀释胰岛素、维生素C 最好单独输注避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时，不用时在4保存 PN的配伍总原则 为确保混合营养液的安全性和有效性不主张在混合营养液中添加其他药物也不宜在输入营养液的管路中投入其他药物只有保证可配伍时可考虑Y管加入营养处方要点1、合适的热卡 2035Kcal/kgd2、合适的热氮比 热：氮100-120Kcal:1g3、合适

26、的糖脂比 糖：脂3:2or1:14、合理补充维生素、微量元素、电解质营养处方举例：70Kg1、合适的热卡 2530Kcal/kgd 热卡 1750Kcal2、合适的热氮比 热：氮100Kcal:1g 氮 17.5g3、合适的糖脂比 糖：脂3:2 or 1:1 糖:脂1050Kcal:700Kcal or 875Kcal:875Kcal4、合理补充维生素、微量元素、电解质 水乐维它、维他利匹特、安达美、格利福斯营养处方举例：70Kg处方1处方230英脱利匹特250ml(750Kcal)10%葡萄糖500ml20力能250ml(500Kcal)50%葡萄糖液500ml(1000Kcal)500ml

27、(1000Kcal)8.5%或11.4%乐凡命1000ml(14g氮)750ml(13.5g氮)1000ml(14g氮)水乐维它1-21-2维他利匹特1-21-2安达美11格利福斯11谷氨酰胺20g(3g氮)20g(3g氮)合理应用选择营养供给方法肠内与肠外营养之间，先考虑肠内营养中心与周围静脉之间，先选择周围静脉经周围静脉(贵要静脉) 置入中心静脉导管(PICC)合理应用供给能量保证机体功能运转需要减少机体转化能量而消耗蛋白质供给氮保持机体脏器与肌肉等组织的结构、功能蛋白质、糖、脂肪、维生素、电解质、微量元素等缺一均不足以达到最满意的组织合成不论肠内、肠外营养均需供给适量的各种营养素肠内或肠

28、外营养均宜采用全营养混合输入形式临床上有单输脂肪乳剂或单输氨基酸现象不能达到临床营养支持目的造成代谢紊乱或药物的浪费ICU患者的营养免疫调节蛋白质和热量耗竭瘦体重降低免疫防御功能不足愈合不良（伤口、吻合口）感染、SIRS、脓毒症多器官功能衰竭（MOD MOF）死亡率增加营养支持一系列致命疾病 SIRS-MOD-MOF早期开始肠内营养关键基质TPN高营养EN 早期 ENEN - PN联合应用免疫调节临床营养学的演变从被动支持到主动干预谷氨酰胺的生理作用在组织间转运氮源体内浓度最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）创伤

29、局部/全身性损伤大手术感染肠道疾病烧伤营养不良胰腺炎分解代谢时谷氨酰胺严重缺乏细胞内谷氨酰胺显著下降这种下降不能被传统的营养支持扭转 肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损谷氨酰胺水平下降的后果 只有补充谷氨酰胺, 才能纠正这种不良状况 ! 持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降谷氨酰胺在重症病人中的应用血浆 Gln mmol/l 血浆谷氨酰胺较正常减少54%肌肉 Gln mmol/kg wet wt肌肉谷氨酰胺较正常减少27Acknowledging original work by Askanazi et al, 1980 Ann Surg; Roth et al,

30、1982 Clin Nutr; Fuerst, 1983 Nutr Prot Soc glutamine supplementation加拿大临床应用指南A级推荐脂肪乳的发展传统脂肪乳剂减少 PUFA含量的脂肪乳剂含有特殊类型FA及调节 6/3 比值的脂肪乳剂 LCT (大豆油) Intralipid LCT (大豆油/红花油) MCT/LCT 结构脂肪乳 (MCT/LCT) Structolipid 橄榄油 (OO) FO (鱼油) 尤文 SO/MCT/OO/FO SMOFlipid第一代第二代第三代PUFA = 多不饱和脂肪酸; FA = fatty acidsLCT = 长链甘油三酯; MCT = 中链甘油三酯; FO = 鱼油；SO大豆油；OO=橄榄油 -3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能类花生酸类物质对代谢的影响-3 系列扩张血管抗炎抗凝免疫促进剂抗心律失常-6 系列收缩血管促炎促凝免疫抑制剂促心律失常大豆油脂肪乳中的脂肪酸构成(长链脂肪乳）亚油酸54%油酸26%棕榈酸9%硬脂酸3%alpha-亚麻酸